临床常见咳嗽病因诊治专家讲座

临床常见咳嗽病因诊治赵一菊1临床常见咳嗽病因诊治第1页目录咳嗽分类与诊治现实状况急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽病因和治疗2临床常见咳嗽病因诊治第2页咳嗽定义咳嗽是机体一个防御性生理反射亦是呼吸系统疾病常见症状有利于去除呼吸道分泌物和有害因子频繁猛烈咳嗽对患者工作、生活和社会活动造成严重影响，甚至造成一系列并发症。3临床常见咳嗽病因诊治第3页咳嗽分类按性质分类：干咳:无痰咳嗽湿咳:有痰咳嗽按病程分类：急性咳嗽（<3周）亚急性咳嗽（3～8周）慢性咳嗽（≥8周）中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），4临床常见咳嗽病因诊治第4页咳嗽原因分类不一样性质和病程咳嗽：不一样病因分布特点干咳:非感染性疾病多见，如咳嗽变异型哮喘，嗜酸细胞性支气管炎等。湿咳:感染性疾病多见，如支气管扩张、慢性支气管炎、细菌性鼻窦炎等。急性咳嗽：普通感冒及急性支气管炎最常见亚急性咳嗽：感染后咳嗽最常见慢性咳嗽：独特病因谱品5临床常见咳嗽病因诊治第5页慢性咳嗽诊治现实状况严重影响生活质量特殊病因分布大量误诊误治：

慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎，重复各种检验，大量抗生素使用6临床常见咳嗽病因诊治第6页慢性咳嗽诊治现实状况调查

赖克方,等.广州呼研所，平均年纪

43.3岁平均患病时间3年平均就诊医疗机构数2.7平均就诊达次数18胸片检验100%曾诊为“慢支”、“支气管炎”等76%

曾用抗生素治疗92%7临床常见咳嗽病因诊治第7页慢性咳嗽对生活质量影响

赖克方,等.广州呼研所,感到显著疲乏27%

显著感到尴尬难43%长时间焦虑53%延误学习、工作或其它计划42%

严重影响睡眠40%患者有显著厌烦情绪53%

女性患者因咳嗽诱发尿失禁48%8临床常见咳嗽病因诊治第8页目录咳嗽分类与诊治现实状况急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽病因及治疗9临床常见咳嗽病因诊治第9页急性咳嗽病因普通感冒急性鼻窦炎变应性鼻炎急性支气管炎支气管哮喘其它10临床常见咳嗽病因诊治第10页普通感冒治疗

以对症治疗为主,普通无需用抗菌药品

减充血剂

退热药品抗过敏药复方制剂止咳药品伪麻黄碱等

解热镇痛药类

第一代抗组胺药

中枢性镇咳药、中成药等

指南推荐首选：感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗，咳嗽显著者选取中枢镇咳药如右美沙芬

11临床常见咳嗽病因诊治第11页抗组胺药选择第一代抗组胺药品代表：盐酸氯苯那敏（扑尔敏）第二代抗组胺药品代表：氯雷他定（开瑞坦）12临床常见咳嗽病因诊治第12页目录咳嗽分类与诊治现实状况急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽病因及治疗13临床常见咳嗽病因诊治第13页亚急性咳嗽病因支气管哮喘其它感冒后咳嗽细菌性鼻窦炎14临床常见咳嗽病因诊治第14页

感冒本身急性期症状消失后，咳嗽依然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。

暂无特异性临床症状和客观检验指标，属于排除性诊疗感冒后咳嗽15临床常见咳嗽病因诊治第15页临床特征咳嗽性质：多为刺激性干咳，偶咳少许白色粘痰。咳嗽时相：多在白天，有时睡前咳嗽。伴随症状：常无既往病史：常有感冒后咳嗽类似病史，但间歇期无咳嗽。痰细胞学检验：常有中性粒细胞%增高。咳嗽敏感性：常增高16临床常见咳嗽病因诊治第16页感冒后咳嗽发病机制感染气道非特异性炎症

感冒后咳嗽发病机制及本质尚不清楚

感染气道上皮损伤脱落

上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放刺激咳嗽感受器

发生在感冒症状消失后所以与病毒感染本身无直接关系17临床常见咳嗽病因诊治第17页感冒后咳嗽治疗病毒细菌气道炎症血管充血上皮脱落N未梢暴露粘膜水肿炎症细胞炎性介质咳嗽感受器减充血剂抗组胺药咳嗽止咳药品常为自限性，抗菌药品无效18临床常见咳嗽病因诊治第18页感染后咳嗽治疗常为自限性，能够自行缓解.1.普通不推荐应用抗生素2.短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等，或对应复方制剂，如惠菲宁，阿斯美等。3.溴化异丙托品，个别报导有一定疗效。中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），19临床常见咳嗽病因诊治第19页目录咳嗽分类与诊治现实状况急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽病因及治疗20临床常见咳嗽病因诊治第20页慢性咳嗽划分X线检验伴随症状

无显著病变无显著症状显著病变显著症状21临床常见咳嗽病因诊治第21页慢性咳嗽定义咳嗽时间

8周,呼吸系统惟一或主要症状胸部X线无显著异常22临床常见咳嗽病因诊治第22页慢性咳嗽病因分布

86%N=102T=5397mPNDs：鼻后滴流综合征，Asthma:哮喘，GER：胃食管反流，ChB：慢性支气管炎IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.199023临床常见咳嗽病因诊治第23页Brightling，etal.AmJRespirCareMed1999N=91CPI：感染后咳嗽24临床常见咳嗽病因诊治第24页赖克方,等.中华结核和呼吸杂志,N=194EB：嗜酸细胞性支气管炎，PNDs：鼻后滴流综合征，CVA：咳嗽变异型哮喘，GER：胃食管反流，AC：变应性咳嗽25临床常见咳嗽病因诊治第25页常见慢性咳嗽病因诊治嗜酸细胞性支气管炎

咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），26临床常见咳嗽病因诊治第26页

慢性咳嗽，刺激性干咳或咳少许粘痰，无喘息症状。通气功效正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。嗜酸细胞性支气管炎GibsonPG,Lancet198927临床常见咳嗽病因诊治第27页嗜酸细胞性支气管炎治疗①首选吸入中等剂量糖皮质激素，连续应用4-8周以上。。②症状重者，短期口服强松10-20mg/d，连续3-7d中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），28临床常见咳嗽病因诊治第28页常见慢性咳嗽病因诊治嗜酸细胞性支气管炎

咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），29临床常见咳嗽病因诊治第29页咳嗽变异型哮喘特殊类型哮喘：咳嗽是其唯一或主要临床表现，无显著喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。咳嗽特征：夜间刺激性咳嗽，多为干咳，对油烟、粉尘、香水等敏感。部分患者有职业接触史胸片检验无显著异常；肺通气功效正常，气道高反应性30临床常见咳嗽病因诊治第30页“气道高反应性”气道高反应性：哮喘根本特征定义：对特异性或非特异性气道刺激物（各类型过敏原、组胺、甲酰胆碱）等展现过强反应，主要表现为气道收缩、痉挛。检测原理：让患者吸入由低到高不一样浓度雾化刺激物溶液（多为组胺或甲酰胆碱），检测呼气流量下降或气道阻力增加程度。31临床常见咳嗽病因诊治第31页咳嗽变异型哮喘诊疗慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引发慢性咳嗽中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），32临床常见咳嗽病因诊治第32页咳嗽变异型哮喘治疗治疗标准与经典哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加

2激动剂即可，极少需要口服糖皮质激素治疗。中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），33临床常见咳嗽病因诊治第33页常见慢性咳嗽病因诊治嗜酸细胞性支气管炎

咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），34临床常见咳嗽病因诊治第34页鼻后滴流综征

（Postnasaldripsyndrome,PNDs)因为鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物直接后流到咽后壁、会厌甚至气管内，或间接刺激咳嗽感受器，从而造成咳嗽。35临床常见咳嗽病因诊治第35页鼻后滴流综合征临床表现

咳嗽、咳痰、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其它原因咳嗽也有这类主诉。有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。

36临床常见咳嗽病因诊治第36页鼻后滴流综合征基础疾病季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染性鼻炎真菌性鼻炎普通感冒和副鼻窦炎37临床常见咳嗽病因诊治第37页鼻后滴流综合征诊疗①含有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病②鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉③检验鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观④鼻咽镜检验可见鼻窦口有脓性分泌物⑤鼻窦粘膜增厚、窦腔含糊不清或液性暗区⑥治疗后咳嗽显著减轻中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），38临床常见咳嗽病因诊治第38页依据病因治疗（1）非变应性鼻炎（2）血管舒缩性鼻炎（3）非变应性整年性鼻炎（4）普通感冒首选第一代抗组胺剂和减充血剂或复方制剂。美国《咳嗽诊疗和治疗》ACCP,鼻后滴流综合征治疗中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），39临床常见咳嗽病因诊治第39页变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素,口服或吸入第二代抗组胺药,可选取酮替芬等其它抗过敏药、短期口服激素中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），鼻后滴流综合征治疗40临床常见咳嗽病因诊治第40页常见慢性咳嗽病因诊治嗜酸细胞性支气管炎

咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），41临床常见咳嗽病因诊治第41页定义：因胃酸和胃其它内容物反流进入食管，造成以咳嗽为突出临床表现。GERC是慢性咳嗽常见原因。机制：食管-支气管反射所致神经源性炎症是主要机制之一，少数患者与胃酸刺激咽喉或误吸相关胃食管反流性咳嗽42临床常见咳嗽病因诊治第42页GERC临床特征

GERC对照

例数2023年纪（岁）37.7±13.940.0±13.0性别（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主15（75%）15（65%）

夜间咳嗽为主02（9%）

全日咳嗽5（25%）6（26%）

进食相关咳嗽13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽1618

反流相关症状11（55%）8（34%）

赖克方等,广州呼研所43临床常见咳嗽病因诊治第43页咳嗽特征时相：以日间咳嗽为主性质：多为干咳进食相关咳嗽：餐后、饱食后咳嗽反流相关症状：反酸、嗳气、恶心等。仅部分患者存在，很多患者以咳嗽为惟一症状44临床常见咳嗽病因诊治第44页GERC诊疗标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧14.72，和或SAP≧75%经过病史和相关检验，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效45临床常见咳嗽病因诊治第45页单电极法

双电极法24h食道pH值监测46临床常见咳嗽病因诊治第46页24h食道pH值监测正常状态：食管腔内pH>4胃酸反流：食管腔内pH<447临床常见咳嗽病因诊治第47页GERC临床诊疗没有食管pH值监测单位或经济条件有限慢性咳嗽患者，以下指征者可作为临床诊疗线索：胃-食管反流性咳嗽

（3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等常见病因，或按这些疾病治疗效果不佳。（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。（1）患者有显著进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，能够临床诊疗GERC。48临床常见咳嗽病因诊治第48页GERC治疗①饮食和生活习惯调整。②制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂)。③胃动力药(吗丁啉)。

疗程3个月以上。49临床常见咳嗽病因诊治第49页其它慢性咳嗽病因诊治

慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI性咳嗽心理性咳嗽中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），50临床常见咳嗽病因诊治第50页慢性支气管炎(ChB)定义咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或连续至少3个月，并排除其它引发慢性咳嗽病因。

临床咳嗽、咳痰普通晨间显著，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。

判别诊疗需要注意是，临床上很多其它病因引起慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。51临床常见咳嗽病因诊治第51页支气管扩张症

定义因为慢性炎症引发气道壁破坏，造成非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。

临床表现咳嗽、咳脓痰甚至咯血。经典病史者诊疗并不困难，无经典病史轻度支气管扩张症则轻易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊疗有提醒作用，怀疑支气管扩张症时，最正确诊疗方法为胸部高分辨率CT。

52临床常见咳嗽病因诊治第52页支气管内膜结核症状慢性咳嗽（能够是唯一临床表现），可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状。查体有时可闻吸气性干啰音。化验部分患者痰涂片找抗酸杆菌阳性。X线胸片直接征象不多，可发觉气管、主支气管管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管病变。纤支镜主要确诊伎俩，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），53临床常见咳嗽病因诊治第53页支气管内膜结核54临床常见咳嗽病因诊治第54页变应性咳嗽临床上一些慢性咳嗽患者，含有一些特应症原因，抗组胺药品及糖皮质激素治疗有效，但不能诊疗为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将这类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽关系及异同有待深入明确。中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），55临床常见咳嗽病因诊治第55页临床表现临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等轻易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。试验室检验通气功效正常，诱导痰细胞学检验嗜酸细胞百分比不高。

中国《咳嗽诊疗与治疗指南》（草案），56临床常见咳嗽病因诊治第56页诊疗标准（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功效正常,气道高反应性检测阴性。（3）含有以下指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引发慢性咳嗽。（5）抗组胺药品和（或）糖皮质激素治疗有效。57临床常见咳嗽病因诊治第57页治疗

反抗组胺药品治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7d）口服糖皮质激素。

58临床常见咳嗽病因诊治第58页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）诱发咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药品一个常见副反应，发生率约在10％～30％。占慢性咳嗽病因1％～3％。停用ACEI后咳嗽缓解能够确诊。通常停药4周后咳嗽消失或显著减轻。血管担心素Ⅱ受体拮抗剂，能够替换ACEI。中国<咳嗽诊疗与治疗指南(草案)>59临床常见咳嗽病因诊治第59页临床上惯用ACEI类降压药品卡托普利（开博通）依那普利（悦宁定）贝那普利（洛汀新）西那普利（抑平舒）培哚普利（雅施达）等咳嗽副作用发生率约为19%甚至更高60临床常见咳嗽病因诊治第60页心理性咳嗽小儿相对常见。经典表现：日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。诊疗：排他性诊疗，只有其它可能诊疗排除后才能考虑心理性咳嗽。主要治疗方法：暗示疗法，能够短期应用止咳药品辅助治疗。对年纪大患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药品。心理性咳嗽又称：习惯性咳嗽、心因性咳嗽61临床常见咳嗽病因诊治第61页咳嗽治疗标准总体来说，咳嗽治疗首先要明确诊疗，对因治疗。同时，咳嗽尤其是慢性咳嗽对因治疗不能即刻见效，但连续咳嗽将显著影响患者生活质量，需要对症治疗，控制咳嗽症状。当诊疗条件不足时，能够进行诊疗性治疗以明确诊疗。

62临床常见咳嗽病因诊治第62页慢性咳嗽病因解剖分布呼吸系统消化系统耳鼻咽喉心血管系统63临床常见咳嗽病因诊治第63页咳嗽感受器分布部位TNVNGNPNCoughReceptorsGNGlossopharyngealNervePNPhrenicNerveTNTrigeminalNerveVNVagusNerveTN64临床常见咳嗽病因诊治第64页病史、体检（包含耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功效+气道高反应性胸部CT等支纤镜检验24小时食道PH值测定慢性咳嗽解剖学诊疗程序

1981年首先提出并于1990年修正

65临床常见咳嗽病因诊治第65页慢性咳嗽辅助检验需注意《咳嗽诊疗与治疗指南(草案)》于年11月咳嗽≥8周，胸片无显著病变病因诊疗辅助检验由易到难由常见病到少见病防止大撒网式检验降低病人医疗支出66临床常见咳嗽病因诊治第66页病因诊疗程序标准重视病史，包含耳鼻喉和消化系统检验检验由简单到复杂，先常见病，后少见病依据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择相关检验

67临床常见咳嗽病因诊治第67页

慢性咳嗽病因诊疗程序

68临床常见咳嗽病因诊治第68页咳嗽治疗镇咳治疗咳嗽猛烈干咳患者祛痰治疗痰液较多不易咳出者病因治疗对症治疗69临床常见咳嗽病因诊治第69页镇咳药品分类周围性镇咳药

抑制周围(气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器中枢性镇咳药

抑制中枢（延脑）咳嗽感受器70临床常见咳嗽病因诊治第70页中枢性镇咳药分类依据其是否含有成瘾性和麻醉作用分为依赖性镇咳药吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因等，含有十分显著镇咳作用，因为含有成瘾性，仅在其它治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药多为人工合成镇咳药，如右美沙芬等，临床应用十分广泛。71临床常见咳嗽病因诊治第71页外周性镇咳药喷托维林（咳必清）25mgtid苯丙哌林（咳快好）20mgtid那可丁（阿斯美）异哇琳类生物碱

72临床常见咳嗽病因诊治第72页咳嗽治疗标准首先要明确病因诊疗，对因治疗。严重咳嗽、咳痰显著影响患者生活质量，进行对症治疗当诊疗条件不足时，能够进行经验性治疗以明确诊疗。73临床常见咳嗽病因诊治第73页经验治疗标准针对慢性咳嗽常见病因。痰多或咳脓痰者，可首选抗感染治疗。刺激性干咳者，先考虑非感染原因，如咳嗽变异型哮喘、EB或变应性咳嗽、部分PNDs等。治疗无效时应及时到有条件医院进行相关检验，以免延误病情。74临床常见咳嗽病因诊治第74页阿斯美临床应用75临床常见咳嗽病因诊治第75页阿斯美药理作用76临床常见咳嗽病因诊治第76页阿斯美显著改进感冒后咳痰、咳嗽症状***********p>0.05p>0.05数据起源：内部资料，“比较阿斯美联合酮替酚于抗菌素对上呼吸道感染后咳嗽疗效分析”临床研究单位：广州呼吸病研究所*与治疗前比较p<0.05**与治疗前比较p<0.0177临床常见咳嗽病因诊治第77页阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究研究单位上海同济大学从属同济医院研究目标：观察经验性三步法治疗慢性咳嗽有效性治疗方法：第一步：阿斯美2粒，tid西替利嗪10mg，qn第二步：强松25mg,qdx1周有效者普米克都保200mg，bid第三步：奥美拉唑20mg,bid吗丁啉10mg，tid余莉等，Respirology，78临床常见咳嗽病因诊治第78页咳嗽评分：Hsu6点评分系统0分：无咳嗽1分：一天内一次阵短咳嗽2分：一天内最少两次短阵咳嗽，但夜间无咳嗽3分：频繁咳