乳房疾病专业知识培训专家讲座

乳房疾病乳房疾病专业知识培训第1页乳房解剖和生理乳房正确检验方法乳腺良性疾病乳房肿瘤判别诊疗关键点乳腺癌诊疗和治疗标准乳房疾病专业知识培训第2页乳房解剖和生理部位淋巴引流血液供给生理特点乳房疾病专业知识培训第3页部位

成年女性乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间上起前胸第2-3肋骨下至第6-7肋骨内侧止于胸骨缘外侧达腋中线乳房疾病专业知识培训第4页每一乳房有15-20个呈轮辐状排列腺叶lobe腺小叶lobular

腺泡＋小乳管小乳管输乳管（15-20个）输乳管窦乳头腺叶乳管乳房疾病专业知识培训第5页输乳管窦——乳管内乳头状瘤好发处乳房悬韧带（Cooper’s韧带）：每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。乳房疾病专业知识培训第6页淋巴引流

lymphaticdrainage淋巴网非常丰富；乳头、乳晕、腺体中部小部分乳晕下淋巴丛大部分腺体内淋巴管

胸大肌筋膜深筋膜淋巴丛乳房疾病专业知识培训第7页乳房淋巴输出四个路径乳房疾病专业知识培训第8页Ⅰ组：胸小肌外侧Ⅱ组：胸小肌深面Ⅲ组：胸小肌内侧乳房

淋巴结分组乳房疾病专业知识培训第9页血液供给(bloodsupply)乳房疾病专业知识培训第10页胸外侧A，胸廓内A肋间穿支，3-5肋间A外侧支；表浅静脉位于浅筋膜浅层下面，深静脉与同名动脉伴行；肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经系统一个路径。乳房疾病专业知识培训第11页乳房疾病专业知识培训第12页乳房生理乳腺发育和分泌功效受神经体液调整，受TH，E，P，ACTH，FSH、LH，GH，PRL；胎盘激素影响。正常乳腺组织结构随月经周期影响而改变。乳房疾病专业知识培训第13页乳房正确检验方法视诊扪诊特殊检验自我检验乳房疾病专业知识培训第14页乳房检验检验应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。乳房疾病专业知识培训第15页肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。动态、必要时在月经周期后重复检验。乳房疾病专业知识培训第16页视诊双乳大小、位置和外型是否对称；乳房表浅静脉有没有扩张——一侧，常是晚期乳癌或肉瘤象征；双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。不足凹陷(localizedretraction)

外观乳房疾病专业知识培训第17页不足隆起较大肿块存在不足凹陷深部肿瘤或脂肪坏死灶侵及

Cooper`sligaments

并使之收缩乳房疾病专业知识培训第18页乳头双侧对称，指向前方并略向外下。乳头凹陷先天性、乳头深部Ca。乳头皮肤湿疹样病变：Paget’sdisease乳头凹陷Paget’sdisease

乳房疾病专业知识培训第19页乳房皮肤乳房皮肤发红——化脓性炎症，皮肤大范围发红、充血、水肿超出整个乳房1/3以上——炎性乳癌可能。皮肤暗红——慢性炎症橘皮样变（lapeaud’orange)——皮下淋巴管阻塞所致（Ca）橘皮样变炎性乳癌乳房疾病专业知识培训第20页炎性乳癌inflammatorybreastcancer乳房疾病专业知识培训第21页触诊Palpation重点了解乳房有没有肿块及其性质检验时用手指掌面循序轻扪乳房内上、外上（包含角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。禁忌用手指抓捏乳房组织区域淋巴结乳房疾病专业知识培训第22页腋窝淋巴结检验乳房疾病专业知识培训第23页乳头溢液(nippledischarge)溢液来自哪一个乳管、有没有肿块触及。溢液性质和可能原因鲜红色血性溢液——多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌

棕褐色溢液——

乳管内乳头状瘤导管内乳头状瘤病乳房疾病专业知识培训第24页黄色或黄绿色溢液——多为乳腺囊性增生偶见于乳癌乳样溢液——终止哺乳后，药品或肿瘤使泌乳素升高浆液性无色溢液——正常月经周期、早期妊娠或乳腺囊性增生病乳头溢液(nippledischarge)乳房疾病专业知识培训第25页特殊检验乳房X线检验和干（硒）板静电摄影术可早期发觉90%以上乳癌，能在比摸到肿块早二年发觉乳癌乳房疾病专业知识培训第26页良性块影密度均匀，周围常有一透亮带，钙化影粗大而分散，周围组织受推移；恶性块影多不规则或呈分叶状，中心密度较高，边缘毛刺状。

正常良性恶性乳房疾病专业知识培训第27页

恶性肿瘤钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外组织中；有时可见增粗血管影，周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚、凹陷。乳房疾病专业知识培训第28页CT、MRI检验乳房疾病专业知识培训第29页MRI锁骨上淋巴结转移乳房疾病专业知识培训第30页乳腺超声检验

Doppler超声可探测肿瘤周围血流恶性肿瘤乳房疾病专业知识培训第31页

囊肿、纤维瘤乳房疾病专业知识培训第32页热图检验近红外检验乳导管造影/乳管镜检验同位素闪烁乳腺造影乳房疾病专业知识培训第33页细胞学检验，溢液涂片，细针穿刺

细胞涂片乳房疾病专业知识培训第34页切除、切取活检

乳房疾病专业知识培训第35页乳房疾病专业知识培训第36页唯有病理诊疗才是确诊金标准乳房疾病专业知识培训第37页自我检验BeforeAMirror90%乳腺癌是由患者本人首先发觉，定时自我检验是早期发觉乳腺疾病有效伎俩。乳房疾病专业知识培训第38页

洗澡时乳房疾病专业知识培训第39页

躺下乳房疾病专业知识培训第40页乳腺良性疾病乳房畸形男性乳房发育症急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房疾病专业知识培训第41页乳房畸形多乳头多乳房乳腺完全缺如无乳头乳房疾病专业知识培训第42页

急性乳腺炎乳房急性化脓性炎症，多见于产后哺乳产妇，发病多在产后3－4周。乳房疾病专业知识培训第43页病因乳汁淤积、细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染主要路径常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌乳房疾病专业知识培训第44页临床表现炎症期早期乳房肿胀疼痛、有压痛硬块、表面皮肤红热、可同时有发烧等全身表现。后期症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加紧、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC

。脓肿期炎性块常在数天内软化而形成脓肿。表浅脓肿波动感；深部脓肿常需穿刺才能确定。单房或多房脓肿（SpreadingCelluitis），最终使乳腺组织遭到破坏。乳房疾病专业知识培训第45页转归表浅脓肿自行向外溃破或穿破乳管自乳头流出脓液；深部脓肿迟缓地向外溃破向深部乳房后间隙乳房后脓肿感染严重者败血症。乳房疾病专业知识培训第46页诊疗和判别诊疗依据病史、临床表现诊疗不难急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）判别

皮肤

IBC病变范围广泛常累及乳房1/3或2/3以上，颜色呈一个尤其暗红色或紫红色，肿胀皮肤有一个韧性感，橘皮样改变。

腋下淋巴结

IBC淋巴结转移使肿大淋巴结质硬；炎症LN质软、表面光滑、活动度好；

体温

IBC体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样显著。乳房疾病专业知识培训第47页辅助检验乳房X线检验钼靶X线摄片可见局部密度升高，Cooper’s韧带增厚，甚至肿块形成（因为局部脓肿）。正常乳腺炎乳房疾病专业知识培训第48页乳房B超检验可见局部回声减弱，形成低回声区。乳房疾病专业知识培训第49页治疗炎症期暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷25%硫酸镁湿热敷；广谱抗菌素应用。脓肿期及时切开排脓。切口应按轮辐方向切开；深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；乳晕下脓肿沿乳晕边缘弧形切口乳房疾病专业知识培训第50页——如炎症显著而未见波动，应在压痛最显著处穿刺/B超检验，及早发觉深部脓肿；

——切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔最低位。终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时方法炒麦芽60克，煎水服；雌激素。乳房疾病专业知识培训第51页预防关键在于防止乳汁郁结，同时预防乳头损伤，并保持清洁。妊娠期应经惯用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。乳房疾病专业知识培训第52页乳腺囊性增生病或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生女性最常见乳腺疾患，是乳腺伴随经期正常周期性改变变异。病因：可能与卵巢功效失调相关，Estrogen产生过多和Progesterone活性不足。乳房疾病专业知识培训第53页发病年纪：25－40岁最常见病变部位：多在双侧乳房外上象限病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式细胞衬于管腔内壁；导管周围结缔组织和纤维性间质增生，使腺泡变形；可伴有淋巴细胞浸润；硬化性腺病。乳房疾病专业知识培训第54页临床表现症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期相关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有缺乏周期。体征：乳房内有多数散在肿块或结节，无显著境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶然为无色浆液性。病程长，发展慢。乳房疾病专业知识培训第55页诊疗：依据临床表现，诊疗并不困难。不过本病能够伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌前期病变辅助检验治疗：普通无需特殊治疗，除症状显著患者，可给中药制剂，TAM；随访：自检可疑病灶活检乳房疾病专业知识培训第56页乳房肿瘤发病率占乳房疾病50%。良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见；恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。乳房疾病专业知识培训第57页乳房纤维腺瘤青年妇女常见肿瘤发病年纪21－25岁最多见15%病例是多发性纤维腺瘤病因：雌激素水平过高临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。乳房疾病专业知识培训第58页妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤快速生长。诊疗轻易巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤判别辅助检验治疗：手术切除+病理检验随访：年纪小于20岁，肿瘤小于1cm乳房疾病专业知识培训第59页导管内乳头状瘤可见于任何年纪成年妇女，40－50岁发病者最多75%发生在乳晕下方输乳管内单个导管上皮增生性肿瘤瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛，极易出血常不易被触及。乳房疾病专业知识培训第60页临床表现

乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软肿块，可伴疼痛（较大肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。诊疗和判别诊疗

依据症状和体征，导管造影/导管镜检验有助诊疗。血性溢液+肿块95%可能是本病乳房疾病专业知识培训第61页

如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内腺瘤、位于深部癌瘤伴有导管浸润。如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿可能。处理

应早期手术－乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检验。乳房疾病专业知识培训第62页乳腺癌BreastCancer每12分钟即有一名美国妇女死于乳腺癌乳房疾病专业知识培训第63页发病率incidence女性最常见恶性肿瘤，当前其发病率呈上升趋势，上海地域为全国第一位，42/10万。在世界各地有显著差异乳房疾病专业知识培训第64页病因Etiology尚不很清楚一些遗传易患性（p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌内分泌病因女性激素E2作用其它原因妊娠、哺乳、乳腺良性病变、饮食和营养情况

--高脂肪饮食、肥胖电离辐射、乳腺瘢痕乳房疾病专业知识培训第65页病理类型

pathologicalclassification非浸润性癌导管内癌ductalcarcinomain-situ（DCIS）小叶原位癌lobularcarcinomain-situ（LCIS）乳房疾病专业知识培训第66页早期浸润性癌早期浸润性导管癌早期浸润性小叶癌浸润性特殊癌

乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌浸润性非特殊癌

浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌

此型是乳腺癌中最常见类型，占80％。乳房疾病专业知识培训第67页特殊类型乳癌炎性乳癌（InflammatoryBreastCancer）乳房疾病专业知识培训第68页Paget’s病乳头湿疹样癌乳房疾病专业知识培训第69页转移路径

spreadofbreastcancer直接浸润皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移主要经腋窝路径，乳内淋巴结。血运转移早期即有？转移至骨、肺、肝脑等全身各部位。乳房疾病专业知识培训第70页

临床表现clinicalpresentation症状

无痛，单发小肿块（66%）痛性乳房肿块（11%）乳头分泌（9%）局部水肿（3%）乳头凹陷（3%）乳头结痂（2%）其它症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等。乳房疾病专业知识培训第71页体征早期小肿块质硬，活动度稍差；生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷

“酒窝征”。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推进、数目少

晚期皮肤桔皮样变，皮肤多个结节，肿块不足隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬乳房疾病专业知识培训第72页转移骨转移骨痛，病理性骨折，行走不便。肺，胸膜转移无症状

胸闷，呼吸困难，痰中带血肝脏转移早期可无症状，后期肝脏肿大，普通情况快速恶化，腹胀，肝脏有大小不等结节。脑转移颅内高压症状，失语等。乳房疾病专业知识培训第73页

诊疗diagnosis认真查询乳腺癌易患原因

乳腺癌家族史、月经初潮过早或闭经过迟、大于40岁未育、一侧乳房曾患癌。对乳腺出现任何异常均应查明原因

乳头溢液、乳房腺体不足增厚、乳房痛、不明原因乳晕皮肤水肿、乳头糜烂经重复局部治疗无效、乳头回缩、皮肤不足凹陷

乳癌判别诊疗

乳腺囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳房结核等乳房疾病专业知识培训第74页辅助诊疗乳房X线摄片超声CT.MRI组织活检乳房疾病专业知识培训第75页临床分期TNM国际分期法乳房疾病专业知识培训第76页原发肿瘤TTx 原发瘤未确定 To 原发瘤未查出 Tis 原位癌：导管内癌．小叶原位癌或未触及肿块乳头Pages’病。T1mic 肿瘤最大径<0.1cm T1a 肿瘤最大径0.1-0.5cm T1b 肿瘤最大径0.5-1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0-2.0cm T2 肿瘤最大径2.0-5.0cmT3 肿瘤最大径>5.0cm T4 肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包含肋骨．肋间肌及前锯肌，但不包含胸肌） T4a 侵犯胸壁 T4b患侧乳房皮肤水肿（包含桔皮样变）．溃破或卫星状结节。T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌

乳房疾病专业知识培训第77页区域淋巴结NNx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除）N0 无区域淋巴结转移 N1同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，相互融合或与其它组织粘连 N3同侧内乳区淋巴结转移 远处转移MMx 远处转移未确定 Mo 无远处转移 M1 远处转移（包含同侧锁骨上淋巴结转移） 乳房疾病专业知识培训第78页分期分期乳房疾病专业知识培训第79页治疗标准treatment全身性综合治疗，个体化乳腺癌外科治疗发展

1894年HalstedRadicalMastectomy使乳腺癌术后复发率下降到6%。

1950-1970出现各种乳癌扩大根治术，手术并发症高，疗效不优。

1932年Patey报道了乳癌改良根治术

1960年代末已经有保乳手术治疗报道

1980年代，欧美等国展开多中心前瞻性临床随机对照研究，肿块切除术+放疗在早期乳癌疗效同乳癌根治术。乳房疾病专业知识培训第80页Fisher理论乳腺癌是一个全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结含有主要生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过有效屏障，血道扩散更含有主要意义。前哨淋巴结活检乳房疾病专业知识培训第81页手术治疗适应症DCIS，LCIS，I、II期；IIIa期

及个别IV期乳癌。是乳腺癌主要治疗方法

乳房