临床输血的关键环节和过程控制管理专家讲座

临床输血关键步骤和过程

控制管理广州血液中心临床输血研究所田兆嵩

1临床输血的关键环节和过程控制管理第1页输血所面临风险及控制办法风险选择血液不适合用于患者出现输血不良反应或经血传输疾病因无同型血输注而延误治疗，造成患者死亡2临床输血的关键环节和过程控制管理第2页输血所面临风险及控制办法过程控制办法制订并执行《临床输血管理制度》制订并执行《急诊输血管理制度》制订并执行《Rh(D)阴性患者输血管理制度》科学合理地选择血液制品正确填写《临床输血申请单》输血前通知谈话并签定《输血治疗同意书》3临床输血的关键环节和过程控制管理第3页《临床输血管理制度》关键点做好用血计划，库存血量是全月用血总量1/4~1/8，血型按O、A、B、AB大约3：3：3：1百分比贮备受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等检验，结果贴病历中低血容量患者应选取晶体液或胶体液补充血容量，Hb>100g/L能够不输红细胞4临床输血的关键环节和过程控制管理第4页《临床输血管理制度》关键点申请用血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师署名，连同血标本于预定输血日期前送血库输血前应由经治医师向患者或家眷说明同种异体输血有可能引发输血不良反应和经血传输疾病，征得同意后在《输血治疗同意书》上署名，入病历临床上一次用血或备血超出ml时要推行报批手续5临床输血的关键环节和过程控制管理第5页《临床输血管理制度》关键点发烧患者需要输血时应将体温降至38℃以下方能输血术前本身贮血，亲友互助献血等执行《临床输血技术规范》相关要求6临床输血的关键环节和过程控制管理第6页《急诊输血管理制度》关键点急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其它治疗时间而必须施行紧急输血急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用血标本有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者血标本及申请单应有唯一性编号7临床输血的关键环节和过程控制管理第7页《急诊输血管理制度》关键点在短时间内发出了另外1份针对同一名患者输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同标识编号急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66KPa（80mmHg）左右可暂时不输血对于那些低血压急需手术患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血理想场所8临床输血的关键环节和过程控制管理第8页《急诊输血管理制度》关键点急诊输血时应尽快将《输血申请单》及血标本送血库，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血血库在接到申请单及血标本后，如病情“火急”且又不知患者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时还未完成交叉配血试验9临床输血的关键环节和过程控制管理第9页《急诊输血管理制度》关键点今后，尽快判定供、受血者血型并依据临床需要发出经交叉配血完全相合血液在未知患者Rh(D)血型情况下，对于有生育能力女性（包含女童）不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞病情“紧急”应在20min内完成正反定型及凝聚胺主侧配血如同型血液及其成份贮存量不能满足紧急输血需要，提议按表1标准进行相容性输血10临床输血的关键环节和过程控制管理第10页《急诊输血管理制度》关键点表1急诊输血标准受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选ABOABABOABOO无A或B无无无OABOABABABA，B或AB无11临床输血的关键环节和过程控制管理第11页《急诊输血管理制度》关键点按上述相容性输血，受血者必须接收ABO血型配合红细胞（主侧配血相合），不要输全血在进行相容性输血同时，应及时与血站联络，尽快供给与患者同型相合血液12临床输血的关键环节和过程控制管理第12页《Rh(D)阴性患者输血管理制度》关键点择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家眷说明并征得同意。13临床输血的关键环节和过程控制管理第13页《Rh(D)阴性患者输血管理制度》关键点患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力妇女（包含女童），最好输注Rh(D)阴性血患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不马上输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一标准，先输Rh(D)阳性血抢救14临床输血的关键环节和过程控制管理第14页《Rh(D)阴性患者输血管理制度》关键点尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期女性患者（包含女童）应输Rh(D)阴性血小板Rh(D)阴性男性患者和无生育能力女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板15临床输血的关键环节和过程控制管理第15页《Rh(D)阴性患者输血管理制度》关键点Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少许红细胞基质，但与完整红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险Rh(D)阴性红细胞在4℃条件下只能保留35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为防止浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险16临床输血的关键环节和过程控制管理第16页《Rh(D)阴性患者输血管理制度》关键点因为Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤速度很慢，故要提前预约17临床输血的关键环节和过程控制管理第17页采集血标本面临风险及控制办法风险未认真查对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者血标本，将血样注入到错误试管中）采血标本方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）18临床输血的关键环节和过程控制管理第18页采集血标本面临风险及控制办法血标本量少、溶血血标本标签含糊不清，信息过于简单，标签贴错等非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送途中洒了，用他人血来代替而造成输错血教训）19临床输血的关键环节和过程控制管理第19页采集血标本面临风险及控制办法过程控制办法制订并严格执行《血标本采集与送检管理制度》预防血标本张冠李戴最有效方法是给每位患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者主要信息）采集血标本之前需仔细查对《临床输血申请单》与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本20临床输血的关键环节和过程控制管理第20页采集血标本面临风险及控制办法采集血标本时呼唤患者姓名、查对床号和床头卡不足为据。国外强调查对患者出生日期（输血申请单上有出生日期这一项，而不是年纪）采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签21临床输血的关键环节和过程控制管理第21页采集血标本面临风险及控制办法血库要做到血标本八不收血标本无标签或填写不清、信息过于简单（比如只有患者姓）不收血标本申请单所填项目不符不收血标本量少于3ml不收血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取5ml血液弃去）22临床输血的关键环节和过程控制管理第22页采集血标本面临风险及控制办法血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了预防对溶血结果误判为阴性，提议反定型及交叉配血细胞中加入适量EDTA盐水溶液。因为EDTA能够螯合补体激活所需Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引发红细胞破坏，即溶血）23临床输血的关键环节和过程控制管理第23页采集血标本面临风险及控制办法用肝素治疗者血标本未用鱼精蛋白反抗使之凝结不收非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集血标本未作标识说明不收（如已标识说明应将细胞洗涤）24临床输血的关键环节和过程控制管理第24页血标本验收、交接和保留

面临风险及控制办法风险血标本搞错血标本丢失血标本不符合要求血标本在放置期间长菌25临床输血的关键环节和过程控制管理第25页采集血标本面临风险及控制办法过程控制办法制订并严格执行《血标本采集与送检管理制度》制订并严格执行《工作步骤交接制度》血库工作人员与送检医护人员要逐项查对《输血申请单》和受血者血标本标签血标本起源不明应重新采集受血者血标本必须是输血前3天之内，或者能代表患者当前免疫学状态26临床输血的关键环节和过程控制管理第26页采集血标本面临风险及控制办法血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上署名确认如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放入4℃冰箱保留以防止长菌27临床输血的关键环节和过程控制管理第27页输血前检验面临风险及控制办法风险定错ABO和Rh(D)血型漏检ABO以外不规则抗体28临床输血的关键环节和过程控制管理第28页输血前检验面临风险及控制办法过程控制办法严格执行《ABO和Rh(D)血型判定操作规程》严格执行《红细胞抗体筛选、判定操作规程》制订并执行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作规程》当前普遍认为血标本要能代表患者当前免疫学状态假如患者最近红细胞输注发生于24小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验29临床输血的关键环节和过程控制管理第29页输血前检验面临风险及控制办法重新采集血标本原因是患者接收供者红细胞后受到免疫刺激，可快速产生针对供者红细胞抗体。所以，为确保患者一直接收配合血液，新鲜血标本非常必要患者需重复输血无须天天采集血标本，但应每隔3天进行一次抗体筛选，随时了解是否有新不规则抗体产生要坚持对受血者和献血者进行正反定型（反定型对ABO亚型发觉尤其有帮助），并常规检验患者Rh（D）血型30临床输血的关键环节和过程控制管理第30页输血前检验面临风险及控制办法血型判定正确无误后方可进行交叉配血试验国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感方法。不做抗体筛选试验，只做交叉配血是不允许因为红细胞抗原与血型表型亲密相关，如纯合子Jka/Jka个体红细胞上Jka抗原显著高于杂合子Jka/Jkb红细胞，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血敏感（筛选细胞是纯合子基因所表示抗原，商品化产品）31临床输血的关键环节和过程控制管理第31页输血前检验面临风险及控制办法国外认为用受血者血清与献血者红细胞进行严格交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合血液，强调抗体筛选比交叉配血更为主要抗体筛选试验用筛选细胞一定要保留在4℃冰箱中，以防红细胞上抗原丢失血型判定要预防人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过分，细胞与血清百分比不妥等32临床输血的关键环节和过程控制管理第32页输血前检验面临风险及控制办法血型判定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作血型判定和交叉配血试验要有复核制度。试验中由两人相互查对，一人当班时，操作完成后自己复核。提议在汇报单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出汇报33临床输血的关键环节和过程控制管理第33页相容性输血面临风险及控制办法风险紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家眷投诉相容性输血在《临床输血技术规范》中无明确要求，血库不敢执行，不及时输血又遭医生埋怨，进退两难34临床输血的关键环节和过程控制管理第34页相容性输血面临风险及控制办法相容性输血得不到医生和患者家眷认同相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成溶血反应35临床输血的关键环节和过程控制管理第35页相容性输血面临风险及控制办法过程控制办法制订并执行《急诊输血管理制度》制订并执行《Rh(D)阴性患者输血管理制度》相容性输血坚持输注ABO血型配合红细胞（不输全血），改回同型输血仍应用红细胞普通不会发生溶血反应，因为现在使用红细胞中含血浆量极少相容性输血现有抢救成功病例，也有充分科学依据。如不采取急诊输血办法，面临风险可能更大36临床输血的关键环节和过程控制管理第36页书写配血单、发血面临风险及控制办法风险配血汇报单书写不规范配血汇报单填写错误发血发生错误37临床输血的关键环节和过程控制管理第37页书写配血单、发血面临风险及控制办法过程控制办法