内科学支气管哮喘专家讲座

支气管哮喘

（bronchialasthma）

中医院内科施国华

内科学支气管哮喘第1页概述

哮喘是全球最常见慢性病之一；是发达国家中发展最快,受累人群最多医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升;我国哮喘发病率也有逐年增加趋势;患病率1%~13%，50%发生在12岁以前；城市高于农村；发达国家高于发展中国家；40%有家族史；内科学支气管哮喘第2页病因和发病机制(1)

病因还未完全清楚。认为哮喘是多基因遗传病，受遗传和环境原因双重影响。哮喘病含有与气道高反应性、IgE调整和特异性反应相关基因，这些基因在哮喘发病中起着主要作用。环境激发原因：尘螨、花粉、动物毛屑等吸入物；细菌、病毒、寄生虫等感染；鱼、虾、蟹、牛奶等食物；药品（心得安、阿司匹林等）；气候改变、运动、妊娠等；内科学支气管哮喘第3页病因和发病机制(2)

发病机制（还未完全说明）

1.免疫--炎症反应（变态反应、气道炎症），2.气道高反应性，3.神经机制，4.上述机制相互作用内科学支气管哮喘第4页病因和发病机制(3)变态反应哮喘主要由接触变应原触发或引发。分为速发型哮喘反应（IAR）；迟发型哮喘反应（LAR）；双相型哮喘反应（OAR）；气道炎症当前认为哮喘本质是气道炎症。哮喘炎症反应是由各种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参加、相互作用结果，过程十分复杂；气道高反应性（AHR）是指气道对不一样刺激平滑肌收缩反应增高，是哮喘发生发展中一个主要原因。普通认为气道炎症是引发AHR主要机制之一。AHR受遗传原因影响，有家族倾向；内科学支气管哮喘第5页病因和发病机制(4)神经机制支气管受复杂自主神经支配，有肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺能非胆碱能（NANC）神经系统。哮喘主要表现为迷走神经张力亢进，β-肾上腺受体功效低下，或对α-肾上腺能神经反应性增加。内科学支气管哮喘第6页病因和发病机制（5）

环境原因↓↓遗传易感个体↙↘↙↘

炎症细胞、细胞因子神经调整失衡，上皮细胞及炎症介质相互作用及气道平滑肌结构功效异常↓↓↓↓

气道炎症

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气道高反应性↘↙↘↙↘↙

症状性哮喘哮喘发病机制示意图内科学支气管哮喘第7页临床表现症状发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽，严重者端坐呼吸；发作前可有诱因；突然发作，数小时或数天后缓解；部分病人凌晨或夜间发作或症状加重；体征广泛哮鸣音，呼气延长，心率增快、奇脉、紫绀，等；内科学支气管哮喘第8页临床分期急性发作期

轻度、中度、重度、危重慢性连续期

指每七天都有不一样频度和（或）不一样程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；间歇发作、轻度连续、中度连续、重度连续临床缓解期

经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上内科学支气管哮喘第9页哮喘严重度分级（急性发作期）临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中止单字不能讲话精神状态可有焦虑或烦躁静时有焦虑常有焦虑烦躁嗜睡、意识不清出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动内科学支气管哮喘第10页慢性哮喘长久管理严重度分级分级症状夜间症状FEV1或PEF变异率间歇状态<每七天1次短暂出现≤每个月2次FEV1占预计值≥80%或PEF≥80%个人最正确值，FEV1或PEF变异率<20%轻度连续≥每七天1次但<每日1次﹥每个月2次，但<每七天1次FEV1占预计值≥80%或PEF≥80%个人最正确值，FEV1或PEF变异率<20%～30%中度连续每日有症状影响活动和睡眠≥每七天1次FEV1占预计值60%～79%或PEF60%～79%个人最正确值，FEV1或PEF变异率﹥30%重度连续每日有症状，频繁出现经常出现FEV1占预计值<60%或PEF<60%个人最正确值，FEV1或PEF变异率﹥30%内科学支气管哮喘第11页辅助检查肺功效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血气分析PaO2↓，PaCO2↓；若病情加重PaO2↓，PaCO2↑；X线检验两肺透亮度增加，过分充气状态。注意气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症；特异性变应原检测皮肤点刺试验（SPT），血清特异性IgE测定；气道反应性测定支气管激发试验，支气管舒张试验；呼气峰流速及其变异率测定血液及痰液检验E%↑，夏科雷登结晶、黏液栓、哮喘珠；内科学支气管哮喘第12页诊断(1)多有诱因存在（变应原、冷空气、理化刺激、运动、上感等）；重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，症状可在夜间或凌晨时分多发或加重；两肺广泛呼气相哮鸣音，呼气延长；症状可自行缓解或治疗后缓解；排除其它疾病（心源性哮喘、喘息型慢支等）；内科学支气管哮喘第13页诊断(2)症状不经典者最少有以下一项阳性：

①支气管激发试验或运动激发试验阳性；

②支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml）；

③呼气流量（PEF）日内（或2周）变异率≥20%；内科学支气管哮喘第14页判别诊疗一、心原性哮喘二、喘息型慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润五、自发性气胸内科学支气管哮喘第15页内科学支气管哮喘第16页治疗(1)—目标当前尚无有效根治伎俩，但经过长久正规治疗，完全能够保持正常生活和工作。哮喘防治目标：控制及消除症状；预防重复发作和加重；改进肺功效至最正确水平；维持正常生活和工作能力；防止药品副作用，β2受体激动剂用量减至最小或不用；预防发展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后果；内科学支气管哮喘第17页治疗(2)—标准哮喘治疗标准：早期分级（阶梯）吸入联合足量足程内科学支气管哮喘第18页治疗(3)—方法

脱离变应原（最有效方法）；药品治疗（快速缓解药、长久预防药）；快速缓解药品

长久预防药品（控制药品）速效吸入型β2受体激动剂糖皮质激素（吸入、全身）短效口服β2受体激动剂色苷酸钠吸入性抗胆碱能受体阻滞药白三烯调整剂短效茶碱缓释茶碱全身性皮质激素色苷酸钠

长久有效β2受体激动剂

抗IgE抗体内科学支气管哮喘第19页治疗(4)—方法免疫治疗（特异性、非特异性）；

变应原特异性免疫疗法（SIT）卡介菌抗IgE治疗等内科学支气管哮喘第20页哮喘急性发作不推荐治疗粘液溶解剂镇静剂抗组胺药硫酸镁胸部理疗大量补液抗生素(?!)内科学支气管哮喘第21页治疗防止或控制激发原因STEP1:间歇性发作防止或控制激发原因STEP2:轻度连续防止或控制激发原因STEP3:中度连续防止或控制激发原因STEP4:严重而连续控制药：天天用药吸入激素假如需要，增加皮质激素剂量或加用长期有效支气管扩张剂缓解药按需吸入ß2激动剂控制药：天天用药吸入激素和长期有效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂缓解药按需吸入ß2激动剂缓解药按需吸入ß2激动剂缓解药按需吸入ß2激动剂控制药：天天屡次用药吸入激素长期有效支气管扩张剂白三烯制剂口服激素不需用控制药在核实吸入技术正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调每一阶段教育是基本症状控制最少三个月后降低治疗药品连续监护GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:长期有效B2

激动剂内科学支气管哮喘第22页

哮喘控制水平分级完全控制满足以下全部条件部分控制在任何一周内出现以下1-2项特征未控制任何一周内白天症状无或≤2次/周2次/周出现活动受限无有≥3项夜间症状/憋醒无有部分需要使用缓解药次数无（或≤2次/周）2次/周控制肺功效(PEF/FEV1)正常或≥正常预计值/本人最正确值80%<正常预计值/本人最正确值80%特征急性发作无>每年1次在任何一周内出现1次内科学支气管哮喘第23页哮喘治疗常碰到问题

部分病人依然控制不满意原因

－连续接触过敏原

－感染

－食道反流

－过敏性鼻炎及鼻窦炎

－药品使用不妥

(尤其是吸入药品)

内科学支气管哮喘第24页哮喘管理计划哮喘管理教育评价和监护哮喘防止诱因急性发作治疗计划规律随访建立个人诊治计划哮喘严重度分级初治适级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制最少三个月后降级治疗四级哮喘治疗标准内科学支气管哮喘第25页哮喘长久管理阶梯疗法----快速缓解药品四级：严重连续：依据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超出3－4次/天三级：中度连续：依据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超出3－4次/天二级：轻度连续：依据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超出3－4次/天一级：间歇发作依据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

但不超出3次/周内科学支气管哮喘第26页哮喘长久管理阶梯疗法----长久预防药品一级：间歇发作：不需用药二级：轻度连续：每日用药治疗：

吸入型糖皮质激素200－500微克

色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，

能够考虑用抗白三烯药品，但它在治疗中地位还未完全确定。内科学支气管哮喘第27页哮喘长久管理阶梯疗法----长久预防药品三级：中度连续每日用药治疗：*吸入型皮质激素>=500微克或以上以及*长期有效支气管扩张剂：

长期有效吸入型b2激动剂，

缓释茶碱

长期有效b2激动剂片剂或糖浆

在低－中剂量激素治疗时加用长期有效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更加好。

*考虑加用抗白三烯药品，尤其对阿斯匹林敏感病人以及对运动诱发