严重创伤知识回顾

知识回顾严重创伤知识回顾第1页1.心搏骤停发生后应马上实施______________和______________等心肺复苏办法，对提升患者生存机会和改进复苏后生活质量含有主要意义，是防止生物学死亡关键。

胸外心脏按压电击除颤P83严重创伤知识回顾第2页2.心搏骤停时常见心律失常有哪些？引发心搏骤停常见心律失常

1.室颤(ventricularfibrillation,VF)

2.无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia,PVT）3.心脏停搏（asystole）4.无脉性电活动（pulselesselectricalactivity，PEA）严重创伤知识回顾第3页3.以下哪种波形是室颤？()A.B.C.D.A严重创伤知识回顾第4页A.心脏B.肝脏C.肺部组织D.脑组织E.肾脏4.心搏骤停后，最先受到损害脏器是（）

D严重创伤知识回顾第5页5.心搏骤停“三联征”？心搏骤停“三联征”1.意识丧失2.呼吸停顿3.大动脉搏动消失意识突然丧失，可伴有全身短暂性抽搐和大小便失禁，随即全身松软。大动脉搏动消失，触摸不到颈动脉搏动。呼吸停顿或先呈叹息样呼吸，继而停顿。面色苍白或青紫。双侧瞳孔散大。严重创伤知识回顾第6页6.CPCR主要由三部分组成，即______________、______________、______________治疗。基础生命支持高级心血管生命支持心搏骤停后治疗严重创伤知识回顾第7页7.BLS基本步骤？(1)在安全情况下快速识别和判断心搏骤停(2)开启抢救反应系统

(3)胸外按压----有效胸外按压可产生60-80mmHg收缩期动脉峰压

(4)开放气道（airway，A）

(5)人工通气（breathing，B）

(6)早期除颤（defibrillation，D）

P88严重创伤知识回顾第8页A8.关于成人胸外按压陈说，正确是（）A.按压频率每分钟最少100次B.胸骨下陷不超出5cmC.停顿胸外按压看心电监护D.胸骨下压时间长于放松时间E.按压与通气之比为15:2严重创伤知识回顾第9页9.终止室颤最快速，最有效方法是（）A.胸外心脏按压B.除颤C.气管插管D.球囊面罩通气法E.建立静脉通路给予抢救药品B严重创伤知识回顾第10页10.以下关于除颤陈说，正确是（C）A.假如施救者目睹发生院外心搏骤停应从开始心肺复苏5分钟后除颤B.对于院内心搏骤停，有心电监护病人，从心室颤动到给予电击时间可超出3分钟C.对非目击心搏骤停，应先进行5个循环30：2（大约2分钟）心肺复苏，然后再除颤D.使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为360JE.使用单向波除颤仪时除颤能量为150～200J严重创伤知识回顾第11页早期除颤（defibrillation，D）除颤能量选择双相方形波----120J~200J单相波----360J严重创伤知识回顾第12页11.高级心血管生命支持可分为高级心血管生命支持可归纳为开放气道--A（airway）氧疗和人工通气--B（breathing）SaO2≥94%循环支持--C（circulation）：建立液体通道使用血管加压药品及抗心律失常药寻找心搏骤停原因--D（differentialdiagnosis）严重创伤知识回顾第13页12.心肺复苏时静脉首选药品是（）A.肾上腺素B.阿托品C.利多卡因D.异丙肾上腺素E.胺碘酮A严重创伤知识回顾第14页13.列举高级心血管生命支持控制气道方法?a.口咽气道b.鼻咽气道c.气管插管d.其它可选择声门上部高级气道。包含食管，气管导管，喉罩气道，喉导管等严重创伤知识回顾第15页急危重症护理学第八章严重创伤严重创伤知识回顾第16页教学内容第一节概述一、创伤分类二、创伤机制三、创伤后病理生理改变四、创伤评分系统第二节多发性创伤严重创伤知识回顾第17页教学目标识记：1.能准确复述创伤、损伤、创伤严重程度评分、多发伤等主要概念2.能正确描述创伤分类和病理生理改变了解：1.能讲解多发伤就值得护理办法2.能归纳不一样创伤机制所造成损伤特点利用：能使用不一样创伤评分对创伤患者严重程度进行判断严重创伤知识回顾第18页导入病例处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血马上剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D

处理泌尿系损伤E

最终处理骨折

车祸致多发性损伤，现场发觉该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨闭合性骨折，病人血压低、脉细速。请问：抢救时首先要处理什么？以后依次序怎样处理？严重创伤知识回顾第19页前言创伤死亡，我国第5位死因及44岁以下居民1位死因。死亡原因：道路交通事故和高空坠落造成脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功效不全。降低创伤死亡率关键：

提升院前抢救水平和规范院内救治流程

主动开展创伤救治与预防严重创伤知识回顾第20页第一节概述严重创伤知识回顾第21页创伤广义：狭义：物理性化学性生物性机械性原因致伤人体组织结构破坏和或功效障碍严重创伤知识回顾第22页严重创伤：是指危及生命或肢体创伤，它常为多部位、多脏器多发伤，病情危重，伤情改变快速，死亡率高。严重创伤知识回顾第23页创伤死亡三峰分布伤后数日至数周内，多因继发感染、主要脏器功效衰竭或MODS死亡创伤后数分钟之内极少人救护存活创伤后数分钟至数小时内第三死亡高峰（20%）第二死亡高峰(30%)第一死亡高峰（50%）现场急诊科重症监护室黄金小时严重创伤知识回顾第24页“新黄金时间”是指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU时间，实现早期确定性救治。严重创伤知识回顾第25页一、创伤分类（一）按致伤原因分类

刺伤、坠跌伤、火器伤、冷武器伤、挤压伤、烧伤等（二）按损伤类型分类

开放性损伤、闭合性损伤（三）按损伤部位分类

颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、脊柱伤等（四）按受伤组织与器官多少分类单发伤、多发伤严重创伤知识回顾第26页二、创伤机制创伤机制是指能量从外界转移到人体上造成损伤过程。损伤程度取决于外界能量类型（钝性、穿透性、热力等）、传递速度和传递到人体部位。能量成份损伤机制机械能量车辆碰撞摩托车碰撞火器伤、高处坠落、暴力热力学能量热、蒸汽、火化学能量植物和动物毒素化学物质电力学能量闪电暴露于电线、插座、插头放射学能量光线（太阳光）声波（爆炸）电磁波（X线暴露）放射性排放（核泄漏）严重创伤知识回顾第27页二、创伤机制依据不一样致伤原因和损伤类型可分为：

1.闭合性损伤----交通伤、殴打、坠落

2.爆炸伤----军事、恐怖攻击、烟花爆竹、天然气

3.坠落及跳落伤

4.烧伤

5.刀伤----长度、力度及角度头着地：头部及颈椎损伤足着地：四肢远端及脊柱骨折严重创伤知识回顾第28页三、创伤后病理生理改变局部反应创伤局部反应主要表现为局部炎症反应，即局部红、肿、热、痛。全身反应1.神经内分泌系统改变2.代谢改变3.免疫功效抑制（SIRS)4.体温改变----中枢性吸收热5.易发生多器官功效不全（MODS)基础代谢率高儿茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白质合成降低严重创伤知识回顾第29页四、创伤评分系统创伤严重程度评分（traumascaling），简称创伤评分，是将患者生理指标、解剖指标和诊疗名称等作为参数并给予量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全方面伤情严重程度及预后各种方案总称。严重创伤知识回顾第30页1.修正创伤记分（RTS)2.CRAMS计分法3.简明损伤分级法(AIS)4.损伤严重度评分(ISS)四、创伤评分系统院前创伤评分系统院内创伤评分系统严重创伤知识回顾第31页1.修正创伤评分（revisedtraumascore,RTS）可用于院前，是当前较常采取又简便创伤严重度评分。RTS＞11分诊疗为轻伤，RTS＜11为重伤，RTS评分愈低伤情愈重。呼吸频率（次/分）收缩压（mmHg）GCS分值分值10～29＞8913～154＞2976～899～1236～950～756～821～5＜504～510030修正创伤评分表（RTS）（一）院前评分严重创伤知识回顾第32页

例：患者车祸后1小时，GCS评分为12分，血压80/52mmHg，脉搏116次/分，呼吸32次/分。计算该患者RTS值。3+3+3=9严重创伤知识回顾第33页2.CRAMS计分法是比较常见院前创伤评分系统,评定范围包含循环(circulation,C)、呼吸(respiration,R)、腹部(abdomen,A)、活动(motor,M)和语言(speech,S)五个方面。CRAMS分值≥7分属轻伤，≤6分为重伤。项目记

分210循环毛细血管充盈正常和SBP≥100mmHg毛细血管充盈迟缓或SB≤100mmHg无毛细血管充盈或SB≤85mmHg呼吸正常费劲、浅或RR＞35次/分无自主呼吸胸腹均无腹痛胸或腹有压痛连枷、板状腹或深胸腹穿透伤运动正常（遵指令动作）只对疼痛刺激有反应无反应语言正常（对答切题）言语错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音CRAMS评分（一）院前评分严重创伤知识回顾第34页

（二）院内评分

AIS-ISS编码系统

3.简明创伤评分（AIS）：是单发伤编码定级方法。4.损伤严重度评分（ISS）：是多部位、多发伤和复合伤编码定级方法。严重创伤知识回顾第35页四、创伤评分系统3.简明损伤分级法（abbreviatedinjuryscale,AIS）AIS计分形式为“××××××.×”。小数点前6位数为损伤诊疗编码，小数点后1位数为伤情评分（有效值1～6分，假如还包含损伤定位和损伤原因编码话，其完整编码是15位。严重创伤知识回顾第36页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2诊疗编码伤情严重性严重创伤知识回顾第37页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未尤其指明部位9.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2严重创伤知识回顾第38页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567全区域1、血管2、神经3、器官(包含肌肉/韧带)4、骨骼(包含关节)5、头-意识丧失(LOS)6

.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2严重创伤知识回顾第39页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567（02~99）：该区各个器官按照英文名词第一个字母排序。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2严重创伤知识回顾第40页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567代表详细损伤程度、类型或性质。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2严重创伤知识回顾第41页身体区域解剖结构类别详细解剖结构特殊性质损伤损伤程度AIS分值1234567轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3

胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2严重创伤知识回顾第42页（二）院内评分

4.损伤严重度评分（ISS）：是多部位、多发伤和复合伤编码定级方法。计算ISS普通标准：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域最高AIS值平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS32严重创伤知识回顾第43页例：某伤员诊疗为：右3~5肋骨骨折(AIS=2)；右气胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫伤(AIS=1)。求该伤员ISS值？ISS=32+42+32=34严重创伤知识回顾第44页第二节多发性创伤严重创伤知识回顾第45页

多发性创伤(multipletrauma)是指在同一致伤原因作用下，人体同时或相继有两个以上解剖部位或器官受到创伤，且其中最少有一处是能够危及生命。严重创伤知识回顾第46页区分以下概念1.多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上伤。2.复合伤：两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤。严重创伤知识回顾第47页严重创伤知识回顾第48页肩关节脱位合并肱骨粉碎性骨折车祸致头面、前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂多处伤复合伤多发伤严重创伤知识回顾第49页病例介绍

患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员抵达现场，伤员当初意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出伤口，右大腿有骨外露伴出血。严重创伤知识回顾第50页

1.该患者是否属于多发伤？

是严重创伤知识回顾第51页【病因与临床特点】多发伤病因各种多样，可为钝性损害和锐器伤。平时多发伤以交通事故最常见，其次是高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等。（一）病因严重创伤知识回顾第52页【病因与临床特点】生理紊乱严重，死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高轻易漏诊和误诊感染发生率高MODS发生率高伤情复杂，治疗困难并发症发生率高----脂肪栓塞包括部位死亡率两处49.3%三处58.3%四处60.4%五处71.4%衰竭器官数死亡率一个25%两个50%三个75%≥四个100%（二）临床特点严重创伤知识回顾第53页【病情评定与判断】高级创伤生命支持（ATLS）

—初级评定（primary

assessment）

—深入评定（secondary

assessment）严重创伤知识回顾第54页【病情评定与判断】初级评定（ABCDE）A：Airwaywithcervicalspineprotection

（气道与颈椎保护）B:Breathing（呼吸）C：Circulation（循环）D：Disability（神经系统）E：Expose/Environmental（暴露与环境）注意：需要按照A→E次序进行评定严重创伤知识回顾第55页【病情评定与判断】A:气道评定对于神志清醒，伴有颌面部及颈部损伤患者，应尤其重视其气道有没有不畅或阻塞。观察口腔内有没有舌阻塞、呕吐物、血液、食物或脱落牙齿、口腔软组织水肿等。评定方法：

“怎么了？”“什么不好？”

正常回答——无紧急气道问题无呼吸、声嘶、无反应——有紧急气道问题。最优先标准严重创伤知识回顾第56页三、病情评定与判断A:颈椎保护锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除。开放气道时需保护颈椎，而不是等候明确诊疗后再开放气道。严重创伤知识回顾第57页三、病情评定与判断B:呼吸观察有没有自主呼吸胸廓起伏、呼吸频率和形态听诊双侧呼吸音情况查看是否存在气管移位颈静脉怒张胸廓塌陷反常呼吸等严重创伤知识回顾第58页严重创伤知识回顾第59页三、病情评定与判断C：循环检验有没有脉搏----是否正常、频率、节律强弱外出血毛细血管充盈时间皮肤颜色和温湿度（干湿冷暖）血压注意意识状态，循环不良----脑血流量灌注降低----意识改变严重创伤知识回顾第60页三、病情评定与判断D：神经系统AVPU瞳孔检验运动、感觉严重创伤知识回顾第61页三、病情评定与判断E：暴露与环境控制检验时需暴露完全。若患者曾暴露于污染或有害环境中，需对患者进行去洗消清洁处理。暴露过程中要做好保温或复温。严重创伤知识回顾第62页从头到足（一）精神（二）脑（三）眼耳鼻喉（四）心脏（五）胸肺（六）胃肠（七）泌尿系统（八）生殖系统（九）骨骼与肌肉重点评定【病情评定与判断】严重创伤知识回顾第63页1.头面部评定观察头面部是否有裂伤、撕裂伤、挫伤、穿刺伤是否有出血、膨隆或血肿、淤青、疼痛或肌担心是否有外来物或穿刺异物观察瞳孔大小、形状、活动、对光反应【病情评定与判断】严重创伤知识回顾第64页2.颈部有没有血肿、肿胀、伤口、出血颈静脉充盈度（塌陷或者怒张）气管有没有移位，并呼叫救援人员上颈托【病情评定与判断】严重创伤知识回顾第65页3.胸部胸廓呼吸运动是否对称是否有外伤、出血、压痛，胸部挤压试验是否阳性是否存在捻发音及皮下气肿，是否有外来物或穿刺异物听诊两侧呼吸音是否对称存在、消失、降低或异常（啰音、干啰音、哮鸣音、噼啪音）【病情评定与判断】严重创伤知识回顾第66页4.腹

部观察腹部整体形状、轮廓，是否有外伤、出血、异物等按压腹部有没有压痛及反跳痛情况（4象限顺时针方向）叩诊是否存在移动性浊音评定腹痛和腹胀、腹膜炎范围与程度三、病情评定与判断严重创伤知识回顾第67页5.骨盆及外生殖器是否有外伤、出血、失禁、异物、骨擦音尿道口是否有出血触诊骨盆（挤压和分离试验）-若明确骨盆骨折（pelvicfracture）勿行该试验【病情评定与判断】严重创伤知识回顾第68页是否有肿胀、畸形、压痛、出血、异物判断四肢肌力、活动度及其神经血管情况触诊双侧股动脉、腘窝动脉、足背动脉、肱动脉及桡动脉【病情评定与判断】6.四肢严重创伤知识回顾第69页使用轴线翻身方法，防止将患者翻至已知损伤侧查看后背部，双侧季肋区及臀部、大腿后部是否有裂伤、擦伤、撕裂伤、挫伤、水肿及疤痕等触诊脊椎、后背部是否有畸形、肿胀、压痛【病情评定与判断】7.检验后背部严重创伤知识回顾第70页【救治与护理】（一）救治标准和程序（二）护理办法

1.现场救护

2.转运救护

3.院内救护

4.严重危及生命创伤救治与护理严重创伤知识回顾第71页【救治与护理】—标准与程序面对创伤患者处理需要遵照时间标准，分秒必争。评定处理患者时遵照优先次序标准,保障气道、呼吸、循环安全。VIPCOventilationinfusionpulsationcontrol

bleedingoperation严重创伤知识回顾第72页V（ventilation）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧I（infusion）快速建立2-3条静脉通路，快速输液、输血扩充血容量P

（pulsation）监测心电、血压C

（controlbleeding）紧急控制出血（内、外）O（operation）急诊手术治疗黄金1小时严重创伤知识回顾第73页【救治与护理】—护理办法1.现场救护①尽快脱离危险环境，排除可能继续造成伤害原因②对已经存在严重脊柱骨折、脊髓损伤或怀疑有脊柱损伤者

应马上给予制动，颈托固定③注意保暖④保留好离断肢体⑤伤口处理不要随意去除伤口内异物或血凝块创面中有外露骨折断端、肌肉、内脏，禁止回纳入伤口脑组织脱出时，应先在伤口周围加垫圈保护脑组织，不可施压包扎严重创伤知识回顾第74页0-4℃严重创伤知识回顾第75页【救治与护理】—护理办法3.院内救护

①标准预防

②创伤气道建立

③循环支持、控制出血

④保温与复温

⑤生命体征监测、辅助检验、家眷陪同⑥人性化关心⑦防治感染⑧支持治疗⑨团体配合严重创伤知识回顾第76页创伤气道建立保持气道通畅，确保有效氧供。若气道已出现局部或全方面阻塞，则在保护患者颈椎同时开放气道，并去除口中异物或呕吐物，但要尽可能防止刺激呕吐。严重创伤知识回顾第77页循环支持大部分多发伤患者都存在不一样程度休克，应尽快进行液体复苏以恢复有效血容量。快速用16～18G留置针建立2条及以上静脉通路。惯用复苏液体可分为晶体液、胶体液和晶胶混合液，常规以晶体液和胶体液2:1百分比输入。机体处于有活动性出血创伤失血性休克时，如胸腹部活动性内出血还未得到控制患者，经过限制液体输注速度和输液量，使血压维持在相对较低水平,直至彻底止血。即“限制性液体复苏”策略。严重创伤知识回顾第78页控制出血加压包扎伤口敷料。对大血管损伤经压迫止血后应快速做好手术止血准备。尽快备血及输血，补充有效循环血量。遵医嘱留置导尿，观察每小时尿量。若患者出现创伤性心搏或呼吸骤停，立刻进行心肺复苏术。若发觉心脏压塞，帮助进行心包穿刺。严重创伤知识回顾第79页保温与复温对已经低体温或高风险患者除进行被动复温外，应主动采取被动复温及主动复温相结合综合性复温方法,帮助患者恢复到正常体温。酸中毒DIC低体温严重创伤知识回顾第80页【救治与护理】—护理办法严重危及生命创伤救治与护理—严重颅脑损伤—肺压缩90%以上液气胸、张力性气胸、大量血胸—连枷胸与反常呼吸—腹腔脏器破裂出血—血流动力学不稳定性骨盆骨折与股骨骨折严重创伤知识回顾第81页（1）严重颅脑损伤易出现颅内压增高表现及瞳孔改变，甚至呼吸衰竭。马上吸氧，预防误吸。动态监测患者生命体征改变趋势。建立静脉通路，按医嘱给予药品治疗。严密观