临床血液学及血液学检验专家讲座

临床血液学及血液学检验

华中科技大学同济医学院医学检验系陈万新临床血液学及血液学检验第1页临床血液学及血液学检验第2页第八章红细胞检验临床应用

第四节巨幼细胞贫血临床血液学及血液学检验第3页巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia,MgA）是因为维生素B12和（或）叶酸缺乏或其它原因造成DNA合成障碍，从而造成细胞核发育障碍所引发一类贫血。本病患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨变为其特征，外周血表现为大细胞性贫血并有中性粒细胞核右移，可同时有红细胞、粒细胞、血小板三系细胞降低。临床血液学及血液学检验第4页巨幼细胞贫血病因分类：三大类叶酸缺乏、维生素B12缺乏叶酸与维生素B12治疗无效MA，

（详见表8-9）。临床血液学及血液学检验第5页一、叶酸缺乏1.

摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮），酗酒，婴儿未加辅食2.

需要量增加妊娠及哺乳，婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢，溶血性疾病，恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）3.

吸收利用障碍空肠手术，慢性肠炎，热带口炎性腹泻，麦胶肠病及乳糜泻，药品干扰（叶酸拮抗剂、抗惊厥药品、抗疟药、抗结核药），先天性酶缺点（缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶等）4.

丢失过多血液透析临床血液学及血液学检验第6页二、维生素B12缺乏1.摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）2.吸收利用障碍

胃酸缺乏（萎缩性胃炎和胃切除后），内因子缺乏（全胃切除、存在内因子抗体恶性贫血、胃粘膜损伤和萎缩），慢性胰腺疾病，寄生虫竞争（如绦虫病），小肠细菌过分生长，回肠疾患（炎症、手术切除、肿瘤、结核、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻）临床血液学及血液学检验第7页3.先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏三、药品抑制DNA合成1.

嘌呤合成抑制药甲氨蝶呤，巯嘌呤，硫鸟嘌呤等2.

嘧啶合成抑制药甲氨蝶呤，6-氮杂尿苷等3.

胸腺嘧啶合成抑制药甲氨蝶呤，氟尿嘧啶等4.

DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等四、其它原因先天性缺点

Lesch-Nyhan综合征,遗传性乳清酸尿症未能解释疾病对维生素B6、维生素B1反应性巨幼细胞贫血，MDS临床血液学及血液学检验第8页巨幼细胞贫血检验1.血象大细胞正色素性贫血，MCV、MCH升高，MCHC正常，RDW升高。RBC和Hb下降不平行，RBC下降更显著。血涂片红细胞形态显著大小不等，形态不规则。以椭圆形大红细胞多见，着色较深。可见巨红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞绝对值降低，相对值减低或正常或略偏高。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，核右移，分叶多者可达6-9叶以上，偶见中性中、晚幼粒细胞。血小板数正常或减低，可见巨大血小板。血象可三系降低，但白细胞和血小板降低程度较贫血程度为轻。临床血液学及血液学检验第9页临床血液学及血液学检验第10页临床血液学及血液学检验第11页1.骨髓象

骨髓增生活跃或显著活跃，多为显著活跃。特征：粒系、红系、巨核系三系细胞均出现巨变。临床血液学及血液学检验第12页（1）红细胞系统：幼红细胞显著增生，粒红比值降低或倒置。正常形态幼红细胞降低或不见，由各阶段巨幼红细胞取而代之，其百分比常>10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。因为细胞核发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞百分比增高，有病例可高达幼红细胞50%。核分裂象和Howell-Jolly小体易见。巨幼红细胞形态特征：①胞体大，胞质丰富；②胞核大，排列成疏松网状，伴随细胞成熟，染色质也逐步密集，但不能形成显著块状；副染色质显著，核着色较正常幼红细胞浅；③核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，“核幼质老”。胞核形态和“核幼质老”改变是识别两大关键点。临床血液学及血液学检验第13页原巨幼红细胞：比正常原始红细胞大，直径19～27μm，圆形或椭圆形。细胞质较多，深蓝色。核稍偏位，染色质比原始红细胞更细致均匀核疏松，核仁显著。早巨幼红细胞：直径13～22μm。核染色质似由均匀细颗粒组成网，网眼（副染色质）清楚，核仁消失或有遗址。胞质量比正常早幼红细胞多，深蓝色，不透明，有已开始出现血红蛋白而呈灰蓝色，核周界显著。分裂象多见。临床血液学及血液学检验第14页中巨幼红细胞：直径12～20μm其体积大小、核结构和胞质着色多变而不一致。“核幼质老”特征显著。核圆或不规则，变小，可见双核或多核，多核者细胞直径可>30μm。核染色质变密，呈点粒状或网状或为均匀小块，副染色质显著。胞质可深灰蓝色、淡灰蓝色、带红色到完全红色。分裂象易见。晚巨幼红细胞：直径10～18μm，常为椭圆形。核较小，常偏位，可见核出芽、分叶、锯齿状、折痕和核碎裂现象。核染色质较致密，但仍保持着点粒状和网状结构痕迹。可见Howell-Jolly小体。胞质丰富，着色与红细胞一致或略带灰色。临床血液学及血液学检验第15页（2）粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统增生，粒系细胞相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨形变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。其形态特征为：①细胞体积增大，直径可达30μm；②细胞质因特异性颗粒降低，着色可呈灰蓝色，可见空泡；③胞核肿胀，粗大，可不规则，常见马蹄样，染色质疏松，可见染色不良现象；④部分分叶核细胞核分叶过多，常为5～9叶以上，各叶大小差异甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。临床血液学及血液学检验第16页临床血液学及血液学检验第17页临床血液学及血液学检验第18页临床血液学及血液学检验第19页临床血液学及血液学检验第20页临床血液学及血液学检验第21页临床血液学及血液学检验第22页临床血液学及血液学检验第23页粒系细胞巨形变诊疗价值：①因为粒细胞寿命短，转换较快，粒系细胞形态学改变（巨形变），常于红细胞形态出现巨幼变和贫血前出现，为巨幼细胞贫血早期表现；②因中性晚幼粒及以下阶段细胞不再分裂增殖，所以，当初诊患者已经过不规则治疗或食物补充叶酸，巨幼红细胞在48小时后即转为正常形态，而巨形变粒细胞消失需1-2周，即中性晚幼粒及以下阶段细胞巨形变形态学改变依然存在，结合有大量大椭圆形巨红细胞存在，仍可明确诊疗；临床血液学及血液学检验第24页③当巨幼细胞贫血合并缺铁性贫血时，巨幼红细胞形态特征常被掩盖而不显著，但粒系细胞巨形变不被掩盖；④不经典巨幼细胞贫血有少数巨幼细胞贫血病例，如少数妊娠期巨幼细胞贫血患者，骨髓象中红细胞系增生不良，幼红细胞少见或难见，巨核细胞亦显著降低，所见到是大量巨形变粒系细胞。这种不经典表现，依据粒系细胞形态学特征，仍可作出巨幼细胞贫血诊疗。临床血液学及血液学检验第25页（3）巨核细胞：数量正常或偏少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒降低。此种巨核细胞产生血小板功效不佳。（4）淋巴细胞：形态普通无改变，单核细胞也可见巨形变。3.

细胞化学

骨髓铁染色：细胞外铁与细胞内铁均增高；过碘酸-雪夫反应（糖原染色）：原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。临床血液学及血液学检验第26页4.

叶酸和维生素B12检验

（1）叶酸测定：普通人为血清中叶酸<6.91nmol/L红细胞叶酸<2276.91nmol/L为叶酸缺乏。因红细胞叶酸不受当初叶酸摄入情况影响，能反应机体叶酸总体水平及组织叶酸水平，价值更大。（2）血清维生素B12测定：<74pmol/L（100pɡ/ml）为缺乏。因其测定影响原因多，特异性不及叶酸测定，分析结果应结合临床及其它检验结果综合分析判断。临床血液学及血液学检验第27页（3）诊疗性治疗试验：巨幼细胞贫血对治疗药品反应很敏感，用药48小时左右网织红细胞即开始增多，于5-10天达高峰。据此设计该试验简便易行，准确性较高，对不具备进行叶酸和维生素B12测定单位可用以判断叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。方法是给患者小剂量叶酸（每日0.1-0.2mɡ）或维生素B12（每日肌注1-5μg或只肌注100μg一次）。7-10天。若4-6天后网织红细胞上升，应考虑对应物质缺乏。本试验需注意饮食影响。小剂量叶酸对维生素B12缺乏巨幼细胞贫血无效，而用药理剂量叶酸亦可有效，结果增加了造血系统对维生素B12利用，使其愈加缺乏，而加重了患者神经系统症状，所以可判别之。临床血液学及血液学检验第28页（4）甲基丙二酸测定：维生素B12患者血清和尿中该物质含量增高（参考值70-270nmol/L）。（5）其它相关检验：包含放射性叶酸和维生素B12吸收试验/脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验；血清高半胱氨测定；组氨酸负荷试验；内因子抗体测定等。5.

其它检验

胆红素测定：巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高；胃液检验：在恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸反应下降。临床血液学及血液学检验第29页巨幼细胞贫血诊疗血象、骨髓象检验形态学特征对巨幼细胞贫血有必定诊疗意义。但要明确其原因（与治疗和预后相关），需依据患者病史、体征、叶酸和维生素B12测定结果及诊疗性治疗试验结果加以综合分析。临床血液学及血液学检验第30页1.

巨幼细胞贫血诊疗标准（1）临床表现：①普通有慢性贫血症状；②有消化道症状，食欲不振和消化不良，舌痛、舌红，舌乳头萎缩常见；③神经系统症状，多见于维生素B12缺乏者，恶性贫血者本症状经典。临床血液学及血液学检验第31页（2）试验室检验：①大细胞性贫血，平均红细胞体积（MCV）>100ƒl，多数红细胞为大椭圆形；②白细胞和血小板可降低，中性分叶核分叶过多；③骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变；④叶酸测定血清叶酸<6.91nmol/L，红细胞叶酸<227nmol/L⑤血清维生素B12测定<74-103pmol/L红细胞叶酸<227nmol/L；临床血液学及血液学检验第32页⑥血清维生素B12测定<29.6pmol/L⑦血清内因子、阻断抗体阳性；⑧放射性维生素B12吸收试验，二十四小时尿中排除量<4%，加内因子可恢复正常（>7%）；用放射性核素双标识维生素B12进行吸收试验，二十四小时维生素B12排出量<10%。具备上述（1）①或②，和（2）①、③或②、④者诊疗为叶酸缺乏巨幼细胞贫血；具备上述（1）①和③，和（2）①、③或②、⑤者诊疗为维生素B12缺乏巨幼细胞贫血；具备上述（1）①、②、③，和（2）③、⑥、⑦者怀疑有恶性贫血；⑧为确诊试验。临床血液学及血液学检验第33页2.

巨幼细胞贫血需与以下疾病进行判别（1）全血细胞降低性疾病：因部分巨幼细胞贫血患者外周血三系降低，所以需与其它全血细胞降低性疾病（见本章第二节）进行判别，骨髓象检验可有显著区分。（2）

急性红白血病（红血病期）：骨髓中红系极度增生，常大于50%，病有显著病态造血（如类巨幼样变等），同时还会有白细胞异常增生。细胞化学过碘酸-雪夫反应，幼红细胞可呈阳性或强阳性。叶酸和维生素B12治疗无效，伴随疾病进展，转为红白血病期至白血病期。临床血液学及血液学检验第34页（3）骨髓增生异常综合征（MDS）：部分MDS病例可有红系细胞显著增生，多为中晚幼阶段，幼显著病态造血（如类巨幼样变等）。粒系细胞和巨核细胞也有病态造血。骨髓铁染色异常（环形铁粒幼细胞常>15%）。过碘酸-雪夫反应幼红细胞可阳性。叶酸和维生素B12治疗不能治愈。另外还可经过染色体检验及骨髓活检判别。（4）无巨幼细胞改变大细胞性贫血：如部分甲低、肝疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分MDS患者等。这些疾病除有本身特点外，大红细胞普通没有巨幼贫血显著，中性粒细胞无分叶过多现象。临床血液学及血液学检验第35页临床血液学及血液学检验第36页

第六节继发性贫血

继发性贫血（secondaryanemia）也称症状性贫血，是造血系统以外全身系统性疾病造成贫血。常见病因有慢性感染、艾滋病、慢性肾疾病、内分泌疾病等。发病机制除了原发性所致营养摄入不良、储存铁降低、失血、溶血以外，与各种负调整因子异常，抑制骨髓造血功效相关。

临床血液学及血液学检验第37页一、慢性系统性疾病贫血（一）慢性感染性贫血急性、慢性感染和炎症都能够发生贫血，以慢性感染中结核、肺脓疡、骨髓炎、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔炎、败血症为最多见，其它非感染性炎症如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮也可发生贫血。主要原因是病原微生物和组织破坏释放毒素，造成红细胞生成素释放降低和骨髓对红细胞生成素反应迟钝、铁代谢障碍。临床主要以原发感染症状为主。轻度感染普通不引发贫血，重症感染可引发轻至中度贫血，甚至引发直接溶血。

临床血液学及血液学检验第38页检验1.血象贫血早期呈正细胞正色素性，后呈小细胞低色素性，网织红细胞大致正常。2.骨髓象粒红比值正常或红细胞系统增生减低；铁粒幼细胞数降低，铁染色细胞外铁增多，存在于巨噬细胞中。3.生化检验血清铁水平低于正常，总铁结协力也低于正常，转铁蛋白饱和度降低是本病特点。临床血液学及血液学检验第39页（二）

慢性肝疾病所致贫血慢性肝疾病所致贫血不少见，慢性肝炎、营养性和酒精中毒引发肝硬变均可发生贫血。主要因为代谢障碍（如蛋白质合成、叶酸和维生素B12缺乏）所致造血物质缺乏引发贫血；其它原因门静脉高压、凝血因子合成降低所引发出血；脾功效亢进及脂肪代谢异常引发红细胞破坏增多；因红细胞生成素合成降低及免疫功效异常所致红细胞生成障碍，都可引发贫血。临床除肝病表现外，贫血多为轻至中度大细胞贫血。

临床血液学及血液学检验第40页检验

1.血象呈正常或大细胞性贫血，红细胞大小不均，可见棘形靶形红细胞。网织红细胞轻度增加。伴有感染、出血者白细胞可增加，血小板计数偏低。2.骨髓象可见巨幼红细胞增多或正常，粒系、巨核细胞系正常，浆细胞可增高。3.生化检验肝功效异常，血清维生素B12或叶酸低于正常，出血者血清铁和转铁蛋白饱和度降低。

临床血液学及血液学检验第41页(三)慢性肾疾病所致贫血慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等所致尿毒症，都能够发生贫血。主要原因使肾小管旁器（周围细胞）红细胞生成素分泌降低，抑制红细胞生成素物质增多（滞留体内代谢产物），造成骨髓红系祖细胞分化增殖障碍而引发贫血。其它原因如红细胞破坏增多、营养不良，出血等也可加重贫血。临床表现主要是慢性肾功效不全症状和体征。贫血程度随病情进展表现不一。

临床血液学及血液学检验第42页检验

1.

血象呈正细胞正色素性贫血，偶见小细胞低色素性，正细胞低色素性、红细胞异形，有大小不等、三角形、锯齿形、盔形、球形等提醒可能合并微血管病性溶血。白细胞及血小板正常。2.

骨髓象增生受抑制，骨髓可染铁正常或增多。3.

生化检验血清尿素氮、肌酐增加，EPO降低。临床血液学及血液学检验第43页（四）

恶性肿瘤所致贫血恶性肿瘤所致贫血原因是多方面，如出血、骨髓转移、感染、营养摄入不足、利用不良及放射和化学治疗相关。常见肿瘤有胃癌、肠癌、肺癌、子宫癌、前列腺癌。临床表现主要是原发肿瘤症状和体征。贫血呈轻度至中度，因坏死组织和感染等毒素作用可引发DIC，发生微血管病性溶血性贫血。中老年人发生原因不明贫血应考虑消化道或其它系统恶性肿瘤。

临床血液学及血液学检验第44页检验

1.

血象

贫血呈正细胞正色素性，或小细胞低色素性，可出现异形、三角形和盔形破碎红细胞。2.

骨髓象肿瘤细胞转移和浸润到骨髓，是骨髓造血系统受损，同时作活检辅助诊疗。临床血液学及血液学检验第45页（五）内分泌疾病所致贫血内分泌疾病所致贫血临床并不少见。主要是调整造血活动内分泌素不足，使骨髓增生不良，甚至低下。见于甲状腺、肾上腺、垂体和性腺功效减低疾病。

临床血液学及血液学检验第46页

1.

甲状腺功效减退（粘液性水肿）甲状腺素（T3）、三碘甲状腺原氨酸（T4）和反T3（Γt3）都有强化EPO刺激骨髓红系造血作用。当缺碘时，甲状腺分泌功效不足，引发粘液性水肿。表现为轻度至中度贫血，主要为正细胞正色素性贫血，也可见到小细胞性或大细胞性贫血。网织红细胞增加，白细胞和血小板正常。骨髓红系增生低下，脂肪细胞增多。临床血液学及血液学检验第47页2.

肾上腺皮质功效低下（艾迪生病）因肾上腺糖皮质激素分泌不足，造成机体代谢减低，EPO分泌也降低，红系增生减低。临床表现轻至中度贫血，正细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或偏低。血液浓缩，血容量减低，皮肤粘膜色素从容。血糖减低，血钠低，血钾高。3.

垂体功效减退

垂体前叶分泌生长激素、促甲状腺素、促皮质激素和促性腺素不足，使红细胞系生成减退。常见于垂体肿瘤术后和产后垂体功效低下（席汉综合征）。贫血轻至中度，红细胞形态正常，白细胞计数正常或偏低。骨髓增生低下，并可发展为再障。4.性腺功效减退

雄性激素刺激肾产生EPO，促进红细胞生成，还可促进GO期造血干细胞进入细胞增殖周期。当性功效减退时，易发生贫血。

临床血液学及血液学检验第48页二、骨髓病性贫血

骨髓病性贫血（myelopathcanemia）指骨髓被异常组织浸润后所致贫血，如骨髓转移癌和骨髓纤维化等。当骨髓被异常组织或细胞浸润后，使造血组织被破坏或排挤，异常组织在骨髓恶性增生，释放毒素，争夺或干扰造血物质利用；另外异常细胞所分泌一些物质还有抑制正常造血细胞功效，产生贫血。临床约有20%恶性肿瘤发生骨髓转移。临床表现：①普通恶性肿瘤症状如发烧、消瘦、血沉快等；②有显著骨髓浸润所致全身骨骼疼痛和局部压痛；③有贫血和出血症状。

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1.血象贫血程度不一，呈正常细胞性，血片中红细胞大小不等和异形，有梨形、泪滴状、碎片状，嗜多色性红细胞和嗜碱性点彩红细胞多见。网织红细胞增高，可出现中晚幼红细胞和中晚幼粒细胞，嗜酸性