冠脉痉挛综合征我国专家共识

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定义

CASS定义:冠状动脉痉挛

(CAS)

是一个病理生理状态，因发生痉挛部位、严重程度以及有没有侧支循环等差异而表现为不一样临床类型，包含CAS引发经典变异型心绞痛、非经典CAS性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(CASS)。这类患者不伴有心肌耗氧量增加，是由于冠状动脉担心度增加引发心肌供血不足所致。冠脉痉挛综合征我国专家共识第2页病因病机

CASS病因和发病机制还未明确当前仅说明了相关危险原因，其中必定危险原因包含吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因毒品、酗酒亦是诱发CASS主要危险原因；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS易患原因。但冠状动脉粥样硬化相关其它危险原因，如高血压糖尿病未发觉与CASS存在相关性。冠脉痉挛综合征我国专家共识第3页发病机制

CASS发生可能与以下机制相关(1)血管内皮细胞结构和功效紊乱，主要表现为一氧化氮贮备能力降低，使内皮素/一氧化氮比值升高，造成基础血管担心度增高，在应激性刺激时，内皮素分泌水平显著占优而诱CASS氧化应激、炎症等原因经过不一样机制影响内皮细胞结构和功效而参加CASS发生(2)血管平滑肌细胞收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过分收缩，Ｒho激酶是主要信号传导路径。(3)自主神经功效障碍，当前倾向于认为CASS患者在非痉挛发作基础情况下处于迷走神经活动减弱交感神经活性相对较高状态，从而使痉挛易感性增加亦有研究认为，痉挛发生前交感和迷走神经活性发生了逆转，迷走神经活性显著占优而诱发CASS

(4)遗传易感性。冠脉痉挛综合征我国专家共识第4页临床表现

1.经典CAS性心绞痛(即变异型心绞痛)其病理基础是CAS造成冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作含有显著时间规律性，多在后午夜至早晨时段发作，但也可发生于其他时间，常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，连续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴有血压降低，可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音，患者运动耐量有显著昼夜改变，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使猛烈体力活动也不会诱发，发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化，冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。该类患者可重复发作且可转变为其它临床类型。冠脉痉挛综合征我国专家共识第5页

2.非经典CAS性心绞痛

病理基础为冠状动脉痉挛造成不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞，但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临床表现为在静息状态尤其是空气不流通环境下轻易发作轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和(或)T波倒置，多数连续时间相对较长且轻易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经动作减轻，冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性CAS，少数为不足痉挛。冠脉痉挛综合征我国专家共识第6页

3.CAS诱发AMI完全闭塞性痉挛连续不能缓解即造成AMI，多数在夜或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过分劳累大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似ST段抬高AMI。在症状缓解后或在冠状动脉内注硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛连续时间长可发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。冠脉痉挛综合征我国专家共识第7页

4.CAS诱发心律失常严重而持久CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。冠脉痉挛综合征我国专家共识第8页

5.CAS诱发心力衰竭重复发作弥漫性CAS可造成缺血性心肌病，临床表现为进展性胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确胸痛、胸闷症状，可能与长久重复发作多支血管弥漫性痉挛相关。与普通心力衰竭患者不一样是，钙通道阻滞剂（CCB）在改进症状同时能显著逆转心功效及室壁运动冠脉痉挛综合征我国专家共识第9页

6.CAS诱发无症状性心肌缺血CAS所引发无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无显著症状。冠脉痉挛综合征我国专家共识第10页辅助检验

1.心电图或动态心电图CASS发作时心电图表现:(1)变异型心绞痛患者表现为一过性ST段抬高0.1mV和(或)T波高耸(包含T波假性正常化)，伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常连续不缓解者可发展为AMI.(2)非经典CAS性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置(3)无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状(4)伴随上述缺血性ST-T改变可出现各种类型心律失常冠脉痉挛综合征我国专家共识第11页

2.心电图运动试验疑似CASS患者在病情稳定前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发心电图缺血性ST-T改变并不能诊疗CASS，必须结合临床情况综合考虑。CASS患者心电图运动试验显著特点是，清晨易诱发缺血而午后(11点以后)不易诱发且缺血性ST-T改变常在运动之后恢复期而不是运动过程中，这是CASS特征性表现。冠脉痉挛综合征我国专家共识第12页

3.联合负荷试验诊疗方案核素灌注心肌显像负荷试验中反向再分布可能是CASS显著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反一个影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常，或原有灌注缺损得到不一样程度改进。若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛临床表现运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像展现反向再分布三个特点为诊疗CASS标准。在与乙酰胆碱激发试验对照中，其敏感性为96%，特异性为94%。冠脉痉挛综合征我国专家共识第13页

4.非创伤性激发试验CASS非创伤性激发试验包含冷加压试验、过分换气试验、清晨运动试验等。尽管特异性较高，但因敏感性太低难以满足诊疗要求。近年来发觉，联合应用两种激发试验有可能提升诊疗价值，且在清晨进行能提升检测阳性率。在不具备创伤性药品激发试验及联合负荷试验诊疗条件时，能够作为初步筛查。冠脉痉挛综合征我国专家共识第14页

4.1过分换气与冷加压试验联合在12导联心电图监护下进行，有条件医院还可用超声心动图不间断统计室壁运动，可提升诊疗特异性。试验中出现经典胸痛、心电图T段移位0.1mV或超声心动图显示新出现室壁运动异常，均可判定为阳性，超声心动图监测下过分换气与冷加压联合试验诊疗CASS敏感性、特异性和诊疗准确性分别为91%、90%和91%。冠脉痉挛综合征我国专家共识第15页

4.2过分换气与运动试验联合在造影显示冠状动脉固定狭窄＞75%CASS患者中，过分换气与运动试验联合敏感性为84%，而在狭窄程度＜50%CASS患者中则为63%，特异性均靠近100%冠脉痉挛综合征我国专家共识第16页

5.创伤性药品激发试验创伤性药品激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CASS患者，能够大大提升CASS检出率。对于冠状动脉造影未见显著固定性狭窄胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药品激发试验以明确或排除CASS。当前国外临床较广泛应用主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验。其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而造成严重并发症，应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症概率相对较低，因而应用愈加广泛。冠脉痉挛综合征我国专家共识第17页

5.1麦角新碱激发试验

（1）对左冠状动脉最少4个以上右冠状动脉最少2个以上相互垂直体位进行造影，确保冠状动脉无显著狭窄病变;(2)经造影管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后麦角新碱20～50g，先慢后快，平均速度10g/min，2～5min内注射完成，注射过程中严密观察心电图改变和症状，一旦有心电图改变或症状发作时或到达最大剂量时马上重复冠状动脉造影;(3)若未能诱发CAS则在5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉;(4)发生CAS患者应在完成冠状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油200g以尽快缓解CAS，必要时重复使用;(5)试验结束前即使未诱发CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200g，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生CAS冠脉痉挛综合征我国专家共识第18页

5.2乙酰胆碱激发试验(1)对左冠状动脉最少4个以上右冠状动脉最少2个以上相互垂直体位进行造影，确保冠状动脉无显著狭窄病变;(2)经造影导管向左冠状动脉内注射经生理水稀释后乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10g30g和0g，每次剂量均在15s内注射完成，间隔3min;(3)若冠状动脉造影显示不足或节段性CAS，狭窄到达90%以上，或患者出现类似平时胸痛胸闷发作，但程度猛烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停顿注射乙酰胆碱;(4)若3min内痉挛不能自行缓解，马上冠状动脉内注射硝酸甘油150～200g直至解除CAS;间隔5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉;(5)试验结束前即使未诱发CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200g以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生CAS冠脉痉挛综合征我国专家共识第19页

5.3创伤性药品激发试验诊疗标准冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生不足或弥漫性痉挛，使血管狭窄程度到达90%以上，同时出现与平时性质相同或类似胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。冠脉痉挛综合征我国专家共识第20页临床诊疗除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药品激发试验仍是当前诊疗CASS金标准，但国内当前缺乏对应药品，临床难以开展；非创伤性激发试验有主要辅助诊疗价值，但其敏感性不理想；建议在现阶段主动开展非创伤性激发试验和联合负荷试验诊疗方法，有条件者可主动开展创伤性诊疗方法应用。冠脉痉挛综合征我国专家共识第21页诊疗流程图

冠脉痉挛综合征我国专家共识第22页治疗

1急性发作期治疗

(1)硝酸甘油首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5min左右仍未能显著好转能够追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油;导管室内发生CASS可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油200g，部分患者需要重复屡次注射硝酸甘油方能解除。(2)CCB部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效，或可能因重复或连续使用而产生耐药，能够改用短效CCB或二者联合应用，尤其顽固患者可连续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓(3)镇静镇痛药品能够缓解担心情绪降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛(4)抗血小板治疗连续性痉挛多发展为AMI或猝死，应尽早开启抗血小板治疗，包含阿司匹林300mg和氯吡格雷300～600mg负荷剂量，后续阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持(5)并发症处理以AMI恶性心律失常或心脏骤停为主要表现CASS患者，应及时处理威胁生命并发症当明确为CAS所造成心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除CAS状态，不宜按照常规单独使用收缩血管升压药;而单独使用抗心律失常药品经常也难以纠正CAS诱发恶性心律失常，只有解除了CAS连续状态后心律失常才能得到纠治冠脉痉挛综合征我国专家共识第23页

2稳定时治疗

2.1危险原因和诱发原因控制包含戒烟酒、控制血压维持适当体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过分劳累和减轻精神压力等。其中吸烟是我国CASS最主要危险原因，应强化戒烟指导，并防止被动吸烟。冠脉痉挛综合征我国专家共识第24页

2.2药品治疗2.2.1CCBCCB是疗效最必定且应用最广泛防治CASS药品

(1)地尔硫卓:适合用于心率偏快且心功效良好患者惯用剂量为30～60mg/次，每日3～4次其缓释或控释制剂90mg/次，每日1～2次，清晨发作者，能够睡前口服长期有效制剂(2)硝苯地平:因有过分降低血压和增快心率作用已极少使用硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓解合并高血压CASS患者惯用剂量缓释制剂20mg/次，每日2次;控释制剂30mg/次，每日1～2次(3)氨氯地平:适合用于合并心功效不全心动过缓或传导阻滞CASS患者，但在与其它CCB非随机对照分析中并未显示出显著优势常规剂量2.5～10mg/次，每日1次(4)贝尼地平:含有对LT和N通道三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感，对心率无明显影响，水肿发生率相对较低，适合用于各类CASS患者剂量4～8mg/次，每日1～2次荟萃研究表明，贝尼地平能改进CASS临床预后并降低死亡率，国内研究亦显示该药在降低复发和降低心脏事件方面优于传统CCB冠脉痉挛综合征我国专家共识第25页

2.2.2硝酸酯类药品

其预防CASS复发疗效不如CCB，惯用于不能使用CCB时替换或当CCB疗效不佳时与之联合。因为有耐药性硝酸酯类药品不宜采取覆盖全天给药方式，应尽可能留下6～8h空白期以防发生耐受。冠脉痉挛综合征我国专家共识第26页

2.2.3钾通道开放剂当前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长久应用。因为其作用机制与当前抗心绞痛药品不一样，当疗效不佳时可与之联用，禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血压和特异性体质患者。惯用剂量5~10mg/次，每日3次冠脉痉挛综合征我国专家共识第27页

2.2.4他汀类药品

能够显著降低CASS发作频率并改进血管内皮功能，应依据CASS临床类型确定胆固醇目标值或降低幅度，坚持长久应用，但尚无充分循证医学证据。冠脉痉挛综合征我国专家共识第28页

2.2.5抗血小板治疗

CASS患者均应接收抗血小板治疗，长久口服阿司匹林100mg/d，以防发生急性冠状动脉事件。临床表现急性冠状动脉综合征时应使用双联抗血小板治疗。冠脉痉挛综合征我国专家共识第29页

2.2.6β阻滞剂

对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛患者，若CCB和硝酸酯类疗效不佳时能够慎重联合使用高选择性β阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄CASS患者禁忌单独使用。冠脉痉挛综合征我国专家共识第30页

总体而言，CASS防治应从病理机制和相关危险原因入手，以控制吸烟、调整血脂、抗血小板和CCB为主综合防治方案。长久有效CCB是预防CASS复发主要药品，其中地尔硫卓和贝尼地平能够作为首选，若效果欠佳或不能耐受，可换用不一样CCB；若单一药品治疗控制不理想，能够联合应用CCB和硝酸酯类；若仍不理想能够换用CCB与尼可地尔联合；若CASS合并显著血管狭窄或心肌桥，在使用CCB及硝酸酯类无效情况下，方可考虑CCB和(或)硝酸酯类与β阻滞剂联合应用，全部CASS患者均不主张单用β阻滞剂治疗。抗血小板及调脂治疗应长久坚持应用冠脉痉挛综合征我国专家共识第31页相关问题

CAS与应激性心肌病应激性心肌病又称心肌球形综合征(Tabotsubo心肌病)，有报道在急性期观察到自然发作及慢性期由激发试验诱发经典CAS性心绞痛或ST段抬高AMI，严重者发生心力衰竭或心原性休克，普通预后很好，数天后血流动力学和心电图恢复正常，多见于绝经期女性。冠脉痉挛综合征我国专家共识第32页

介入手术诱发CASS

（1）冠状动脉介入手术:

（2）非冠状动脉介入手术诱发CASS:心律失常(尤其是心房颤动及左侧旁道)射频消融、房间隔缺损封堵术等均可能诱发CASS（3）迷走反射诱发CASS:常见于经股动脉穿刺或压迫止血时，充分局部麻醉防止大力压迫是最有效预防办法，处理办法包含快速补充血容量静脉注射阿托品及使用升压冠脉痉挛综合征我国专家共识第33页

甲状腺功效亢进伴发CASS甲状腺功效亢进患者常易伴发CAS性心绞痛，严重时甚至发生AMI，机制还未说明。文件报道中许多患者是在使用胺碘酮治疗心律失常过程中发生，应提升警惕。治疗办法主要是针对甲状腺功效亢进，在甲状腺功能未得到控制前应坚持使用CCB治疗。冠脉痉挛综合征我国专家共识第34页

过敏反应诱发CASS过敏反应诱发CASS又称之为Kounis综合征，以过敏反应伴有心电图ST段抬高急性冠状动脉综合征为特征，可发生于各种药品、食物等过敏反应中，发病机制可能与过敏反应时释放组胺白三烯等介质诱发痉挛相关，短暂痉挛仅表现为心绞痛，痉挛连续不缓解者则发生AMI或心脏骤停。治疗以糖皮质激素为主，在维持血压同时使用硝酸甘油和CCB缓解CASS并预防再次发作。冠脉痉挛综合征我国专家共识第35页

药品诱发CASS常见β阻滞剂，抗肿瘤药品如5-氟尿嘧啶、羟基脲、索拉非尼、