利尿剂治疗心衰的地位和进展专家讲座

利尿剂治疗心衰地位和进展

福建医科大学从属协和医院福建省冠心病研究所洪华山7/12/20241DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第1页利尿剂在心衰治疗中地位和作用

1、利尿剂最正确应用是成功治疗心衰基石(cornerstone)，05年基石地位没有改变。2、利尿剂是治疗心衰药品治疗中是唯一（Only）能控制体液潴留药品。7/12/20242DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第2页利尿剂在心衰治疗中地位和作用3、利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药品，而其它4类则需数周至数月才能有显著效果。4、但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其它治疗心衰有效药品（β受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改进症状药品7/12/20243DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第3页一、利尿剂循证医学证据：短期应用利尿剂可改进体液储留，改进症状中期应用可改进心脏功效、症状、和运动耐力

远期：尚无临床试验，所以利尿剂对心衰发病率和死亡率影响未知，当前为止，普通认为利尿剂只是症状改进药品

7/12/20244DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第4页循证医学证据ACC’04会议上有报道，AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，共入选105,000住院心衰病人，分为Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl两组，70％肾功效正常心衰病人和72％肾功效不全接收利尿剂治疗。7/12/20245DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第5页循证医学证据分组死亡率利尿剂治疗没有利尿剂治疗Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％所以，利尿剂可能对伴有肾功效不全病人可能不利，但需要深入研究。7/12/20246DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第6页心衰当前发病机制

恶性循环

临床综合征（水钠潴留“水灾”排涝！！灌流不足）神经内分泌过分激活心室（左）进行性重构7/12/20247DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第7页二、袢利尿剂是心衰一线药品（优先应用药品）

袢利尿剂：(1)呈剂量依赖性地增加排出15%-25%

钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水去除（噻嗪类倾向于降低自由水去除）；（3）肌酐去除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）依然有效。

7/12/20248DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第8页袢利尿剂是心衰一线药品

（优先应用药品）

所以，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者利尿剂。噻嗪类利尿剂能够优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留患者，因为噻嗪类利尿剂能够加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效情况下联合使用药品。7/12/20249DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第9页

惯用利尿剂特征

起效时间

作用连续时间

评价

利尿剂FENa剂量

口服IV口服IV口服峰

(Max%)(mg/d)（hr）（Min）

（hr）(hr)作用(hr)

袢利尿剂：

心衰利尿单用有效

为一线药品呋塞米20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低

系统性淤血，吸收

布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI<30依然有效系统性淤血，吸收

噻嗪类：

在袢利尿剂无效时，作为前者联适用药。

双克5-825-2002126CrCI<30，无效

保钾利

不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保钾和袢利尿剂适用

螺内酯250－40048－7248－721－2D7/12/202410DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第10页心力衰竭患者使用利尿剂治疗应注意事项利尿剂比其它治疗心力衰竭药品能够更快速地改进症状。它们可在几小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿。而洋地黄、ACEI或β-受体阻滞剂则需数周或数月才能显示出临床效果。利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留并治疗心力衰竭药品。即使洋地黄和小剂量ACEI药可增加尿钠排泄，不过假如不使用利尿剂，几乎没有心力衰竭患者能够保持钠平衡。以ACEI取代利尿剂，可能造成肺和外周充血。7/12/202411DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第11页最正确使用利尿剂是心衰治疗基石地位没有改变利尿剂不应该单独应用于治疗心力衰竭。即使利尿剂可有效控制症状和液体潴留，不过，单独使用不能维持心力衰竭患者长久临床稳定性。然而，联合应用利尿剂与地高辛、ACEI和β-受体阻滞剂，可降低临床失代偿危险。恰当地使用利尿剂是成功应用其它治疗心力衰竭药品一个关键原因。使用利尿剂剂量过小，可造成液体潴留降低机体对ACEI药品反应，增加使用β-受体阻滞剂危险性。相反，使用利尿剂过量，可造成血容量不足，增加使用ACEI及血管扩张剂发生低血压危险，而且增加ACEI和血管担心素-受体拮抗剂造成肾功效不全危险。最正确应用利尿剂是成功治疗心力衰竭基石。7/12/202412DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第12页三、利尿剂开始和维持治疗

门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗目标是消除体液潴留症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应该坚持使用利尿剂以预防容量过多发生。7/12/202413DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第13页利尿剂应用利尿剂剂量应该依据病人天天统计尿量和体重加以调整，如体重增加超出0.5kg/d，则可能要增加利尿剂剂量，尤其是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量降低？而分别加以处理。

7/12/202414DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第14页髓袢利尿剂

药品起始每日剂量最大每日剂量布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg呋塞米20～40mgqd或bid600mg托塞米10～20mgqd200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪250～500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5～25mg，qd100mg氢氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲哒帕胺2.5mg，1次5mg美托拉宗2.5mg，1次20mg

7/12/202415DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第15页严重心力衰竭静脉注射袢利尿剂药品起始剂量最大单一剂量布美他尼1.0mg4～8mg呋塞米40mg160～200mg托塞米10mg100～200mg7/12/202416DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第16页四、利尿剂危险性电解质紊乱:低钠、低钾、低镁（尤其两种利尿剂并用时）高尿酸血症、痛风：神经激素激活：RAAS激活

血浆肾素活性升高AngII升高

醛固酮水平升高7/12/202417DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第17页利尿剂危险性

利尿剂过量：血压下降、肾功效损害和运动耐力下降，这种情况需要和心衰恶化引发低血压和氮质血症相判别，因为如由后者引发应保持原有利尿剂剂量，而前者要降低降低利尿剂剂量，其判别关键点就是判断有否体液潴留。

7/12/202418DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第18页假如有电解质紊乱，应主动处理而且继续使用利尿剂。假如在到达治疗目标前出现低血压或氮质血症，医师可选择减慢利尿剂速度，不过只要患者没有出现症状，即使应用利尿剂造成轻、中度血压下降或肾功效受影响，也应该维持利尿，直至消除液体潴留。过分在意低血压或氮质血症，可能造成利尿剂用量不足和难治性水肿状态。连续容量负荷过重不但与症状相关，而且还影响其它治疗心力衰竭药品疗效和安全以及患者对药品反应。7/12/202419DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第19页一旦液体潴留消失，应该继续使用利尿剂，预防再次出现容量负荷过重。经常给患者一个固定剂量利尿剂，不过应该定时调整这些药品剂量。在许多病例，可这么完成这种调整：让患者统计每日体重，假如体重增加或降低超出一定范围，允许患者对应调整药品剂量。7/12/202420DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第20页对利尿剂反应取决于药品浓度及其进入血液时程。轻度心力衰竭患者对小剂量利尿剂反应良好，因为患者从肠道快速吸收利尿剂而且快速将药品释放到肾小管。不过，伴随心力衰竭发展，肠道水肿或灌注不足可造成药品吸收延缓，而且肾灌注和功效下降可影响药品释放。心力衰竭临床进展以需要增大利尿剂剂量为特征。7/12/202421DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第21页五、利尿剂抵抗定义：机体对最大药品（利尿剂）治疗无反应或反应不足状态。对这种病人需要更主动强化治疗，不过这种病人死亡率高。7/12/202422DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第22页利尿剂抵抗处理对策1、防止应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因这类药可经过影响前列腺素合成而引发肾滤过率下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药品吸收，造成疗效降低，能够用静脉用药以增加疗效。7/12/202423DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第23页利尿剂抵抗处理对策3、

联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，如速尿＋Metolaone；（速尿＋双克，应注意电解质紊乱发生）4

、

联合利尿剂和增加肾血流治疗：利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－5ug/kg/min）

7/12/202424DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第24页分次给药VS连续静脉给药有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组利尿效果一致，神经激活程度无显著差异，两种方法是等效ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-77/12/202425DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第25页分次给药VS连续静脉给药另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发觉有听力丧失病人，而单次静推引发5例听力丧失（5/20）作者认为连续静脉给药比单次静推速尿疗效好，副作用小。（JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82）7/12/202426DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第26页分次给药VS连续静脉给药PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程病人中效果更加好。（IntJClinPharmacolRes.1998;18(3):121-8.）

7/12/202427DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第27页7/12/202428DrHong全国心衰讲习班泉州利尿剂治疗心衰的地位和进展第28页剂量？？连续静脉用速尿剂量普通推荐为1－