动脉血气分析六步法简介专家讲座

动脉血气分析六步法动脉血气分析六步法简介第1页酸碱平衡机体调整酸碱物质含量及其百分比，维持血液pH值在正常范围内过程。动脉血气分析六步法简介第2页酸碱平衡紊乱酸碱负荷过分或调整机制障碍造成体液酸碱度稳定性破坏。动脉血气分析六步法简介第3页分型依据血液pH高低，<7.35为酸中毒，>7.45为碱中毒。HCO3-浓度主要受代谢原因影响，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。H2CO3浓度主要受呼吸性原因影响而原发性增高或者降低，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。在单纯性酸中毒或者碱中毒时，因为机体调整，即使体内HCO3-/H2CO3值已经发生改变，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。假如pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。动脉血气分析六步法简介第4页酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：代谢性酸中毒——依据AG（阴离子间隙值）又可分为AG增高型和AG正常型AG增高型代酸：指除了含氯以外任何固定酸血浆浓度增多时代谢性酸中毒。特点：AG增多，血氯正常。AG正常型代酸：指HCO3-浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。呼吸性酸中毒——按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发性增高为特征酸碱平衡紊乱。代谢性碱中毒——依据对生理盐水疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效代谢性碱中毒两类。代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征酸碱平衡紊乱。呼吸性碱中毒——按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒主要是因为肺通气过分所引发以血浆中H2CO3浓度原发性降低为特征酸碱平衡紊乱。混合型酸碱平衡紊乱

动脉血气分析六步法简介第5页混合型酸碱平衡紊乱双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。另外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。动脉血气分析六步法简介第6页

阴离子间隙（AG）定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)依据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UA

AG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）参考值：10～14mmol意义：1）＞16mmol，反应HCO3-+CL-以外其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药品、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3）AG降低，仅见于UA降低或UC增多，如低蛋白血症。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞14mmol，提醒伴高AG代谢性酸中毒。动脉血气分析六步法简介第7页潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反应高AG代酸时等量HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩盖代碱和三重酸碱失衡中代碱存在。

例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提醒存在高AG代酸，掩盖了真实HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。动脉血气分析六步法简介第8页酸碱起源可经肺排出挥发酸—碳酸；是体内产生最多酸性物质。H2CO3→HCO3-+H+

肾排出固定酸—主要包含硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羟丁酸和乙酰乙酸等。碱性物质主要起源于氨基酸和食物中有机酸盐代谢。动脉血气分析六步法简介第9页机体调整1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最主要缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。二者比值决定着pH值。正常为20/1，此时pH值为7.4。其次红细胞内Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。2、肺呼吸：PaCO2↑或PH↓使呼吸中枢兴奋，PaCO2↓或PH↑使呼吸中枢抑制。经过调整使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值相对恒定。动脉血气分析六步法简介第10页3、肾脏排泄和重吸收：

①H+分泌和重吸收：CO2+H2O(在CA作用下)←→H2CO3→H++HCO3-近端小管和远端集合小管泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。

②肾小管腔内缓冲盐酸化：HPO42-+H+→H2PO4-氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4-。

③NH4+分泌：谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶作用下)→NH3+HCO3-NH3+H+→NH4+经过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则经过氢泵泌氢与管腔中NH3结合成为NH4+。4、细胞内外离子交换：细胞内外H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。动脉血气分析六步法简介第11页动脉血气分析六步法简介第12页动脉血气分析六步法简介第13页说明血液缓冲快速，但不持久；肺调整作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引发血钾浓度改变；肾调整较慢，在12－二十四小时才发挥作用，但效率高，作用久。动脉血气分析六步法简介第14页介绍动脉血气分析六步法判断酸碱平衡紊乱基本标准1、以pH判断酸中毒或碱中毒；2、以原发原因判断是呼吸性还是代谢性失衡；3、依据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。动脉血气分析六步法简介第15页[第一步]依据Henderseon-Hasselbach公式评定血气数值内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]

假如pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误，必须重新测定。动脉血气分析六步法简介第16页pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522动脉血气分析六步法简介第17页[第二步]是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35酸血症pH>7.45碱血症

通常这就是原发异常。

记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。

你需要查对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。动脉血气分析六步法简介第18页[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变方向与PaCO2改变方向关系怎样？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。动脉血气分析六步法简介第19页pH值改变方向与PaCO2改变方向及HCO3-、BE关系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2

↑HCO3-↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2

↓HCO3-↓BE↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2

↓HCO3-↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2

↑HCO3-↑BE↑动脉血气分析六步法简介第20页[第四步]针对原发异常是否产生适当代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），假如观察到代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一个以上酸碱异常。动脉血气分析六步法简介第21页异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(∆PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(∆PaCO2)±5.5842-45mmol/L代谢性碱中毒[PaCO2]=40+0.9x(∆HCO3-)±555mmHg急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.2x(∆PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.5x(∆PaCO2)±2.512-15mmol/L动脉血气分析六步法简介第22页[第五步]计算阴离子间隙（假如存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]

正常阴离子间隙约为12±2mmol/L

对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L动脉血气分析六步法简介第23页[第六步]假如阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]关系

计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆假如为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]值应该介于22和26之间。假如这一比值在正常值以外,则存在其它代谢紊乱。◆假如潜在[HCO3-]<22，则并存阴离子间隙正常(高氯）代谢性酸中毒。◆假如潜在[HCO3-]>26，则并存代谢性碱中毒。

记住患者阴离子间隙预期“正常值”非常主要，且这一正常值须依据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）动脉血气分析六步法简介第24页表1：酸碱失衡特征异常pH原发异常代偿反应代偿极限代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2

↓10mmHg代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2

↑55mmHg呼吸性酸中毒↓PaCO2

↑HCO3-

↑急性30mmol/L慢性42-45mmol/L呼吸性碱中毒↑PaCO2

↓HCO3-

↓急性18mmol/L慢性12-15mmol/L动脉血气分析六步法简介第25页表2：部分混合性和复杂性酸碱失衡特征异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒•心跳骤停•中毒•多器官功效衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒•肝硬化应用利尿剂•妊娠合并呕吐•COPD过分通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒•COPD应用利尿剂,呕吐•NG吸引•严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒•全身性感染•水杨酸中毒•肾功效衰竭伴CHF或肺炎•晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG吸引,利尿剂等pH↓HCO3-↓PaCO2↑pH↑HCO3-↑PaCO2↓pH正常HCO3-↑PaCO2↑pH正常HCO3-↓PaCO2↓pH正常HCO3-正常

动脉血气分析六步法简介第26页表3：反应酸碱平衡惯用指标惯用指标汉字名称概念正常值意义备注PH

7.35-7.45，平均7.40升高：失代偿酸中毒降低：失代偿碱中毒正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱平衡紊乱

PaCO2动脉血二氧化碳分压血浆中物理溶解状态二氧化碳分子所产生张力33-46mmHg平均40mmHg升高：呼酸或代偿后代碱降低：呼碱或代偿后代酸

SB标准碳酸氢盐全血在标准条件下(PaCO2=40mmHg,温度38℃，血红蛋白氧饱和度为100%)测得血浆浓度22-27mmHg平均24mmHg升高：代碱或肾代偿后呼酸降低：代酸或肾代偿后呼碱

AB实际碳酸氢盐隔绝空气条件下，实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下，测得血浆浓度正常人和SB相等SB↓AB↓：代酸SB↑AB↑：代碱SB：NAB>SB：CO2潴留，呼酸SB：NAB<SB：CO2排出过多，呼碱N：正常动脉血气分析六步法简介第27页BB缓冲碱血液中一切含有缓冲作用负离子(、Hb-、HbO2、Pr-和HPO42-)总和。45-52mmol/L平均48mmol/L升高：代碱降低：代酸

BE剩下碱标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至PH7.40时所需酸或碱量。-3.0-+3.0BE↑：代碱BE↓：代酸酸滴定BE为正值碱滴定BE为负值AG阴离子间隙血浆中未测定阴离子与未测定阳离子差值12±2mmol/LAG↑:固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒、甲醇中毒等AG↓：常见于低蛋白血症

动脉血气分析六步法简介第28页酸碱失衡举例分析动脉血气分析六步法简介第29页举例一：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L判断方法PaCO230mmHg＜40mmHg,pH7.29＜7.40，同向改变提醒：代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO230mmHg落在此代偿范围内，结论为代酸；AG=140-（14+108）=18mmol/L，提醒高AG代酸，

△AG=18-12=6mmol/L，

潜在HCO3-=6+14=20＜22mmol/L结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）动脉血气分析六步法简介第30页混合性代酸临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引发高AG代酸，而腹泻可引发高Cl-代酸；2、肾功效不全时：肾小管功效不全时可引发高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引发高AG代酸。这类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为显著。动脉血气分析六步法简介第31页举例二：pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE-12.8；-15.2K+3.98mmol/LNa+140.9mmol/LCl-100.9mmol/L判断方法PaCO221.7mmHg＜40mmHg,pH7.32＜7.40，同向改变，提醒代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在22.8-26.8mmHg，提醒代酸并呼碱AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L＞14mmol/L，提醒高AG代酸并呼碱。△AG=AG-12=28.8-12=16.8潜在HCO3-

=实测HCO3-+△AG=11.2+16.8=28mmol/L，28mmol/L＞26mmol/L，提醒代碱。结论：呼碱+高AG代酸+代碱动脉血气分析六步法简介第32页举例三：pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L判断方法PaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO3-29mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3-升高，提醒呼碱并代碱。动脉血气分析六步法简介第33页举例四：

PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-