临床抗菌药物使用干预相关研究的现状专家讲座

临床抗菌药品使用干预相关研究现实状况于勇.03.14合肥临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第1页一、研究对象抗菌药品：全部：重点：碳青酶烯类、糖肽类、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类亚胺培南、万古霉素、去甲万古霉素、环丙沙星、头孢他啶病原菌：G＋：链球菌、金葡菌（MRSA）G－：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、大肠杆菌耐药：耐药（敏感）率、MIC、产酶率患者：成人、儿童、特殊疾病患者、住院患者、门诊患者、居民感染：感染率、医院感染率（强度）、死亡率环境细菌、患者体内正常菌群耐药情况畜牧业、水产业临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第2页二、方法：1.宣传教育：教育辅导、提供信息支持、提供指导2.强制办法：确定标准，不符合条件拒绝供药;计算机自动控制;专家审核3.机构健全，形成大范围协作网三、国家和地域全球各地，发达国家和发展中国家都有，以欧洲居多。跨国研究不少见。四、范围：病区（ICU）、医院、小区、城市、地域、国家、欧洲五、基础：有感染、病原菌、抗菌药品使用全方面本底数据仅有部分数据或无本身数据了解相关学术共识临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第3页六、影响原因1.医院卫生条件2.社会经济条件3.医院管理水平4.相关管理机构是否健全5.相关机构协作情况6.季节气候七、结果评价1.复杂性2.结合实际情况慎重评价3.数据可信度临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第4页Doesareductioninantibioticconsumptionalwaysrepresentafavorableoutcomefromaninterventionprogramonprescribingpractice?InternationalJournalofInfectiousDiseases()10,231—235

Argentina圣马丁医院，250张病床教学医院，医院感染率高，抗菌药品消耗量大，成立有医院感染控制机构。多学科教授组制订了四个阶段优化抗菌药品使用方案（每阶段六个月）。1.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第5页抗菌药品申请表要求医生必须填写病区、患者个人资料、感染诊疗（可能话附检验汇报）、是小区感染还是医院感染以及感染起源、药品剂量和预计使用时间等内容。药剂科未收到表格不发放抗菌药品。1999下六个月上六个月确定数据本底，制订优化抗菌药品使用计划和确定优化目标下六个月在上述办法基础上，由感染专科医师、微生物教授和经治医师，在申请表格提交后24－48小时内对每个患者抗感染治疗方案进行讨论，进行指导。上六个月在上一阶段办法基础上，如有必要，多学科教授组成小组将依据询证医学标准，依据患者详细情况反抗感染治疗方案进行修改，并将最终方案和相关数据填表，用专用软件进行统计分析。四阶段办法Therewerenorestrictionsontheinitialantibioticprescribingintentioninanyperiod.经济危机severalantibioticsbecamescarcelyobtainableandsometimesnotavailableatall.Furthermore,duringthiscrisis,thehospitalwentthroughseveralstrikeperiodsandstaffreductions.Consequently,surgery,radiology,andbloodproductsserviceswerekepttoaminimumandsomeceasedworkingcompletely.Thiscrisiswasgraduallyovercomethroughout.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第6页干预前1997－1999上六个月本底1999下六个月初步干预整年主动干预四阶段干预最终六个月（上六个月）危机前期（下六个月）危机期（整年）危机后期（整年）危机度过后期（上六个月）只计算静脉路径药品费用DDD/1000人天不计算术前用药干预四阶段用药改变和未干预期内改变比较这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段医院感染情况描述为每1000人天感染数分段回归分析，回归曲线斜率，相关分析临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第7页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第8页同期，碳青酶烯类、头孢吡肟、环丙沙星和万古霉素消耗量大幅度下降。临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第9页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第10页97-99碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.98,p=0.0001andR2=0.82,p=0.01)－碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.91,p=0.04).临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第11页1研究证实，作为干预办法，降低静脉使用抗菌药品消耗量并不总是能到达预期目标。2这种消耗量降低有可能是反应医疗卫生条件恶化一个敏感间接指标。3

分段回归分析是研究医疗卫生资源利用情况强有力工具。结论临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第12页Rapidspreadofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinanewhospitalinthebroad-spectrumantibioticeraJournalofInfection()55,358e362SouthKorea据全国医院感染监测系统汇报，美国ICU病区MRSA百分比从1992年35.9%上升到年64.4%.英国1991----2%-----43%韩国1988----199524.2%----74.2%台湾1990----199814.1%-----61.0%尽管小区取得性MRSA感染是最近学术界讨论热点，但其感染率远远低于该菌在医院内感染率。2.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第13页感染控制和抗菌药品限制办法HallymUniversitySacredHeartHospital,829-张病床，(60张ICU病床),1999年２月投入使用，当初已成立了感染控制机构，对于万古霉素、替考拉宁、亚胺培南和美罗培南限制办法在年４月至年４月之间施行.耐药情况医院使用６年来主要病原菌耐药率改变（首株），第一年统计每个月耐药率改变．抗菌药品消耗：计算每一个抗菌药品每个月使用强度(antimicrobialusedensity，AUD)临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第14页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第15页！临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第16页结论：MRSA感染在新医院启用几个月内快速播散，广谱抗菌药品大量使用是主要原因之一．控制MRSA播散，监测和控制抗菌药品使用是最主要办法．效果？临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第17页Short-termeffectofantibioticcontrolpolicyontheusagepatternsandcostofantimicrobials,mortality,nosocomialinfectionratesandantibacterialresistanceJournalofInfection()55,41-48Turkey医院有1788张病床，为三级教学医院，年收住患者52,979人.年３月１日开始限制抗菌药品使用，非经肠道使用万古霉素、替考拉宁、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸必须有感染专业医师同意方可使用；头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢他啶、舒普深头孢吡肟、环丙杀星、左氧氟杀星、奈替米星、阿米卡星和异帕米星等药品使用不受限制，但使用７２小时后要继续使用需经感染专业医师同意；其它抗菌药品不受任何限制。3.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第18页？？？临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第19页两阶段死亡率无显著改变(%0.58,208/35754inand%0.62,233/37055inperiodp>0.05).Amoxycilline/clavulanate,ciprofloxacin,cefuroxime,cefotaxime,piperacilline/tazobactamresistanceandESBLrateinK.pneumoniaedecreasedsignificantly.

Amikacinresistancein.E.coliandA.baumanniiincreasedsignificantlyICU病区医院感染率显著降低(p<0.05)临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第20页结论：1限制抗菌药品办法可能很快引发病原菌耐药率显著改变。2由感染专科医师同意或选择使用抗菌药品能够降低昂贵广谱药品使用，可在8个月内节约540,303USD,不影响死亡率和患者住院时间，同时能够降低ICU病区医院感染率，并降低一些细菌耐药率。3限制抗菌药品使用是节约经费，降低医院感染率耐药率最主要和有效办法。临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第21页TheroleofmicrobiologyandpharmacydepartmentsinthestewardshipofantibioticprescribinginEuropeanhospitalsJournalofHospitalInfection()65(S2)73–81Denmark在与病原菌耐药和抗菌药品滥用战斗中，微生物试验室和药剂科在亲密配合气氛中发挥着提供主要信息和领导独特作用。在欧洲医院由药学教授和感染教授组成教授组已成为改进临床抗菌药品应用主力。本研究同时分析欧洲医院药敏试验数据、抗菌药品消耗、感染控制办法和抗菌药品控制办法相关数据。调查表格由微生物教授、感染专业医师、ICU医师、药师等人员完成，内容包含抗菌药品使用、控制政策、抗菌药品使用审查等。4.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第22页170家医院完成了抗菌药品使用部分表格填写。Respondinghospitalsweremorelikelytohaveteachingstatus(p=0.05),buttherewerenodifferencesbygeographicalregion(p=0.54),hospitalsize(p=0.64),presenceorsizeofICU(p=0.27).

170家医院中130家医院为教学医院，159家医院有ICU,平均床位669张。临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第23页血培养频度北欧和西欧较高，北欧医院极少依据药敏试验数据限制抗菌药品使用。多数医院提供微生物急诊检测和咨询服务。多数医院血培养天天超出1次52%医院常规药敏试验汇报造成抗菌药品限制41%医院临床微生物和感染教授查房，指导抗感染治疗.73%医院提供药敏试验数据指导经验治疗，51%每年一次，22%提供数据一年2次以上。52%医院试验室提供MIC值临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第24页北欧100%医院都在病区贮存抗菌药品，而在南欧和东欧只有39%医院在病区贮存抗菌药品。北欧只有16%医院药师将药品发到每个患者，在南欧为60%。大部分药师提供用药指导医院(81%)都在病区贮存药品(70%)。有41%医院提供全天用药指导。只有16%医院制订了天天药师查房指导用药制度。Thirty-three(19%)and23(14%)hospitalsoperatedavoluntarysystemofautomaticstop(‘auto-stop’)datesforprophylaxisandtreatmentrespectively.Only14(8%)hospitalsoperatedcompulsoryautomaticstopdatesonprophylaxisand10(6%)fortreatment.Computerisedantibioticprescribingwasavailableinonly25(15%)hospitals.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第25页为限制药品使用常规汇报药敏试验结果医院其抗菌药品使用量显著低于全部医院平均水平，(49.1vs.61.1DDDs/100BD;p<0.01).全天提供用药指导医院抗菌药品使用量显著高于无此项业务医院(55.9vs33.9;p=0.01).正常工作时间提供用药指导医院数量几乎只有没有此项业务医院数量二分之一。临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第26页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第27页本研究目标是了解欧洲医院抗菌药品使用政策存在问题以及这些政策与抗菌药品实际使用情况全部联络。我们发觉在欧洲，微生物教授和药学教授干预和优化抗菌药品使用方式有很大不一样。有些人对已公开报道66项干预和优化临床抗菌药品使用办法进行了综述，其中22项干预是由药学家领导，17项是有感染教授领导。药学家领导干预大多是教育性，如提议用药，倾向于单纯依据用药情况作决定，而不考虑病原菌和临床情况。与之相反，感染教授领导干预倾向于限制或控制药品使用。在66项干预中，29项是教育性，27项实限制性，其余为二者混合或第三种方式。临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第28页作者认为限制性干预最少短期成功率高于教育性干预，不过在控制耐药率方面成功者极少。一些干预有可能影响患者治疗效果，这方面需要深入研究。另外，重复审查治疗用药、分析病原菌耐药情况很有可能是无须要，而且可造成相反结果。我们数据表明，感染教授试图经过经常服务、临床指导和查房实现反抗菌药品使用干预，而药学家试图提供全天服务到达一样目标。临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第29页连续血培养监测能够快速提供指导临床抗感染治疗汇报，能够在质和量两个方面优化抗菌药品使用,改进患者预后。提供局部病原菌耐药性汇总数据是帮助制订经验用药标准最正确方式.因为临床医师轻易将汇报中常见药品作为推荐治疗用药,所以应对防止汇报非处方集和限制使用药品.Thelimitedreportingofnon-formularyandrestrictedagentsseemssensibleasreportingofagentsisoftenseenbycliniciansasarecommendationtotreatwiththeseagents.经常汇报细菌耐药MIC值是非常主要少许医院勉励使用自助式自动停药系统,数据表明这是一个降低无须要抗感染治疗时间合理方法,但因为可能造成治疗不彻底后果,其安全性值得注意.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第30页Inconclusion,thereisamplescopetoincreasesupportserviceactivityinantibioticstewardshipinEuropeanhospitals.Inparticular,theroleofpharmacistsshouldbeexpandedasanintegralpartofmultidisciplinaryantibioticteams.

结论：在欧洲医院临床抗菌药品使用管理方面，还有采取深入支持办法辽阔空间。尤其是药学家作为多学科抗菌药品管理机构中一个整体部分，应该发挥更大作用。临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第31页ImpactofanantibioticrestrictionpolicyontheantibioticresistancepatternsofGram-negativemicroorganismsinanIntensiveCareUnitinGreeceInternationalJournalofAntimicrobialAgents30()360–365Hospital:Anuniversityaffiliatedtertiary-carestateinstitutionwith700beds.TheICUisa12-bedmultivalentunit.Aim:检验限制头孢他啶和奎诺酮类药品经验用药能够降低铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率假设。Periods:干预前期：1.1-.6.30干预期：.7.1-.6.30干预后期：.1.1-.6.305.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第32页数据：:患者年纪、性别、住ICU天数、病原菌种类、耐药情况等入院时采集呼吸道和消化道标本，进行细菌培养，入院一周后重复一次。在经验用药或调整药品种类后马上进行定植G-菌药敏试验.抗菌药品使用:DDDsper100ICUpatients-days(versionATC).研究期间医院感染控制办法保持稳定采取头孢吡肟,氨基糖苷类作为限制药品替换药品.在严重脓毒症或脓毒性休克时选取哌拉西林/他唑巴坦\碳青酶烯类和多粘菌素进行治疗.药品选择依据可抑制ICU优势产ESBL铜绿假单胞菌为标准.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第33页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第34页Antibioticconsumption除多粘菌素,头孢吡肟和庆大霉素外,其它药品消耗量均大幅度下降.环丙沙星和奎诺酮类消耗大幅度下降(85.2%and92.1%,respectively;P<0.05).头孢他啶下降了96.4%,三代头孢菌素消耗量下降了81.6%.头孢吡肟用量上升了270%,碳青酶烯类下降了22.7%.多粘菌素消耗量显著增加(from0DDD/100bed-daysto20.8DDD/100bed-days;P<0.05).氨基糖苷类显著下降(58.4%;P<0.05),.哌拉西林/他唑巴坦下降了38.1%(P<0.05).抗菌药品总体下降55.4%(P<0.05).临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第35页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第36页研究期间肠道病原菌定植情况:肺炎克雷伯菌92%,铜绿假单胞菌37%,鲍氏不动杆菌(18%).几乎半数患者在入住ICU时肠道已经有多重耐药病原菌定植.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第37页结论:限制抗菌药品使用办法能够造成病原菌耐药水平下降,尽管有时很慢.但有些改变并不是我们所希望,这表明耐药病原菌极难根除.抗菌药品限制办法必须有对应卫生办法配合,以预防耐药病原菌在病区环境内扩散,同时也需要细菌学检测,方便及时发觉耐药病原菌指导经验用药.其它管理抗菌药品办法还有抗菌药品交替使用.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第38页MacrolideresistanceratesinrespiratorypathogensinSloveniafollowingreducedmacrolideuseInternationalJournalofAntimicrobialAgents28()537–542斯洛文尼亚年抗菌药品消耗比1999年下降了16.8,同期大环内酯类药品下降了21.3%.本研究目标是探讨药品消耗量下降与四种常见呼吸道病原菌耐药水平改变关系.6.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第39页Fig.1.Macrolideconsumption(defineddailydoses/1000inhabitantsperday(DID))bysubclassandmacrolideresistanceofinvasiveandnon-invasiveStreptococcuspneumoniae(invasiven=216,non-invasiven=3404)andStreptococcuspyogenes(n=3678)inchildren临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第40页Fig.2.Macrolideconsumptionbysubclassandmacrolideresistanceofinvasiveandnon-invasiveStreptococcuspneumoniae(invasiven=564,non-invasiven=3588)andStreptococcuspyogenes(n=1602)inadults.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第41页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第42页临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第43页结论:在6年时间段里,大环内酯类药品消耗量下降并没有造成肺炎链球菌和化脓性链球菌对该类药品耐药率下降.降低病原菌耐药率需要许多办法配合,如降低抗菌药品使用,疫苗接种.和感染控制.临床抗菌药物使用干预相关研究的现状第44页OutpatientantibioticuseinEuropeandassociationwithresistance:across-nationaldatabasestudyLancet;365:579–87Aim:探讨门诊患者抗菌药品适合用于病原菌耐药水平之间关系.Methods:研究26个欧洲国家门诊患者抗菌药品使用情况,时间为1997年至年.

(DDD)per1000inhabitantsperday.antibioticuseandantibioticresistanceratesusingSpearman’scorrelationcoefficients.Findings不一样国家之间药品使用有很大区分,法国最高(32·2DDDper1000inhabitantsdaily)荷兰最低(10·0DDDper1000inhabitantsdaily).