中心静脉导管相关性血流感的预防和控制专家讲座

中心静脉导管相关性血流感预防与控制广西瑞康医院重症医学科中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第1页年美国CRBSI防控关键点1.对进行插管和维护操作相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障办法；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超出0.5%酒精溶液进行皮肤消毒；4.防止常规更换中心静脉置管作为预防感染伎俩；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层短期中心静脉导管和浸有氯己定海绵敷料。

中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第2页（一）建立专业化、固定医护队伍

缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化无菌操作等干预办法可显著降低CRBSI发生率和病死率[51-62]。经过各种教育模式，多学科、多路径地对专业人员进行导管操作和预防相关性教育，包含自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考评等。提升操作技能水平、熟练程度、无菌操作依从性，以确保导管应用安全性。详细办法包含：1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制办法。（ⅠA）2.对进行导管插入和维护相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评定。（ⅠA）3.只有接收过培训并证实有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护人员才能被指派本项操作。（ⅠA）4.确保ICU适当护理人员水准。观察性研究表明，没有经验护士或患护百分比增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（ⅠB）一、教育、培训与人员配置中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第3页（二）监测与质量管理质量管理应该包含详细操作流程、标准化无菌操作，详实统计，严格血管内导管应用管理与监测制度，定时考评，对标准执行进行评定，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包含感染疾病教授，质量监控教授在内多元化管理队伍。建立当地关于医院取得性血行感染病因学和发生率相关数据系统。目标在于监测与总结感染危险原因，及时回顾总结相关感染危险原因与问题，及时指导临床，以提供快速改进办法，并降低医疗成本。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第4页1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）风险。（ⅠA）2.对于成人，防止选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以降低感染风险。（ⅠB）4.使用超声引导进行中心静脉置管（假如这项技术可用话），以降低重复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接收过全方面培训人员使用。（ⅠB）5.使用能满足病人处理最少数量端口或腔道CVC。（ⅠB）6.当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA）7.当恪守无菌技术不能得到确保情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（ⅠB）8.需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。二、导管及插管部位选择中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第5页锁骨下静脉穿刺作为置管惯用部位中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第6页尽可能使用锁骨下静脉中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第7页

应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间关系。进针深度与准确性可显著增加操作成功率，提升穿刺速度，降低了穿刺引发机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症发生率等。另外，采取超声对深静脉导管实施监测,可提升并发症早期诊疗。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第8页中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第9页三、穿刺操作时采取最大无菌屏障

在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障办法，包含佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布。（ⅠB）中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第10页三、穿刺操作时采取最大无菌屏障无菌操作前准备：手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第11页三、穿刺操作时采取最大无菌屏障

患者全身覆盖无菌布中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第12页中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第13页四、插管部位皮肤准备1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，最少离穿刺点15cm，而且术野范围不应有其它物体（如衣服，监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）2、并等候消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第14页1.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超出0.5%酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选取碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）2.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）3.依据生产商要求，应确保在进行插管时皮肤表面消毒剂已干燥。（ⅠB）四、插管部位皮肤准备中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第15页1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，能够是传统皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采取无菌操作。（ⅠB）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（ⅠB）3.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（ⅠA）4.更换导丝操作时，在接触新导管前，应更换无菌手套。（Ⅱ）5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC）五、手卫生和无菌操作中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第16页六、插管部位敷料应用1.使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选取纱布覆盖，直至本问题处理。（Ⅱ）3.当敷料潮湿、松弛或显著弄脏时，应更换。（ⅠA）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易造成真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护办法后（比如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（ⅠB）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB）7.对于使用透明敷料短期CVC置管，最少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出风险超出敷料更换益处（ⅠB）8.覆盖于隧道或植入式CVC部位透明敷料更换不应频于每七天1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第17页9.确保插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB）10.对于>2个月患者使用暂时性短期导管，在采取基础预防办法后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定海绵敷料。（ⅠB）11.尚无其它类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）12.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发烧或其它表现提醒局部或血流感染，应马上揭开敷料检验插管部位。（ⅠB）13.勉励患者及时汇报插管部位任何改变或任何新不适。（Ⅱ）六、插管部位敷料应用中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第18页覆盖透气透明无菌贴膜中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第19页填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第20页七、输液护理1、无针装置最少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（Ⅱ）2、无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或依据制造厂家提议更换，以降低感染率。（Ⅱ）

确保系统各成份相匹配，以降低渗漏或破裂。（Ⅱ）3、使用适当消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触端口对其进行消毒，以降低污染风险。（ⅠA）

擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）4、使用无针系统连接静脉输液管。（ⅠC）

在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其它机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（Ⅱ）在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，能够是传统皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采取无菌操作中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第21页七、输液护理5.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳患者，无须在96小时内更换连续给药装置，但最少每7天更换1次。（ⅠA类）6.关于间断给药装置更换，尚无推荐意见。（未明确）7.关于更换给药针时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）8.输注血液及血液制品或脂肪乳患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（ⅠB类）9.输注丙泊酚患者，依据厂家提议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。（ⅠA类）10.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。11、经过使用精密过滤器降低中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第22页三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换

无针导管系统中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第23页使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以降低CRBSI。（Ⅱ类）

八、患者清洁洗必泰全身擦浴1、显著降低病原菌皮肤定植（MRSA、VRE、鲍曼等）2、降低交叉感染3、降低CRBSI发生率4、降低抗生素使用中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第24页1、缺乏缝线固定和导管活动增加，能够增加CRBSI发生率。2、使用免缝合装置固定装置降低感染率。相关静脉稳定装置（StatLock）研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间显著延长，降低了针刺暴露风险。九、导管固定装置中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第25页对于导管预计留置超出5天患者，若采取综合办法仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹CVC。综合办法应包含最少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管工作人员、使用最大无菌屏障办法、置管时使用含氯己定浓度超出0.5%酒精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）十、抗菌药/消毒剂涂层导管中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第26页1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（ⅠB）2、不要仅因发烧而拔除CVC或PICC。应依据临床表现综合评定。（Ⅱ）3、对于非隧道式导管，不要常规经过导丝更换导管来预防感染。（ⅠB）4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要经过导丝更换。（ⅠB）5、当没有显著感染证据时，可经过导丝引导更换有故障非隧道式导管。（ⅠB）6、在经过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（Ⅱ）

十一、更换CVC、PICC及血透导管中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第27页1、全身性抗生素预防：不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药品。2、抗菌药品封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：对于长久置管患者，即使最大程度地执行无菌操作技术，但仍有屡次CRBSI史，可用预防性抗菌药品溶液封管。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，能够使CRBSI发生率显著下降，不过这种预防策略有造成耐万古霉素肠球菌（VRE）等耐药细菌出现危险，故不予推荐。3、抗生素/消毒剂软膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须依据制造商提议，确保透析导管材料不会与油膏发生反应。十二、其它中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第28页（1）对于多数患者，不要常规抗凝来降低导管相关感染风险。（2）ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生几率是锁骨下4倍。导管继发血栓形成患者CRBSI发生率为非血栓患者2倍之多。（3）小剂量肝素封管可能有利于降低导管血栓形成。5、抗凝剂：中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第29页1.一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包含输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类）2.保持压力监测系统全部部件（包含校准设备和冲洗液）无菌。（ⅠA类）3.尽可能降低对压力监测装置操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（Ⅱ类）4.若压力监测装置不是经过三通阀而是隔膜，使用前选择适当消毒剂擦拭隔膜。（ⅠA类）5.不可经过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（ⅠA类）6.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用换能器应依据厂家说明书提议方法进行灭菌。（ⅠA类）6、压力监测装置中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第30页年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护Bundle

Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，防止股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌导管含洗必泰贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第31页集束化干预办法在降低重症监护病房导管

相关性血流感染（1）手卫生；（2）进行中心静脉置管操作时采取最大无菌屏障（3）使用2%洗必泰消毒皮肤；（4）选择最理想置管位置，尽可能防止股静脉置管（5）每日评定患者是否需要保留导管。同时设医院感染监控员，在ICU中须配置1辆装有插管必备物品中心静脉插管车，列出操作流程以确保操作人员按照感染控制要求完成，假如不能恪守上述要求，在非紧急情况下需停顿插管。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第32页导管相关血流感染CR-BSI一个常见医院感染一个严重危害患者安全医院感染一个引发医疗费用增加医院感染一个完全能够预防医院感染我们目标：零风险、零感染、零宽容！中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第33页Thankyou!中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第34页浙江省人民医院ICU将该院ICU791例深静脉置管患者作为研究对象,第1阶段年6-11月371例,4105个导管日采取传统血液导管管理方法,为对照组;第2阶段年1-6月420例,4824个导管日为集束化组,比较两组导管相关性血行感染(CRBSI)发生率、住ICU时间及血液病原学检验结果,采取t检验和χ2检验进行统计学分析。结果集束化组CRBSI发生22例,发生率4.56‰,对照组发生34例,发生率8.28‰,两组比较CRBSI发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论集束化管理能有效预防CRBSI发生。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第35页集束化策略是由美国健康研究所首先提出,其目标在于帮助医务人员为病人提供尽可能优化医疗护理服务,提升所需有效治疗及护理过程可靠性[5];英国卫生署提议CLB包含:检验中心静脉导管(CVC)密封帽、开关、敷料、导管置入部位和管腔。最正确护理应包含:接头和尖端正确放置,敷料无菌,冲洗导管内腔和置管部位无感染迹象。David等创建CLB包含最大无菌屏障、手卫生、皮肤准备、创建中心静脉治疗车、防止下肢静脉穿刺等。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第36页1最大化无菌屏障中心静脉置管病人主要感染路径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处,然后在导管尖端定植,其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见污染菌。留置时最大无菌屏障办法(如帽、口罩、无菌服、无菌手套、大型无菌巾)和标准化预防相比,能够将CRBSI感染率降低6倍。在西方国家,敷料全覆盖被认为是CRBSI标准预防办法,它要求采取一整张无菌单将病人从头到脚整体覆盖,只露出穿刺部位。中心静脉导管相关性血流感的预防和控制第37页2、手卫生医护人员手是医院感染主要传输路径,如测量生命体征及接触病人房间物体,都可使医护人员手被革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染[8]。正确保持手卫生是感染预防和控制基石。所以,操作前应先对房间进行1h紫外线消毒,并通知病人用肥皂水清洁穿刺点皮肤2次,面积>20cm×20cm。操作人员要求指甲短而整齐,忌涂指甲油,放置快速皮肤消毒剂在PICC治疗车上及走廊中、病房中,在操作前中后、接触病人物品后、接触病人血液