创伤和战伤骨科专家讲座

创伤和战伤TraumaandMilitaryInjury南方医院创伤骨科陈滨创伤和战伤骨科第1页

交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多多发伤多、复合伤多伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高创伤—“当代文明孪生弟兄”创伤和战伤骨科第2页

创伤占急诊病人30%

创伤50%

以上由交通事故引发全国每年因交通死亡人数超出7万创伤占1~4岁儿童死亡率52%

国际上34岁以下人群中，创伤是第1

位死因创伤和战伤骨科第3页创伤医学

逐步发展为一门独立临床学科创伤救治创伤预防创伤和战伤骨科第4页创伤定义、分类创伤病理生理及其修复特点

创伤检验、诊疗与治疗标准创伤（Trauma

）学习内容创伤和战伤骨科第5页一、创伤定义创伤定义和分类主要是指机械力作用于人体所造成损伤创伤和战伤骨科第6页分类目标二、创伤分类

便于各级医护救治人员快速了解病情、拟定救治办法便于资料整理分析，有利于科学研究创伤定义和分类创伤和战伤骨科第7页闭合性创伤

开放性创伤

——受到不一样程度污染按体表结构是否完整分类创伤定义和分类创伤和战伤骨科第8页锐器—擦伤、撕裂伤、刺伤、切割受伤机制分类

创伤和战伤骨科第9页创伤和战伤骨科第10页切线动力—擦伤、撕裂伤创伤和战伤骨科第11页创伤和战伤骨科第12页创伤和战伤骨科第13页创伤和战伤骨科第14页创伤和战伤骨科第15页钝性暴力—挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、骨折、闭合性内脏伤

创伤和战伤骨科第16页创伤和战伤骨科第17页

(C5-C6)

骨折脱位屈伸伤—过屈伤创伤和战伤骨科第18页中指过伸屈伸伤—过伸伤创伤和战伤骨科第19页颅脑损伤颌面颈部伤胸部伤腹部伤骨盆部（阴臀部）伤脊柱脊髓伤四肢伤多发伤按致伤部位分类创伤定义和分类创伤和战伤骨科第20页按受伤部位颅脑创伤和战伤骨科第21页胸部创伤和战伤骨科第22页腹部创伤和战伤骨科第23页肢体创伤和战伤骨科第24页

冷武（兵）器伤火器伤烧伤冻伤冲击伤化学伤放射性损伤复合伤按致伤因子分类创伤定义和分类创伤和战伤骨科第25页按火器伤伤道形态分类切线伤、反跳伤、盲管伤和贯通伤按相邻体腔是否联合损伤分类胸腹联合伤创伤定义和分类其它分类创伤和战伤骨科第26页创伤和战伤骨科第27页创伤和战伤骨科第28页创伤和战伤骨科第29页创伤病理生理特点一、炎症与免疫反应局部：

血管扩张、通透性增强、血浆渗出，白细胞和单核细胞迁移

红肿热痛

炎症作用:吞噬和毁灭细菌，增加血流创伤和战伤骨科第30页创伤病理生理特点一、炎症与免疫反应全身：

严重创伤后机体免疫功效发生紊乱或失调，即可低下，也可亢进

早期，各种免疫细胞和各种体液介质也参加了早期炎症反应、补体系统激活，如再次打击，则瀑布样反应，造成SIRS，免疫亢进，本身细胞受损；免疫麻痹，CARSSIRS和CARS都是机体炎症反应失控，严重者造成MODS创伤和战伤骨科第31页创伤全身反应二、神经内分泌系统反应交感—肾上腺髓质系统下丘脑—垂体系统肾素-醛固酮系统（肾素-血管担心素系统）代谢改变（本身相食）创伤和战伤骨科第32页创伤全身反应二、神经内分泌系统反应交感—肾上腺髓质系统

兴奋后，儿茶酚胺分泌↑（肾上腺素和去甲肾上腺素）

儿茶酚胺作用：调整心血管、动员体内能量

去甲肾上腺素可使细胞内cAMP↓，而肾上腺素可使其↑

儿茶酚胺副作用：组织器官缺血损害

创伤和战伤骨科第33页创伤全身反应二、神经内分泌系统反应下丘脑-垂体系统

A.下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质

创伤→下丘脑释放CRH→腺垂体释放ACTH→肾上腺皮质激素分泌↑→促进糖异生和脂肪分解，维持血压、抑制炎症B.下丘脑-神经垂体

应激原因（低血容量、疼痛、缺氧等）→神经垂体分泌ADH→加速肾小管和集合管对水分重吸收，维持循环血量和内环境稳定创伤和战伤骨科第34页创伤全身反应二、神经内分泌系统反应肾素-醛固酮系统（肾素-血管担心素系统）

血管担心素原

血容量下降→球旁器分泌肾素→

血管担心素Ⅰ

血浆转化酶

血管担心素Ⅱ→醛固酮（排钾保钠）创伤和战伤骨科第35页创伤全身反应二、神经内分泌系统反应代谢改变：A.创伤性糖尿病B.脂肪是伤后最主要能量起源C.蛋白质分解显著增强，负氮平衡创伤和战伤骨科第36页创伤全身反应主要脏器功效改变心血管：优先主要脏器血供肺：呼吸性酸中毒或碱中毒，急性肺损伤肾：排钾保钠，体液保留，急性肾衰竭肝：血清胆红素和转氨酶增多，蛋白质代谢增强胃肠：应激性胃溃疡脑：低血氧、脑水肿创伤和战伤骨科第37页一、组织修复基本过程炎症期组织增生和肉芽形成期伤口收缩与瘢痕形成期创伤组织修复创伤和战伤骨科第38页一、组织修复基本过程炎症期伤后开始，3-5天包含血液凝固、纤维蛋白溶解、免疫应答、微血管通透性增加和炎症细胞渗出意义：去除致伤因子和坏死组织，预防感染，为组织再生和修复奠定基础创伤组织修复创伤和战伤骨科第39页一、组织修复基本过程组织增生和肉芽形成期

上皮细胞：1-2天开始增生

成纤维细胞和成肌纤维细胞：移行和增生

血管新生：发芽和延长两种模式，最快2mm/天

新生血管和成纤维细胞组成肉芽组织：除了填充作用外，还有抗感染和吸收去除坏死组织作用

创伤组织修复创伤和战伤骨科第40页一、组织修复基本过程伤口收缩与瘢痕形成期

伤口收缩：伤后3-5天起，伤口边缘开始向中心移动、收缩，以去除创面，恢复机体组织连续性。

瘢痕形成：伴随愈合进展，胶原纤维增加，成纤维细胞和毛细血管降低，最终转变为细胞和血管均少而纤维组织较多瘢痕组织。创伤组织修复创伤和战伤骨科第41页细胞生长因子纤维连接蛋白（Fn）二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用创伤组织修复创伤和战伤骨科第42页细胞

中性粒细胞：抗感染、趋化单核、内皮和成纤维细胞巨噬细胞：清道夫、促进成纤维细胞迁移、增殖和胶原形成

血小板：参加凝血、释放血小板衍化生长因子

淋巴细胞：释放淋巴因子、T细胞趋化真皮成纤维细胞

肥大细胞：释放组胺和肝素二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用创伤组织修复创伤和战伤骨科第43页生长因子炎症反应期作用：血小板释放（炎症细胞趋化剂）、巨噬细胞释放（刺激成纤维细胞、内皮细胞等向伤口移动）

组织增生和肉芽形成期作用：促进组织增生和基质蛋白合成和血管生成

伤口收缩和瘢痕形成期作用：参加肉芽组织向瘢痕转变二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用创伤组织修复创伤和战伤骨科第44页纤维连接蛋白（Fn）大分子（44-45万），分为血浆Fn和组织Fn

作用：凝血、增强巨噬细胞功效和促血管新生血浆Fn最早出现在血凝块内→伴随成纤维细胞长入，Fn↑→伴随上皮覆盖和胶原成熟，Fn↓二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用创伤组织修复创伤和战伤骨科第45页邻近组织中未分化间质细胞和成纤维细胞迁移和转化成纤维细胞有丝分裂最终分化为纤维细胞成纤维细胞主要功效是合成胶原蛋白三、成纤维细胞增生与胶原合成创伤组织修复成纤维细胞起源与转归创伤和战伤骨科第46页内质网合成前胶原高尔基体分泌到体外原纤维微原纤维细胞外液中转为原胶原三、成纤维细胞增生与胶原合成创伤组织修复胶原合成：胞内合成，胞外沉积和再吸收创伤和战伤骨科第47页一期愈合二期愈合或间接愈合四、伤口愈合类型创伤组织修复创伤和战伤骨科第48页一期愈合：指伤口较小、清洁、无感染，不产生或极少产生肉芽组织和瘢痕。A.伤口即刻形成血凝块24小时血凝块溶解→肉芽组织形成（3-4天巨噬细胞吞噬和去除，3天血管生长）→7天胶原纤维跨越切口。B.最先跨越切口是上皮细胞。四、伤口愈合类型创伤组织修复创伤和战伤骨科第49页二期愈合：指伤口较大、感染或处理不妥，造成无法直接对合，而需肉芽组织填充后方能愈合。A.炎症反应B.肉芽组织增生C.伤口收缩D.瘢痕形成四、伤口愈合类型创伤组织修复创伤和战伤骨科第50页首先是观察生命体征呼吸、心血管和意识与精神状态创伤严重程度评分法CRAMS评分（院前）ISS评分（院内）

一、全身检验创伤检验与诊疗创伤和战伤骨科第51页试验穿刺（胸穿、腹穿、关节穿刺）影像学检验（X\CT\MR\B超）导管术（尿道、腹腔）探查手术二、闭合性创伤检验创伤检验与诊疗创伤和战伤骨科第52页伤口大小、深度、形状等伤口污染情况伤口性状（脑脊液外流、伤口异味）伤口内异物存留三、伤口检验创伤检验与诊疗创伤和战伤骨科第53页一、局部治疗创伤治疗清创术是指伤后早期充分去除坏死或失去生机组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好局部条件。创伤和战伤骨科第54页彻底扩创尽早扩创先重后轻休克伤员应在病情稳定后再清创必要时再次清创一、局部治疗创伤治疗基本要求创伤和战伤骨科第55页1.纱布覆盖伤口后周围皮肤消毒铺巾2.彻底扩创3.去除异物、血块和组织碎片4.骨折骨片应尽可能保留5.妥善止血一、局部治疗创伤治疗方法和步骤创伤和战伤骨科第56页6.神经和肌腱不宜一期修复7.清理完成后，双氧水和灭菌盐水冲洗8.除特殊部位外普通不做早期缝合9.骨折患者需行石膏固定，盲管伤需低位引流10.早期清创后尽早封闭伤口一、局部治疗创伤治疗方法和步骤创伤和战伤骨科第57页预防感染：预防性应用抗生素体液调整营养支持热量消耗预计氮平衡预计血清白蛋白二、全身治疗创伤治疗创伤和战伤骨科第58页争取口服不能口服按基础补液量补充不能进食可鼻饲要素饮食静脉营养创伤和战伤骨科第59页病例讨论创伤和战伤骨科第60页病史特点：青年男性，车祸伤左下肢、左臀部及会阴部广泛皮肤撕脱，左大腿畸形、疼痛急诊.12.19日当地医院行皮肤撕脱伤清创缝合术，术后转入我科，当晚转入SICU.左髂腹股沟、臀部、大腿上部、会阴部皮肤暗黑，部分结痂坏死，部分皮肤表明有张力性水疱。阴囊肿胀，肛周引流管内引流出粪便性引流液。既往有甲亢病史，今年9月已行甲状腺部分切除术连续发烧（40度），白细胞高肝功差，肾功可，甲功可70床关健敏创伤和战伤骨科第61页诊疗：左股骨干开放性斜行骨折左大腿、臀部、会阴部皮肤撕裂伤肛瘘甲状腺部分切除术后继发性高血压？手术：造瘘术扩创＋植皮＋内固定创伤和战伤骨科第62页战伤MilitaryInjury创伤和战伤骨科第63页武器伤救治冲击伤及其救治标准核武器损伤化学武器伤战伤复合伤学习内容创伤和战伤骨科第64页

快抢快救，先抢后救

全方面检验，科学分类在后送中连续检测与治疗早期清创，延期缝合先重后轻，防治结合整体治疗战伤救治标准《战伤救治标准》创伤和战伤骨科第65页

通气——恢复呼吸道通畅复苏——复苏心跳呼吸骤停止血——预防失血性休克包扎——保护伤口、降低污染固定——预防刺伤神经血管搬运——背、夹、拖、抬、架抢救六项基本技术战伤救治创伤和战伤骨科第66页指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵舌法开放气胸转变为闭合气胸引流通气战伤抢救基本技术创伤和战伤骨科第67页心跳呼吸骤停4分钟内进行有效心肺复苏—存活率可达50%超出10分钟—存活率为0复苏战伤抢救基本技术复苏开始越早越好！！！创伤和战伤骨科第68页止血方法战伤抢救基本技术指压止血

加压包扎止血

加垫屈肢止血止血带止血创伤和战伤骨科第69页止血——指压法战伤抢救基本技术创伤和战伤骨科第70页止血——止血带法战伤抢救基本技术必需做显著标志，注明时间每1小时放松1～2分钟防止直接与皮肤接触防止压迫神经创伤和战伤骨科第71页包扎战伤抢救基本技术惯用材料

绷带、三角巾、衣裤、巾单包扎要求包好后固定不移动和松紧适度三角巾包扎法

包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢靠创伤和战伤骨科第72页包扎战伤抢救基本技术绷带卷包扎法创伤和战伤骨科第73页固定战伤抢救基本技术牵引伤肢、矫正畸形固定前骨折处远、近两个关节固定范围因地制宜、就地取材必要时可采取自体固定固定材料创伤和战伤骨科第74页搬运战伤抢救基本技术方法背、夹、拖、抬、架创伤和战伤骨科第75页搬运战伤抢救基本技术注意事项骨折、尤其是脊柱损伤伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅创伤和战伤骨科第76页

火器以火药为动力武器如：枪炮、手榴弹、地雷、炸药火器伤(FirearmWound)创伤和战伤骨科第77页问询检验伤情主动防治休克、防治感染早期清创应在伤后8~12小时内施行早期用抗菌药品伤口已经感染只宜引流火器伤处理早期处理创伤和战伤骨科第78页伤口未发生感染

4~7日内将创缘缝合伤口可能靠近一期愈合伤口发生感染更换敷料、到达二期愈合较大伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合后继处理火器伤处理创伤和战伤骨科第79页

定义

为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生冲击波所致受伤特点听器、眼、胸部、脑、胃肠等可发生损伤体表普通无伤口可造成其它组织机械性创伤冲击伤(Blastinjury)创伤和战伤骨科第80页受伤机理

超压冲击鼓膜至中耳与外耳道之间有显著压力差致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断临床表现

耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛外耳道可流出浆液或血性液体治疗——预防感染、促进骨膜愈合

去除外耳道血性液及污物、消毒、引流应用全身抗生素鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术听器冲击伤创伤和战伤骨科第81页眼冲击伤临床表现

结膜或角膜充血、出血眼球穿孔、异物羞明、视力含糊甚或失明治疗

伤后24小时内屡次冷敷，24小时后改热敷出血可用维生素K和维生素C、芦丁取出可见异物，滴抗生素眼药水眼球穿孔可在麻醉下手术处理勿轻易摘除眼球创伤和战伤骨科第82页肺冲击伤病理改变肺出血、肺水肿、肺破裂和肺大泡肺萎缩、肺气肿血性肋间压痕临床表现胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀咳嗽、咯血、咯血性泡沬痰创伤和战伤骨科第83页肺冲击伤诊断病史、症状体征胸部X线检验动脉血氧分压和其它酸碱指标肺分流量创伤和战伤骨科第84页肺冲击伤治疗休息、吸氧保持呼吸道通畅、需要时作气管切开术治疗气栓防治肺水肿和保护心功效防治出血和感染镇静止痛输血输液创伤和战伤骨科第85页心冲击伤病理改变心壁出血、心肌纤维断裂或坏死症状和体征轻者可无症状和体征冠脉供血不足可有心前区疼痛、胸闷等严重可出血急性左心衰竭治疗保护心肺功效创伤和战伤骨科第86页腹部冲击伤临床特点

以肝、脾损伤多见肝脾冲击伤多为被膜下出血、血肿、破裂以致破裂水下爆炸时，肠管等含气空腔脏器损伤多见胃肠道损伤常见为浆膜下出血，其次为粘膜层出