中心静脉导管护理规范专家讲座

中心静脉导管护理规范中心静脉导管护理规范第1页什么是规范？对于某一工程作业或者行为进行定性信息要求。主要是因为无法精准定量而形成标准，所以，被称为规范。规：尺规，范：模具。这二者分别是对物、料约束器具，适用为“规范”，拓展成为对思维和行为约束力量。除了法律、规章制度、纪律外，学说、理论和数学模式也含有规范性质。伦理也属于规范。中心静脉导管护理规范第2页执行规范目标？操作流程统一、科学化确保病人安全评价标准统一临床护理工作规范依据源自哪里？

------循证护理中心静脉导管护理规范第3页循证医学产生1989年一项震惊整个医学界研究：在产科使用226个方法，经临床试验证实：

20%有效，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量研究证据中心静脉导管护理规范第4页循证医学产生美国著名流行病学家考克兰教授较早意识到研究证据对临床实践意义和价值，尖锐地指出整个医学界对这些研究结果忽略，应该利用有限卫生资源，对现有卫生资源，对现有科研结果进行综合评价，有效利用。循证护理产生和发展是为了提供最正确护理实践依据。中心静脉导管护理规范第5页《输液治疗护理实践指南与实施细则》中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，年10月出版静脉治疗委员会于1999.12在北京成立。先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版《输液治疗护理实践标准》（版和版）以及《静脉输液指南》中华医学会重症分会血管内导管相关感染预防与治疗指南（）中心静脉导管护理规范第6页临床诊疗指南是按照循证医学原理、参考国际通用证据和推荐标准、结合临床工作需要，制订循证临床指南,改进临床规范化程度。指南编写格式：背景、证据、推荐意见、参考文件指南推荐意见参考牛津推荐意见分级标准进行分级：推荐意见推荐级别：A级：最少有2项I级研究结果支持；B级：仅有1项I级研究结果支持；C级：仅有II级研究结果支持；D级：最少有1项III级研究结果支持；E级：仅有IV级或V级研究结果支持。循证指南分级及依据中心静脉导管护理规范第7页I级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误风险

较低；II级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错

误风险较高；III级：非随机，同期对照研究；IV级：非随机，历史对照研究和教授意见；V级：系列病例报道，非对照研究和教授意见。

研究文件分级：中心静脉导管护理规范第8页一、中心静脉置管术概念：

经体表穿刺至对应静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺乏手段。中心静脉导管护理规范第9页二、适应症1.治疗

a.外周静脉穿刺困难

b.长久输液治疗

c.大量、快速扩容通道

d.胃肠外营养治疗

e.药品治疗（化疗、高渗、刺激性）

f.血液透析、血浆置换术中心静脉导管护理规范第10页2.监测危重病人抢救和大手术期

行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检验明确诊疗中心静脉导管护理规范第11页3.抢救a.放置起搏器电极b.急救用药中心静脉导管护理规范第12页三、禁忌症广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功效障碍不合作，燥动不安病人中心静脉导管护理规范第13页四、惯用穿刺置管路径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉中心静脉导管护理规范第14页

当前在急诊中多采取经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunneled）。惯用穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。中心静脉导管护理规范第15页(一）锁骨下静脉

锁骨下静脉是腋静脉延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。

穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。中心静脉导管护理规范第16页锁骨下路优点：临床应用最广泛一个方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，能够进行满意消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢活动，敷料对患者是舒适；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全。中心静脉导管护理规范第17页锁骨下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉危险，且误伤后不易压迫止血，轻易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。假如针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织可能。中心静脉导管护理规范第18页锁骨上路利弊：

在穿刺过程中针尖前进方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也能够经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。极少发生导管误入颈内静脉情况。但因为进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。中心静脉导管护理规范第19页(二）颈内静脉

起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。

普通选取右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。

中心静脉导管护理规范第20页(三）股静脉

在腹股沟韧带紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线中点即是股静脉，其内侧为股静脉。中心静脉导管护理规范第21页缺点：距下腔静脉较远，置管位置不易到达中心静脉，所测得压力受腹腔内压力影响，往往高于实际中心静脉压；导管在血管内行程长，留置时间久时，难免引发血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；普通极少采取，除非是一些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采取。术后应尽早拔除，以降低血栓性静脉炎发生。

(三）股静脉中心静脉导管护理规范第22页（六）中心静脉穿刺置管后并发症与处理

中心静脉插管并发症，一类与操作时误伤其邻近主要器官、组织相关，其发生率与操作者经验成反百分比关系，所以不论选取哪一个路径做中心静脉插管术，都需要很好了解该区域局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以降低这一类并发症发生。另一类则与导管感染相关，所以插管前、中、后均应严格恪守无菌操作标准，这是降低感染并发症主要办法。

中心静脉导管护理规范第23页(1）插管时并发症

肺与胸膜损伤

气胸是常见插管并发症之一，可发生张力性气胸或血胸插管后常规X线检验，可及时发觉有没有气胸存在。气压小于20%可不做处理，每日做胸部X线检验，如气胸深入发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后快速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警觉张力性气胸之可能。一旦明确诊疗，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。血胸往往是因为穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引发。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸，引发胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应马上拔出置管，必要时行胸穿抽液。

中心静脉导管护理规范第24页插管时并发症动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应马上拔除导针或导管，局部加压5~15min。假如血肿较大，必要时要行血肿去除术。为确保安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有没有静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。

中心静脉导管护理规范第25页中心静脉穿刺置管后观察

滴速观察

液体经中心静脉导管重力滴速可达80滴/min以上，假如发觉重力滴速很慢应仔细检验导管固定是否恰当，有没有打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则天天最少1次将输液管道脱离输液泵，检验重力滴速是否正常，方便及时发觉上述问题。液体泄漏观察

当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管破损处或进皮点外漏。如发觉上述情况，应马上更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，轻易造成微生物侵入而造成导管败血症。

中心静脉导管护理规范第26页插管时并发症神经损伤常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂电感或麻刺感，此时应马上退出穿刺针或导管。

胸导管损伤左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。

纵隔损伤纵隔损伤可引发纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，去除血肿，解除上腔静脉梗阻。中心静脉导管护理规范第27页插管时并发症空气栓塞

空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上注射器，将要由导针放入导管瞬间发生。预防方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子

导管栓子是因为回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成。导管栓子普通需在透视下定位，由带金属套圈取栓器械经静脉取出。

中心静脉导管护理规范第28页插管时并发症导管位置异常

最常见导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检验。发觉导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。心脏并发症

如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引发心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），所以，应防止导管插入过深。

中心静脉导管护理规范第29页(2）导管留置期并发症静脉血栓形成

超声研究结果提醒，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生几率是锁骨下4倍。导管继发血栓形成患者CRBSI发生率为非血栓患者2倍之多。对于存在显著凝血功效障碍或者呼吸衰竭患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。中心静脉导管护理规范第30页导管留置期并发症一旦诊疗明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。另外，静脉血栓形成与导管材料组成相关，近年来应用硅橡胶导管可显著降低静脉血栓形成发生率连续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成作用尚不必定。

中心静脉导管护理规范第31页导管留置期并发症空气栓塞

除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发觉，也可造成空气栓塞。所以一定要每日检验全部输液管道连接是否牢靠，并防止液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后应按压进皮点最少20min，然后严密包扎24h。

中心静脉导管护理规范第32页导管留置期并发症折管多因为病人躁动厉害，造成导管在根部折断。所以要妥善固定导管，且针体应留在皮肤外2~3cm，并适当加固。

导管阻塞预防导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可预防导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。中心静脉导管护理规范第33页中心静脉导管护理操作步骤1．与中心静脉导管相关操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2．导管妥善固定，预防脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检验各管道有没有打折，扭曲，接头处有没有连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发觉问题及时处理。3．每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有没有发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并统计。4.中心静脉管道连续使用超出7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，无须要管道尽早拔除。5．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。无针接头最正确间隔时间还不确定，提议最少每7d更换一次。中心静脉导管护理规范第34页中心静脉导管护理操作步骤6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其它药品使用同一通路，以预防在测压或调整其它药品速度时，造成药品停顿供给或过快输入，引发病人病情改变。7.依据病情来控制入量，以预防因为单位时间入量过多而增加容量负荷引起心脏泵功效衰竭。8．若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应马上通知医生并做中心静脉血培养及外周血培养。9．若中心静脉通路堵塞或不通时，应马上重新建立，以免影响抢救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，预防出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。中心静脉导管护理规范第35页中心静脉导管护理规范第36页证据穿刺点透明辅料部需要每七天更换1次辅料附加装置包含三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可预防使用过程中连接处断开推荐应使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料连续地覆盖在输液工具上（A）对接头进行消毒时强调要有一定擦拭力量，即摩擦力，这么才能将附着在接头粗糙表面微生物去除（A）输全血或成份血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成份血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应马上更换（C）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染预防与治疗指南()

中心静脉导管护理规范第37页导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)概念

指留置血管内装置患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养最少一次结果阳性，同时伴有感染临床表现，且除导管外无其它明确血行感染源。

在明确血管内CRBSI时应注意区分感染是直接源于导管还是因其它感染部位造成血行感染，导管相关血行感染仅限于导管感染造成血行感染，能够排除其它部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。中心静脉导管护理规范第38页导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)致病菌

革兰阳性菌是最主要病原体。常见致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是因为皮肤污染引发，约占CRBSI30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见病原菌，当前约占院内血行感染13.4%。中心静脉导管护理规范第39页导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊疗

如体温不降超出6~12h，而物理检验又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，导管培养是诊疗CRBSI金标准。推荐意见：怀疑中心静脉导管造成发烧，同时合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应该马上拔除导管（推荐级别：A）推荐意见：仅有发烧患者（如血流动力学稳定，无连续血行感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：B）

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中心静脉导管护理规范第40页导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊疗血培养诊疗同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数5倍及以上时，可诊疗CRBSI。该方法操作费时，费用较高，但对于长久留置导管感染诊疗有较高敏感性和特异性。

中心静脉导管护理规范第41页推荐意见：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染预防与治疗指南()导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊疗中心静脉导管护理规范第42页导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊疗推荐意见：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉取得血标本，培养阳性结果时间差超出2h，可诊疗为CRBSI（推荐级别：D）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染预防与治疗指南()中心静脉导管护理规范第43页CRBSI预防应该首先考虑医护人员教育与培训。标准化和规范性操作，严格管理与预防办法体系建立对降低血管内导管感染率至关主要。推荐意见：应连续对医护人员进行导管相关操作培训和质量控制(推荐级别：A)--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染预防与治疗指南()导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防中心静脉导管护理规范第44页穿刺部位细菌密度与感染

多项相关研究显示，惯用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。右侧颈内静脉细菌定植发生率低于左侧（31％比53％）锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27％比15％）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点选择更含有优势。导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防中心静脉导管护理规范第45页导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)预防研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入前几日，在2周之内导管感染风险相对较低，再次置管不可防止增加了穿刺所致机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超出14d比率<20％。定时更换（3d或者7d）并没有比按需更换导管，显示出CRBSI发生率降低。推荐意见：不需要定时更换中心静脉导管(推荐级别:B)--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染预防与治疗指南()中心静脉导管护理规范第46页置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为特殊情况可能会出现紧急置管，假如不能满足完全严格无菌，导管留置不宜超出48h，依据病情，尽快无菌环境下重新置管。推荐意见：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超出48h（推荐级别：E）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染预防与治疗指南()导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)预防中心静脉导管护理规范第47页导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防对于多腔导管进行医疗操作增多，往往带来了高CRBSI风险，年CDC指南提出需要尽可能选择导管接头和管腔最少中心静脉导管。不过新近研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高感染风险，不过增加感染率被多腔导管带来便利所抵消，发觉感染与管腔数量之间相关性被部分减弱，说明了继续使用多腔导管必要性。推荐意见：尽可能选择导管接头和管腔最少中心静脉导管，权衡利弊后，不反对