临床抗生素合理使用专家讲座

临床抗生素合理使用临床抗生素合理使用第1页由细菌、病毒、支原体、衣原体等各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，所以抗菌药品也就成为临床最广泛应用药品之一。临床抗生素合理使用第2页抗菌药品选择已成为临床上最困难用药决议，用药错误造成药费增加、治疗失败现象频频发生。在对每例患者制订抗感染治疗方案前，临床医生在使用抗菌药品时首先考虑以下问题：临床抗生素合理使用第3页抗生素使用理想目标1、药品有效性：有效控制感染，到达最正确疗效。要考虑细菌敏感性（近期当地细菌耐药性结果怎样）、药品在感染部位分布（药品组织浓度）、病情严重程度对药品杀菌速率要求等。2、药品安全性：有效预防和降低抗生素毒副作用；3、药品经济性（药品经济学）：在充分考虑抗菌药品有效性和安全性基础上还要考虑选取药品价格、给药剂量、给药路径（口服／静脉）、疗程合理等与治疗费用亲密相关问题》4、药品药代学／药效学特点：依据药品药代学／药效学特点制订合理给药方案（给药剂量、给药间期。5、预防产生耐药菌株：主要应严格预防抗菌药品滥用，另外还要考虑一些给药方法，如足够剂量和血液（组织）浓度，预防细菌在相对较大抗菌药品浓度下产生耐药突变（防突变浓度，mutationpreventingconcentration,MPC）；6、防止造成病人体内正常菌群失调。临床抗生素合理使用第4页抗生素作用机制

临床抗生素合理使用第5页抗生素作用机制阻断细菌细胞壁合成阻止核糖体蛋白合成损伤细菌细胞膜影响通透性阻断DNA、RNA合成影响叶酸代谢临床抗生素合理使用第6页影响抗生素有效抗菌活性原因能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜多寡，决定于分子大小,分子愈小穿透外膜间孔愈易,进入菌体内含量愈多能抵挡β-内酰胺酶水解能与PBPs位点相互作用：与PBPs结合越多，抗菌效能亦越大。临床抗生素合理使用第7页抗生素分类及介绍临床抗生素合理使用第8页青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环菌素类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类临床抗生素合理使用第9页β-内酰胺类抗生素

天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素) 青霉素类 氨基青霉素 广谱青霉素羧基磺基青霉素 酰脲类青霉素 抗G-杆菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-内 第一代头孢菌素（如头孢唑啉）酰 头孢菌素 第二代头孢菌素（如头孢呋肟）胺 第三代头孢菌素（如头孢哌酮）类 第四代头孢菌素（如头孢匹罗）

β-内酰胺抑制剂（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非典型 单环类（氨曲南）

β-内酰胺类 头霉素类（先锋美他醇） 碳青霉烯类（亚胺培南） 头孢烯类（氟氧头孢、拉氧头孢）临床抗生素合理使用第10页一.各种β内酰胺类抗生素1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、

内酰胺酶抑制剂5、碳青酶烯类6、其它临床抗生素合理使用第11页青霉素类

1.抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；2.抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等；3.广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；4.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。临床抗生素合理使用第12页注射剂一代头孢菌素主要有头孢唑林（1.8）、头孢氨苄（0.9）、头孢拉定（1.5）、头孢噻吩（0.7）头孢噻啶特点⑴对G+包含P敏感或耐药产酶金葡菌抗菌作用优于第二代和第三代头孢菌素。⑵对金葡菌产生β—内酰胺酶稳定性大于二、三代。⑶对G-杆菌产生β—内酰胺酶不稳定，且对G-菌作用弱。⑷对绿脓杆菌和多数厌氧菌（脆弱类杆菌）无效。⑸一些一代品种有一定肾毒性。临床抗生素合理使用第13页二代头孢菌素特点：①提升了对阴性杆菌β—内酰胺酶稳定性；②抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素；③对阳性球菌包含产酶耐药金葡菌仍保留很好活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强；④对厌氧菌有一定作用，个别品种较强；⑤对绿脓杆菌无效；⑥肾毒性比一代低。临床抗生素合理使用第14页三代头孢菌素特点：①对G阴性杆菌产生广谱β—内酰胺酶高度稳定；②对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，显著超出一代和二代；③抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不一样程度抗菌作用；④对G+球菌抗菌作用不如一代和一些二代；⑤体内分布较广，多数品种组织通透性很好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能到达有效药品浓度，也能经过胎盘抵达胎儿血液循环。临床抗生素合理使用第15页第四代头孢菌素：

与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶细菌有效，对第三代头孢菌素耐药产染色体介导Ⅰ类酶革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效。头孢吡肟（Cefepime）对各种

内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结协力为5-10%.头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对一些染色体介导

内酰胺酶较稳定,t1/2为２h,80-90%由肾排出,头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.临床抗生素合理使用第16页氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药对厌氧菌活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障

临床抗生素合理使用第17页氨基糖甙类链霉素丁胺卡那庆大妥布霉素卡那萘替米星临床抗生素合理使用第18页九、抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁吡嗪酰胺链霉素左旋氧氟沙星临床抗生素合理使用第19页抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑

磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较β内酰胺类稍差，体内抗菌活性较体外强，因为结构特点，与其它抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。临床抗生素合理使用第20页抗真菌药多烯类：两性霉素B及脂质体咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑伏立康唑烯丙胺类和苄胺类：盐酸特比萘芬、盐酸萘替芬、丁萘芬——浅表真菌感染制霉菌素5氟胞嘧啶—作用于DNA和蛋白合成临床抗生素合理使用第21页抗病毒药无环鸟苷、丙氧鸟苷拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素抗艾滋病药：1、NRTI——AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、ABC2、NNRTI——Nevirapine、Delavirdine（地拉韦啶）Efavirenz（依非韦伦、施多宁）3、PI——Idinavir（茚地那韦）、Ritonavir（利托那韦）、Saquinavir（沙奎那韦）、Nelfinavir(奈非那韦)临床抗生素合理使用第22页抗生素不良反应1、皮疹2、血象改变3、肝功效损伤4、肾功效损伤5、药品热6、软骨发育受影响7、过敏性休克临床抗生素合理使用第23页细菌反抗生素耐药性天然性耐药取得性耐药：

（1）染色体介导或者突变产生耐药（2）质粒介导耐药性临床抗生素合理使用第24页耐药性产生机理阻止抗生素经过细菌外膜进入细胞内药品作用靶位结构改变灭活酶或者钝化酶产生细菌泵出机制其它临床抗生素合理使用第25页抗生素合理应用临床抗生素合理使用第26页一、选取抗生素时应考虑问题（一）是否为感染性疾病，院内还是院外感染？（二）可能为何种致病菌？（三）当地域细菌反抗菌药品耐药性怎样？（四）患者已用何种抗菌药？疗效怎样？（五）患者有没有功效低下？肝肾功效减退和药品过敏情况？（六）所选抗菌药是否针对可能致病菌，对感染病灶是否有良好渗透性？有何毒副作用？（七）如为预防用药，是否符合指征？（八）是否要联适用药？怎样联合？（九）给多大剂量？何种路径？疗程多长？（十）药价以及病人经济能力怎样？临床抗生素合理使用第27页二、预防性抗生素应用概念：预防性抗生素应用，是指患者在尚无感染发生，但为预防能够发生感染而应用抗生素。目标：在于预防一、二种特殊细菌侵入伤口或血循环而发生感染。临床抗生素合理使用第28页外科领域预防性应用：（用于预防术后感染）、适应症：）手术范围大、操作时间长、一旦感染后果凶险。如：髋关节置换术、冠状动脉搭桥术、心瓣膜置换术、颈脑手术，）口咽部手术或原有风心、先心或人工瓣膜者做口腔、上呼吸道手术或操作；）择期胆囊手术或远端小肠、结肠、直肠手术；）经阴道子宫切除、剖腹产手术；临床抗生素合理使用第29页内科性疾病预防应用普通不主张用，仅偶用于：预防风湿复发流脑接触后性接触后预防留置导尿血液系统疾病临床抗生素合理使用第30页三、治疗性抗菌素应用

已确定为感染患者，应用抗生素治疗，即为治疗性应用抗生素。（一）、经验性抗生素应用概念：当造成感染致病菌及耐药性不明确时，依据患者起源、感染部位、抗生素治疗情况，及流行病学资料、经验性选择抗生素进行治疗，则为经验性治疗或推理性治疗。临床抗生素合理使用第31页（二）临床普通怎样选取抗菌素一些特殊感染如化脓性脑膜炎可用大剂量青霉素G，对胆道感染者可选取氧哌嗪青霉素或头孢哌酮；对绿脓杆菌感染，尤其是有免疫功效低下原发病者，即可用头孢他啶3-4g/d；对真菌感染如是念珠菌感染首选氟康唑；菌血症或败血症者要用联合2-3种抗生素且剂量稍大，惯用是B内酰胺类加氨基糖甙类；但要警觉抗生素不是万能，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。对感染者用抗生素后依然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药品热。临床抗生素合理使用第32页（二）目标性抗生素应用当造成感染致病菌及其反抗生素耐药性明确时选择对致病菌有效抗生素，为目标性抗生素治疗。正确及时搜集标本，作微生物检验；药敏结果是目标性抗生素治疗基础；依据药代动力学和药效学正确使用抗生素。临床抗生素合理使用第33页•药代动力学:药品溶解、吸收、分布、代谢及去除，决定血药浓度和组织浓度时间•

药效学:血药浓度与药品治疗作用及毒副作用关系（时间依赖性灭菌，浓度依赖性灭菌，抗生素后效应等）•抗菌活性连续时间:与药代动力学/药效动力学二者相关（三）药代动力学和药效学临床抗生素合理使用第34页

抗菌活性参数•MIC:最小抑菌浓度•

MBC:最小杀菌浓度药品对病原体杀灭能力，不表明杀菌时间•

药峰浓度/MIC•

药时曲线下面积（AUC）：药品吸收程度•

生物利用度：24hAUC/MIC•

血药浓度＞MIC时间（TimeabovetheMIC,%）•

抗生素后效应（PAE）：血药浓度＜MIC或脱离 与抗生素接触，细菌生长仍受抑制时间。临床抗生素合理使用第35页抗生素分类•时间依赖性：血药浓度达MIC4－5倍时，杀菌率饱和；杀菌率及范围取决于接触时间，

T＞MIC（疗效相关主要参数）＞一次用药间期40%,效佳；无或短PAE•

浓度依赖性:血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大；CMAX/MIC、AUC24/MIC为疗效相关主要参数，AUC/MIC＞25,效佳；有连续PAE•时间依赖而抗菌活性长久者：有PAE或T1/2较长；AUC24/MIC为疗效相关主要参数临床抗生素合理使用第36页四、抗生素联合应用目标：目标是扩大抗生素覆盖面，降低耐药菌出现，提升抗生素疗效。联适用药指征病因不明严重感染：多见于原有基础病者，为白血病化疗后粒细胞缺乏伴高热等。单一抗生素不能控制严重感染；如心内膜炎、革兰氏阴性杆菌败血症等（如铜绿假单孢菌）。单一抗生素不能控制混合感染；如肠穿孔并化脓性腹膜炎。长久用药，细菌有产生耐药可能者，如结核病。临床抗生素合理使用第37页五、肾脏功效状态与药品剂量调整肾功效降低患者应用抗生素，应依据患者肌酐去除率对剂量进行调整。CockcroftGault公式预计肌酐去除率。肌酐去除率=（140-年纪[y]×体重[kg]/（72×血清肌酐[mg/dl]）。假如患者为女性，则需要将上述结果乘以0.85。使用公式时应注意以下