乳腺癌的治疗专家讲座

乳腺癌辅助化疗与内分泌治疗

郭书坤德州市第二人民医院乳腺科乳腺癌的治疗第1页陈晓旭（1965.10.29～.5.13）红颜薄命。乳腺癌的治疗第2页阿桑1975年2月——年4月乳腺癌的治疗第3页乳腺癌是女性常见恶性肿瘤乳腺癌的治疗第4页乳腺癌预防123降低致癌原因加强高危人群预防重视肿瘤筛查乳腺癌的治疗第5页乳腺癌治疗

BreastCancerTreatment手术治疗SurgicalTreatment化疗Chemotherapy放疗Radiation内分泌治疗Endocrine靶向治疗TargetTreatment其它治疗Others乳腺癌的治疗第6页GuidelineDevelopmentComparisonNCCNGuidelineASCOGuidelineStGallenConsensusMethodologyEvidence-basedconsensusEvidence-based(consensus)(Evidence-based)consensusCoverageComprehensiveFocusedEarlydiseaseCOIdisclosureYesYesNoFrequencyofupdatesYearlyAsneededEvery2yearsAdvocaterepresentativeYesUsuallyNo乳腺癌的治疗第7页乳腺癌的治疗第8页乳腺癌外科治疗

SurgicalTreatment扩大根治术ExtensiveMastectomy乳癌根治术RadicalMastectomy保乳手术BreastConservation前哨淋巴结活检SentinelLymphNodeBiopsy改良根治术ModifiedMastectomy乳腺癌的治疗第9页乳腺癌辅助治疗进展1960’s1970’s1980’s1990’s

SurgeryCMF1AnthracyclinesAC2,CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207,15FEC1008EC9Meta-analysis12Taxanes10,11,13DI14

SequenceBiologics

1Bonadonna19762B-15,B-231990,3SECSG19944Coombes1996

5Bonadonna19956Wood19947MA-0519988FASG

9Belgium10CALGB11B-2812EBCTCG1998,13TACvsFAC14CALGB974115MA.0510years!乳腺癌的治疗第10页哪些病人需要化疗？1990-复发转移风险决定辅助治疗选择-治疗反应性决定辅助治疗选择以后肿瘤分子特征决定辅助治疗选择乳腺癌的治疗第11页危险分类低度危险

淋巴结阴性而且包含以下全部特征pT≤2cm，而且（组织学和/或核分级）I级，而且无肿瘤周围广泛脉管浸润，而且ER和/或PR表示，而且HER2/neu基因既不过表示也不扩增，而且年纪≥35岁乳腺癌的治疗第12页危险分类中度危险淋巴结阴性而且包含最少以下一项特征PT>2cm，或（组织学和/或核分级）2-3级，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或ER和PR表示缺失，或HER2/neu基因过表示或扩增，或年纪＜35岁淋巴结1-3个阳性，而且ER和/或PR表示，而且HER2/neu基因既不过表示也不扩增乳腺癌的治疗第13页危险分类高度危险淋巴结1-3个阳性，而且ER和PR表示缺失，或HER2/neu基因过表示或扩增淋巴结4个以上阳性乳腺癌的治疗第14页St.GallenRiskCategoryLowIntermediateHighT≤2&G1&ERa/oPR+&

T>2orG2~3orER&PR-or

Node+(1~3)&ER&PR-&HER2+Node+≥

4HER2+orAge<35orLVIextensiveHER2-&Age≥35&LVINon-extensiveRISKRISKNode-&Node-&Node+(1~3)&

ERa/oPR+&HER2-乳腺癌的治疗第15页NCCN乳腺癌指南中国版推荐低危患者能够选择：CMF*6周期或AC/EC*4-6周期中危患者能够选择：FAC或FEC*6高危患者能够选择：AC-T，FEC*3-T*3，TAC等，也能够采取剂量密集化疗，如2周AC*4-T*4乳腺癌的治疗第16页乳腺癌分子分型乳腺癌的治疗第17页乳腺癌生物学特征Luminal(AandB)-激素依赖型Her-2/neuOverexpression–Her-2依赖型Basal-like三阴性，BRCA相关性乳腺癌的治疗第18页系统治疗选择模式乳腺癌的治疗第19页NCCN术后辅助化疗适应症腋窝淋巴结阳性应给予术后辅助化疗腋窝淋巴结阴性若激素受体阳性Her-2(+)肿瘤0.6-1.0cm不良预后考虑化疗肿瘤>1.0cm化疗（管状癌和粘液癌>3cm）Her-2(-)肿瘤0.6-1.0cm不良预后、肿瘤>1.0cm考虑化疗21基因检测决定是否化疗若激素受体阴性肿瘤>1.0cm化疗肿瘤0.6-1.0cm或肿瘤≤0.5cm伴淋巴结微浸润考虑化疗乳腺癌的治疗第20页

3大乳腺癌研究被用于选择21基因组16种肿瘤相关基因和5种参考基因RT-PCR检测效果最正确、预测能力最强增殖Ki-67STK15SurvivinCyclinB1MYBL2雌激素ERPRBcl2SCUBE2侵袭性Stromolysin3CathepsinL2HER2GRB7HER2BAG1GSTM1参考基因Beta-actinGAPDHRPLPOGUSTFRCCD68乳腺癌的治疗第21页复发评分(RS)计算法范围:0-100RS=+0.47xHER2组评分-0.34xER组评分+1.04x增殖组评分+0.10x侵袭组评分+0.05xCD68-0.08xGSTM1-0.07xBAG1分类复发评分（RS）低危＜18中危≥18且＜31高危≥31乳腺癌的治疗第22页化疗最大获益见于高危复发评分组乳腺癌的治疗第23页乳腺癌辅助化疗方案非赫赛汀联合方案FAC/CAFFEC/CEFACECTACA→CMFE→CMFAC4+P4A→T→CFEC→TTC赫赛汀联合方案AC→THDH→FECTCH化疗→HAC→DH乳腺癌的治疗第24页注意事项不提议降低化疗周期数调整剂量时普通不得低于推荐剂量85%化疗结束后再行内分泌治疗来自TAM而非AIs经验在我国临床实践中，用同等剂量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行乳腺癌的治疗第25页内分泌反应性分类高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平激素受体表示不完全内分泌反应有激素受体表示但表示水平较低，或ER或PR阴性内分泌无反应无可检测到激素受体水平表示乳腺癌的治疗第26页内分泌治疗药品部分抗雌激素药品-选择性雌激素受体调整剂他莫昔芬托瑞米芬芳香化酶抑制剂非甾体类：阿那曲唑，来曲唑甾体类：依西美坦雌激素受体抑制剂氟维司群LHRH类似物戈舍瑞林孕激素甲地孕酮哈里森肿瘤学手册.人民军医出版社年9月第一版.乳腺癌的治疗第27页内分泌治疗发展ATAC试验（9366例）TAM5年vs阿那曲唑5年vsTAM联合阿那曲唑5年国际乳腺癌协作组（BIG）1-98试验（8028例）TAM5年vs来曲唑5年vsTAM2年来曲唑3年vs来曲唑2年TAM3年乳腺癌的治疗第28页内分泌治疗发展MA.17试验（5187例）抚慰剂组TAM5年来曲唑国际依西美坦组（IES）试验（3224例）TAM2-3年TAM(2-3年)依西美坦2-3年乳腺癌的治疗第29页内分泌治疗和EGFTAM疗效CYP2D6改变→活性代谢产物改变→疗效改变有些选择性5羟色氨再摄取抑制剂抗抑郁药品（SSRI）能够影响TAM代谢不一样AI间比较副作用显著不一样正在进行临床试验：MA-27,FACE乳腺癌的治疗第30页绝经前患者内分泌治疗教授组认可：TAM+卵巢功效抑制/单纯TAM计划妊娠者可考虑单纯卵巢功效抑制教授组强烈赞同GnRHa用于卵巢功效抑制绝大多数教授反对放疗去势部分教授认可依据疾病类型和患者意愿选择去势伎俩小部分患者应用GnRHa难以完全抑制卵巢功效乳腺癌的治疗第31页绝经后患者内分泌治疗

部分患者可选取单纯5-yrTAMAI使用策略2-3yrTAM→AI,起始AI极少部分教授：计划使用5yrTAM→AI教授组支持5yrTAM淋巴结阳性患者再接收AI治疗高危或HER2阳性患者起始AI多数教授：接收SSRI治疗患者起始AI乳腺癌的治疗第32页绝经后患者内分泌治疗(II)教授组明确倾向化疗和内分泌治疗序贯应用内分泌治疗合理时间为5-10年大部分教授：监测年轻、绝经后、AI治疗患者卵巢功效抑制情况AI治疗前检测骨矿物质密度应用VitD、加强锻炼以降低骨缺失,降低治疗相关并发症乳腺癌的治疗第33页个人体会术式演进，源于观念改变与更新综合治疗最为主要规范化治疗是成败关键预计将出现几个手术并存，治愈与生活质量兼顾个体化治疗模式乳腺外科在综合治疗中不停寻找自己位置和作用，与时俱进乳腺癌的治疗