呼吸科机械通气临床应用中的一些问题课件

机械通气中的一些问题解放军总医院南楼呼吸科俞森洋解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题问题无创通气和有创通气如何选择？有创通气患者人工气道如何选择？增加氧合时的一些问题脉氧计如何评价？解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题问题机械通气后患者发热怎么办？撤机问题在不同疾病和临床情况下，如何应用IPPV？解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题一、如何选择无创或有创通气？

问题1解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题无创通气与有创通气的选择？①急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用NPPV，属推荐应用NPPV的较高等级；②患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证；③预测NPPV成功或失败的可能性多大？并结合本单位的水平和条件；④如果选用NPPV，初始（1~2h）的疗效如何?这非常重要。应加强NPPV时的监护。

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题哪些疾病较适合应用NPPV？

ARF有各种不同的病因，哪些疾病引起的ARF较适合应用NPPV，容易取得成功，经过30多年的临床实践和许多循证医学研究，以及近年的多篇荟萃分析，结果总结见表1。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表1不同疾病所致急性呼吸衰竭选用NPPV

治疗的分类等级

A．强烈的证据——推荐应用

AECOPD

急性心源性肺水肿免疫功能受损（恶性血液病，骨髓或实体器官移植，AIDS）COPD患者的拔管失败

B．中介的证据——有选择的应用（指导性应用）哮喘促进COPD患者的撤机/拔管

COPD患者的社区获得性肺炎低氧性呼吸衰竭不插管的患者（COPD和CHF）“不应用有创通气”的患者手术后呼吸衰竭（肺切除，超体重，冠脉搭桥术）解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表1不同疾病所致急性呼吸衰竭选用NPPV

治疗的分类等级

C．低水平证据——较少应用

ARDS单器官受累社区获得性肺炎（非COPD）囊性纤维化促进撤机/拔管（非COPD）神经肌肉疾病/胸壁畸形阻塞性睡眠呼吸暂停/肥胖低通气（已发生ARF）创伤上气道阻塞

D．通常不用晚期间质性肺疾病急性加重严重ARDS伴MODF

上气道或食管外科手术后上气道阻塞并有闭塞的高度危险解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题COPD急性加重

最多研究证明，可从应用NPPV中获益的是AECOPD；因此，可将NPPV作为AECOPD患者一线（不提“首选”）选择的通气辅助方式。。。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题急性肺水肿

有研究提示：常规治疗加NPPV组显著加速生理学参数的改善，降低气管插管率。但要明确急性肺水肿的病因，如果是急性心肌梗死、急性冠脉综合征，或已合并心血管不稳定（低血压或致命性心律失常），即应直接应用有创性通气而不是NPPV。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题免疫功能损害患者

免疫抑制患者发生ARF的治疗十分困难，尤其是恶性血液病或器官移植后患者，如果发生ARF而需要气管插管和机械通气，那么病情就非常严重，预后很差。然而有可能从这些患者中选择出一些患者进行NPPV，从而避免气管插管，即可能从中受益。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题有创正压通气撤机拔管后的应用；NIV的长期应用：限制性胸部疾病，慢性阻塞性肺病，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题NPPV的适应证和禁忌证

适宜应用NPPV的患者应该是虽有ARF，但病情既不太轻也不太重的患者。轻度呼吸衰竭患者也许不需要通气辅助，无论是否应用NPPV均有良好预后。单纯氧疗与NPPV的适应证应予区分。

基本看法解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题非常严重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因为应用NPPV时配合困难和去适应的时间太短而更容易失败。应用NPPV有一个“时间窗”的问题，当发生中度或中度以上呼吸窘迫时，可看到“时间窗”的开放，有应用NPPV的指征，而当晚期的危象发生时，“时间窗”关闭，已不适宜应用NPPV。NPPV的适应证和禁忌证

基本看法解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题表2急性呼吸衰竭应用无创正压通气的标准（至少有以下2项）

临床标准

中至重度呼吸困难，伴呼吸频率＞25次/min（COPD），>30/min（Ⅰ型呼衰）；辅助呼吸肌的应用；胸-腹矛盾运动

血气标准

中至重度酸中毒（pH<7.35）和高碳酸血症（PaCO2>45mmHg）；

PaO2/FiO2≤200解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表3正压通气的排除标准（任何1项即可）呼吸骤停；心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急性心肌梗死）；嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者；高度误吸的危险（损害咳嗽、吞咽反射机制）；粘稠或大量的气道分泌物；近期有面部或胃食管外科手术史；头面的创伤，烧伤，固定的鼻咽异常；高度肥胖解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题NPPV成功或失败的预测因素大量循征医学资料：即使同一疾病，NPPV也有成功和失败，失败可分为应用NPPV数小时内的早期失败和数天后的晚期失败。能否提高应用NPPV成败的预见性和选择的准确性是近年NPPV研究的重要课题。NPPV失败与患者年龄、病变严重程度、酸中毒、肺功能、活动程度等有关。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表4无创通气：成功或失败的预计指标

成功的预计指标：

对NPPV简短治疗的反应（1~3小时）降低PaCO2＞8mmHg

改善pH＞0.06

呼吸性酸中毒的纠正失败的预计指标：

疾病的严重性：酸中毒（pH＜7.25）高碳酸血症（PaCO2＞80和pH＜7.30）

APACHEⅡ（＞20）意识水平：神经病学评分（＞4，昏呆，只在强烈刺激后唤醒；遵从指令不一致）脑病评分（＞3，严重意识模糊，白天嗜睡，或焦虑不安）

Glasgow昏迷评分（＜8）解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表4无创通气：成功或失败的预计指标对于失败需要气管插管的时间规定

在12~24小时内应用NPPV不能改善晚期失败（应用NPPV后＞48小时）

采纳的失败预计值功能低下状态（活动评分＜2，轻微活动就呼吸困难）初始酸中毒（pH≤7.22）医院并发症（肺炎，休克，昏迷）解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题除了疾病的病种和病情以外，NPPV的成败率也因应用技术的高低差异较大。不同医院的设备条件和人力配备，NPPV操作者的个人经验，患者的接受和配合程度等都与NPPV的成功与否密切相关。应对参加NPPV的工作人员进行规范培训，提高应用NPPV的水平。NPPV技术本身也有许多局限，不能把应用NPPV失败原因笼统归因于应用技术不当或水平不高。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题应用NPPV后，除了监测患者的气体交换反应（动脉血气、脉氧计等）外，还应监护以下的临床参数：主观反应（呼吸困难、舒适感和神志状态）；客观反应（呼吸频率，心率和辅助呼吸肌的应用）；可能的并发症（腹部膨胀、呼吸困难、面部皮肤压迫坏死，分泌物潴留、恶心和呕吐等），和腹横肌的收缩（过高吹气引起）可以用视诊或扪触来协助监护。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题如果患者发生并发症，或初始的疗效不佳，应分析原因，必要时及时中断NPPV（中断标准见表5），改用有创通气，以免延误时机。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表5中断NPPV的标准

1．因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩；

2．不能改善气体交换或呼吸困难；

3．需要气管插管来处理分泌物或保护气道；

4．血流动力学不稳定；

5．心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心律失常；

6．因CO2潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的患者，应用NPPV30分钟后神志状态没有改善。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题小结：明智地选择和合理性应用NPPV和有创通气具有不同的适应证和应用范围，两者各有优缺点。否定NPPV在ARF救治中的地位是错误的，任意夸大其作用，扩大其应用范围也是不科学的。两种通气技术的合理选择和恰当应用，可扬长避短，最大限度地有利于呼吸衰竭患者从机械通气支持技术中获益。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

气管插管可经鼻或经口进行，两者各有优缺点，详见表6。二、有创通气患者人工气道的选择问题2解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表6经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻插管经口插管优点1．易耐受，增加患者舒适感，保留时间较长。2．易于固定，可提供较稳定的人工气道。3．便于口腔护理，允许口腔闭合。缺点1．管腔较小，气流阻力较大。2．吸痰不方便，管腔容易阻塞。3．不易迅速插入，不适用于急救场合。4．易产生鼻出血，出血素质者禁用。5．易发生鼻窦炎、中耳炎等。优点1．插入容易，适用于急救场合。2．插管的管腔较大，气流阻力较小。3．吸痰容易，不易发生中心气道的分泌物潴留。缺点1．容易移位，脱出。2．不易长期耐受。3．不能闭口，口腔护理不便。4．可发生牙齿、口咽损伤。5．插管管腔较大，易损伤声门，拔管后易遗留声门功能异常。

＊无论经鼻或经口插管，均不能喂食。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题有创通气患者人工气道的选择20世纪80年代前，我们和国内大多数医院一样，较多采用经口插管;1987年始，我们用纤支镜引导行经鼻插入高容低压气囊的硅胶气管导管，使插管成功率达100%，并能长时间保留;但近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开，又激起了有创通气患者如何选择人工气道的争论。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

近10多年研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有上颌窦炎的CT证据。7d后，上颌窦炎的CT改变增加至80%。而且认为鼻窦炎是患者sepsis的重要来源。也增加VAP的发生率。如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。要淘汰经鼻插管，改为经口途径吗？

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

进一步研究发现问题：

①这么高的鼻窦炎发生率是否均由经鼻气管插管或鼻胃管引起？有一研究，经鼻气管插管或鼻胃管放置12h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。显示经口途径的患者也有一定的鼻窦炎发生率；其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎；机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

②已经将感染性上颌窦炎与放射影像学（radiographic）上颌窦炎清楚地区别开来。感染性窦炎的定义是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。

机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

感染性窦炎的诊断需要完全满足以下条件：每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度＞103CFU/ml，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度＞104CFU/ml。气管插管＞7d后，影像学上颌窦炎的发生率增至80%，感染性窦炎仅20%~30%。感染性窦炎比影像学窦炎的发生率要少得多。机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

③虽然，医院内窦炎和VAP之间的相关性似乎是高度可能的，但从鼻窦获得的微生物结果和下呼吸道培养的菌群通常不一致，提示这两种感染可能是同时发生，和独立地因共同危险因素和对感染的宿主防御能力降低引起的。机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题有一研究，300例需要机械通气至少7d的患者随机分为经鼻和经口插管两组，所有患者都用CT对鼻窦进行了检查。结果鼻窦炎的发现率，经鼻插管组略多于经口插管组（p＝0.08）。但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎，那么两组的差别就消失了。机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管减少感染性鼻窦炎的发生率。因此没有研究证实一些指南中的推荐：为防止VAP，最好的气管插管途径是经口。机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题我们总结110例高龄老年机械通气患者，其中经鼻气管插管108例，插管时间＞21d的有73例，占该组患者的66.4%，73例插管时间为60.38±31.96天。临床上发现有鼻窦炎表现的仅3人次，占2.8%。机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题至今我们在救治老年呼吸衰竭需要气管插管机械通气时，仍应用纤维支气管镜引导经鼻气管插管。在保留经鼻气管插管和鼻胃管期间，经常检查鼻腔和鼻窦区，如有阳性发现，或患者有不明原因的发热，再进一步作鼻窦超声，CT或必要时再拔除气管导管，进行鼻窦镜检查或穿刺。机械通气患者人工气道的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题气管插管患者何时进行气管切开？问题解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题近年来欧美国家推荐和提倡经口气管插管,经鼻插管减少,推荐和提倡早做气管切开。随着ICU医师在床旁行经皮气管切开的开展，气管切开患者明显增加。在撤机困难患者，若没有气管切开禁忌证，医生又坚持经口插管的情况现已不常见。美国北卡罗来纳州医疗保险资料库统计，气管切开率过去10年已从8.3/10万增至24.2/10万，增长近3倍，这种趋势和做法是否合理，是否有充分依据值得讨论。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表7延长机械通气期间气管插管和气管切开的好处比较比较内容气管插管气管切开耐受性和舒适感，减少镇静剂的应用大多数人可以耐受，尤其是老年患者和经鼻气管插管耐受性好呼吸机相关肺炎的危险影响吸引分泌物，鼻窦炎问题气管切开是危险因素有利于撤机，减少住

ICU时间阻力较高，但不影响自主呼吸能力阻力较低，减少医生撤机压力减少病死率没有证据证明何时气管切开最好没有证据证明何时气管切开最好反复应用次数反复应用次数一生一般气管切开2

次解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题表8气管切开时机的研究第一作者发表年份研究主题设计例数患者特征比较指标Rumbak2004早期对晚期随机对照120MICU2d对16dBouderka2004早期对晚期随机对照62头部受伤5d对插管Saffle2002早期对晚期随机对照44烧伤4d对14.8Teoh2001早期对晚期回顾性30神经ICUBrook2000早期对晚期前瞻性观察90MICU<11dMaziak1998切开时间系统回顾Armstrong1998早期对晚期回顾性157钝伤Koh1997切开时间回顾性17神经ICUSugerman1997早期对晚期随机对照155创伤3~5d对10~14dBlot1995早期对晚期回顾性53D’Amelio1994早PEG对晚期前瞻性病例31头部受伤≤7d对>7dLesnik1992早期对晚期回顾性101钝伤Rodriquez1990早期对晚期随机对照106钝伤1~7d对>7dDunham1984早期对晚期随机对照74钝伤Stauffer1981早切对插管随机对照150综合ICU5d切开对插管El-Nagger1976早切对插管随机对照52急性呼吸衰竭3d切开对插管解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题问题是：

①在开始研究之前没有统一规定“早期”的定义；②影响呼吸机相关肺炎（VAP）发生率的因素很多，VAP的诊断标准也不一致，难以比较；③需要考虑病例参杂所带来的撤机难易程度的变异。综上所述，早期气管切开能否减少VAP发生率、早撤机的问题，迄今尚无定论。

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题ACCP－SCCM－AARC撤机指南

特别工作组的选择性推荐内容

推荐九：气管切开在撤机中的作用

当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时，应考虑行气管切开。气管切开应该在应用呼吸机，病情开始稳定之后和患者可能从气管切开术获益时进行。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题2007年ERS-ATS5个学会专题组对气管切开最适时机没有做任何推荐；强调今后需要加强气管切开最适时机的前瞻性随机研究解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题气管插管患者何时进行气管切开？

我们观点：

2~3周时评估，>3~4周行气管切开。

我们的做法：1.想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)；2.不能撤机或不能拔管，行气管切开,插管后发生鼻窦炎，中耳炎，Sepsis行气管切开。3.长时间气管插管是否增加VAP发生率？尚未肯定，关键是护理。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题三、氧合问题机械通气的作用主要解决通气和氧合问题；缺氧的治疗比高碳酸血症的治疗要复杂和困难。问题3解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题氧合问题1．缺氧的治疗比高碳酸血症的治疗要复杂和困难。2．观察氧合的指标：PaO2、SaO2、SpO2、SvO2、CvO2、CaO2、DO2、VO2、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2－－．解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题纠正严重低氧血症的措施目标值：FiO2<0.6，PaO2>8.0kPa(60mmHg)，SaO2>90%措施：1．增加FiO2，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2达目标值以后，再逐渐降低FiO2；2．加用PEEP,从3~5cmH2O开始逐渐增加,直至达目标值,一般ARDS10~20cmH2O,非ARDS3~8cmH2O；3．延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气；4．增加潮气量；5．降低氧耗(止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静)；6．增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律失常，增加心输出量)解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题增加氧合的主要措施

增加FiO2有限度，>60%氧中毒；增加PEEP有限度，过高PEEP导致C.O.、DO2下降。FiO2、PEEP如何搭配？ARDSnet:．解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题表ARDS网上研究使用的两种PEEP/FiO2搭配法表ARDS网上研究使用的两种PEEP/FiO2搭配法1．“保守的”PEEP/FiO2搭配法

FiO2.3040.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.901.01.01.01.0

PEEP5588101010121414141618182022242．“积极的”PEEP/FiO2搭配法

FiO2.30.30.40.40.50.50.60.60.70.80.80.901.01.0

PEEP1214141616181820202022222224解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题NHLBI的ARDS网上研究，随机分组比较“积极的”和“保守的”PEEP搭配法的疗效，结果“积极的”PEEP法组虽然能较好地改善肺力学，改善氧合和降低FiO2，但不能降低死亡率，也没有减少机械通气时间。加拿大和法国进行的大样本（分别为983和850例）多中心研究均表明在应用小潮气量通气的情况下积极加用高水平PEEP没有明显好处。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题生理性PEEP“生理性PEEP”：3~5cmH2O，气管插管使正常的会厌功能丧失，卧床导致膈肌抬高，导致功能残气量的减少，为维持功能残气量，常加用生理性PEEP是标准的做法，除非有其他禁忌证。COPD患者，因上气道旁路不能用缩唇来控制呼气，加用低水平PEEP有类似“缩唇”的作用。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题近年机械通气有减少潮气量，加低水平PEEP的趋势。大多数长期气管切开患者已适应对会厌的旁路而不需要应用PEEP或CPAP。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题治疗性PEEP治疗性PEEP：>5cmH2O高水平PEEP：>15cmH2O最佳PEEP：所谓最佳PEEP(thebestPEEP)是指治疗作用最好而副作用又最小时的PEEP水平。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表9PEEP的益处和害处之间的平衡

益处害处肺泡复张改善PaO2保护肺免受呼吸机所致肺损伤减低吸气功负荷改善肺顺应性辅助左心室血管的去复原支撑稳定胸壁驱动远端气道内分泌物肺泡的过度扩张(气压伤)心输出量减少(氧输送量的减少)吸气肌用力的减少减少脑血流灌注需加强监护解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题“最佳PEEP”的选择1．达到适当氧合的最低PEEP:

在FiO2≤0.6时能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平；或维持PaO2/FiO2≥300为理想。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题2．最大的氧输（DO2）：

逐渐增加PEEP，若PEEP不高(≤10cmH2O)则出现循环改变，可给予补液、必要时加用多巴胺等；若加用PEEP达10cmH2O以上尚不能达到目标PaO2，需进一步增加PEEP，则主张插入Swan-Ganz漂浮导管，测定心输出量(Qt)，根据公式：DO2=1.39Hb×SaO2×Qt+0.003×PaO2

计算DO2，确定进一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2达最大值时的水平。“最佳PEEP”的选择．．．．解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题3．最低的肺内分流率(Qs/Qt)：这主要是在ARDS患者。测定QS/Qt需采用有创伤性方法，且测定方法的影响因素较多，结果不易准确等限制了它的临床应用。4．最低的PaCO2－PetCO2(动脉血和潮气末CO2分压差)：

Jardin等发现呼出气CO2测定对于决定PEEP是无帮助的。“最佳PEEP”的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

5．最低的死腔气量(VD/VT)之比；6．恰当的氧耗量(VO2)；7．最好的顺应性；8．最小的动态过度充气(DH)；9．P-V曲线；10．对抗静水压的PEEP水平；“最佳PEEP”的选择．解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

评价危重患者应用PEEP的生理学作用时，存在大量的矛盾结果。很少有严格对照的研究检查PEEP对临床后果的影响。“最佳PEEP”的选择解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

Rouby等指出（AmJRespirCritCareMed2002;165:1182~1186）自60年代后期开始应用PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题“最佳PEEP”的试验

为了决定什么水平的PEEP是最有利的，应该进行系统的评估──PEEP“试验”。在试验期间，PEEP应该是唯一的变量。体位，镇静剂，FiO2，潮气量或压力和所有其它呼吸机参数保持在固定的安全水平。输注的液体，增强心肌收缩药和血管活性药物也应维持在恒定水平。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题试验应从疾病所处阶段，判断可能适合的最低PEEP开始，选择的FiO2尽可能接近完成试验后要选用的PEEP时的FiO2。开始PEEP试验前，吸净气道内分泌物，让患者俯卧或侧卧位。在适当镇静后开始试验，每10~20分钟增加PEEP2~3cmH2O，直至达规定的上限(如15~20cmH2O)或见到明显的好处或害处为止。“最佳PEEP”的试验

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题在每一PEEP水平，应测定气道压、呼吸系统顺应性、氧饱和度、血压、心率和呼吸频率，如有可能应测定心输出量和/或SvO2。每次间隔的时间应该准确(如果检查动脉血气，PEEP水平的定时改变不应该因为上一次实验检测结果没有回报而推迟)。“最佳PEEP”的试验

－解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题整个试验应迅速完成，以减少除改变PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。在两次增加PEEP的间歇时间应是足够的，以便能不遗漏“慢作用改善”的效果(应该认识到间歇

20分钟获得的PaO2值仍可能低估最后的反应)。这种反应的延迟和较高的PEEP水平可能开放气道，并在较低的PEEP水平维持通畅，很多医生从PEEP范围的高限值开始，逐步降低PEEP来确定最佳值。

“最佳PEEP”的试验

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题举例1:男，重症肺炎患者

PEEP0510152025FiO2PaO2动脉血压平台压0.440100/60230.44898/58240.55790/56260.662(98/60)290.76995/60330.87895/6240

注：表中动脉血压括号内数字是加用多巴胺以后的数字。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题举例2:增加PEEP对PvO2和相关

参数的影响

PEEP（cmH2O）PvO2（mmHg）C(a－v)O2(ml/100ml)C.O.DO20353.77.08505373.77.087510393.67.595015373.86.785020354.16.5825－解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

例3：PEEP(cmH2O)时间(min)血压(mmHg)Cs(ml/cmH2O)PaO2(FiO2＝1.0)CaO2(vol%)PaCO2(mmHg)pHP(A－a)O2(mmHg)PaCO2－PETCO2(mmHg)PvO2(或SvO2)[(mmHg)(或%)]C.O.(L/min)C(a－v)O2(vol%)PCP(mmHg)PAP(mmHg)DO2(C.O.×CaO2)015117/80364315.3377.4160716274.15.3337/21627530120/85365917.8377.4259115374.25.2539/257481045120/80376518.3387.4258513384.05.4841/247321560110/70357318.9377.4257710384.55.01143/258512075115/754010319.2397.405479394.44.91240/218452590115/754515219.4377.416988404.44.91338/248543010590/653616719.6387.4148315343.36.71845/30647解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

应用PEEP的适应证急性呼吸窘迫综合征胸部创伤手术后肺不张心源性肺水肿急性人工气道auto-PEEP解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题四、脉氧计的评价

广泛用于危重病监护和麻醉科；可较准确和敏感反映患者的动脉血氧饱和度和脉搏数。可作24h连续监测，自动记录、打印或描记变化曲线，设置报警范围；最近有多篇研究和荟萃分析对其进行评价。问题４解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题局限性：以下情况影响脉氧计的准确性和功能

1．活动引起的伪差；

2．异常的血红蛋白（尤其是碳氧血红蛋白和正铁血红蛋白）；

3．血管内染料；

4．测定的传感器暴露于大气光源；

5．低血流灌注状态；

6．皮肤色素；

7．指甲油；

8．低血氧饱和度（即＜83%）。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题脉氧计应用的经验性校正曲线来自对健康志愿者的研究资料。在饱和度大于80%时，脉氧计的准确性误差范围大约是4%~5%。我们应该充分理解这些准确性限度的临床意义。如果脉氧计显示SpO2是95%，那么意味着真正的血氧饱和度可以低至90%或高达100%。如果实际氧饱和度是90%，那么PO2将大约是60mmHg，如果实际氧饱和度是100%，那么PO2可以是非常高（如150mmHg或更高）。SpO2低于80%，脉氧计的准确性是差的。脉氧计的评价

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题当我们用SpO2时，必须了解SO2和PO2之间的关系；由于它的可变性，在SO2和PO2之间常存在不稳定的关系，因此我们用SpO2来推算PaO2时必须小心；SO2和PO2两者之间的关系也表明这样的事实，脉氧计并不能很好地发现低氧血症。脉氧计的评价

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题虽然脉氧计十分常用，但仍有不少人误解，最近有几个研究报道，医生和护士缺乏脉氧计的知识，在解释SpO2时犯严重的错误。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题脉氧计作为一种监护仪是很独特的，它不需要用者来校正。制造商推导的校正曲线已编程入装置的软件，各型脉氧计之间其校正的编程软件也存在差异。因此，对某位患者的每次SpO2测定都应该应用相同的脉氧计和探针。脉氧计的评价

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

脉氧计显示心率和氧饱和度。如果脉氧计显示的心率与实际心率有较大差异，那么显示的氧饱和度读数是值得怀疑的。脉氧计的心率和实际心率相符，并不能保证SpO2读数一定准确无误。理想的，SpO2应该定期地与用动脉血气同时测定的SaO2进行比较。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题脉氧计的评价

SpO2的检查部位，如果某位患者在此部位的

SpO2和SaO2的关系是不知道的，那么在解释

SpO2的意义时要格外谨慎。如果手指脉氧计戴用不适宜，光可以从光电器直接分流到检测器上，这理论上可以引起如SpO2

>85%，SpO2虚假的低，而SpO2<85%，

SpO2是虚假的高。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题脉氧计的评价

脉氧计电极可以被病原菌污染，一个脉氧计为多位患者应用，可成为院内感染的来源。而一次性应用又代价太大，现有文献报道可以消毒和反复应用。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题虽然脉氧计已成为机械通气时的重要监测项目，但值得注意的是，至今尚没有充分的研究表明这种监测对患者预后的改善有何意义。有一大宗病例（>2万例）的研究显示，患者在麻醉前和麻醉后，用与不用脉氧计，对预后没有影响。脉氧计之所以那么常用，可能与其应用方法简便有关，但应用时一定要小心，别掉入它的陷阱。脉氧计的评价

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题五、气管插管、机械通气后

发热，怎么办？发热的鉴别诊断问题5解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

肺皮肤和软组织肺炎伤口感染气管支气管炎纵隔炎脓胸烧伤感染上呼吸道褥疮溃疡鼻窦炎神经系咽后腔感染脑膜炎血管内导管感染颅内压监护感染尿路感染原发性菌血症腹部心内膜炎腹腔脓肿败血症性血栓性静脉炎腹膜炎自发性细菌性腹膜炎抗生素相关性结肠炎

Acalculous胆囊炎病毒性肝炎

(一)感染性解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

(二)非感染性

肺梗死

ARDS的增生期心肌梗死肺栓塞脑梗死肺不张肠肺外的胰腺炎药物热酒精戒断恶性高热血栓性静脉炎输液输血反应手术后解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

C反应蛋白和降钙素原的升高有利于感染的诊断，并用来追随抗感染治疗的反应。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题肺“浸润影”的鉴别诊断

质量不理想的床旁胸片可能对“浸润影”作出过度评价

X线新浸润影可与原有的慢性基础病变混淆出现新浸润影也可由其它非感染性原因，如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞性细支气管炎引起解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题①要求有一个高质量的床旁胸片,对放射科提出要求,摄片时按吸气末屏气钮②要动态观察,前后对照,投照条件一致③不断提高看片水平④提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题T＞38.3℃2次血培养临床上有明显的感染源是适当的药物试验＋经验性选用抗生素否＞39℃否是放置中心静脉导管＞48h是拔除并培养鼻插管是拔除插管和CT鼻窦检查腹泻是大便镜检和查难辨羧菌经验性用抗生素观察48h持续发热或进行性感染征象是？抗真菌药物静脉造影腹部影像学检查？药物热否停止是否非感染原因酒精撤停胰腺炎胃肠出血静脉炎血肿输血后缺钙性胆囊炎等观察48h持续发热，或进行性感染征象解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题六、撤机问题问题6解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题（一）近年撤机方面的进展撤机程序和12条推荐,6条推荐自主呼吸试验（SBT），没有强调撤机指标、自动撤机模式和呼吸肌锻炼问题撤机方案的制订和实施撤机失败原因及其病理生理学的研究无创性通气(NPPV)在撤机时的应用解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题（二）撤机程序解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题撤机前评估(呼吸治疗师或护士来实施方案)休息~24h继续进行撤机评估30~120minSBT准备耐受拔除气管插管*鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持不准备失败*如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物和具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。撤机程序解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题进行SBT前要达到的标准必须达到的标准（适用于所有患者）1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%

和PEEP≤5cmH2O的情况下)；2．血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,

例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和没有活动的心肌缺血。RespirCare2002;47:69

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题附加标准(理想的标准,有研究者采用)RespirCare2002;47:69

1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量

>5ml/kg，吸气负压<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.5℃；4．血清电解质正常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表10撤机前评估需要考虑的情况

临床上的评估：适当的咳嗽没有过多的气道分泌物导致患者气管插管的急性期病情已经解决

客观测定：临床情况稳定

心血管状况稳定（即心率＜140/min，收缩压90~160mmHg，已停用或仅少量应用血管活性药物）

代谢状况稳定

适当的氧合在FiO2≤0.4，SaO2＞90%（或PaO2/FiO2≥150mmHg）PEEP≤8cmH2O

适当的肺功能

f≤35/minMIP≤―20~―25cmH2OVT＞5ml/kgVC＞10ml/kgf/VT≤105/（min·L）没有明显的呼吸性酸中毒

适当的意识水平未用镇静剂或在用镇静剂情况下，有适当的意识水平（或患者的神经系统功能状况稳定）资料来自EurRespiratoryJ2007；29：1033~1056解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题撤机前需具备的条件？松紧度？对意外或自主拔管患者的研究表明，接受完全机械通气患者的23%和开始撤机过程患者的69%并不需要重新插管。此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT<105的情况下就可以做SBT。为了更早的撤机，今后的研究应确定入选SBT所需的最低标准。在SBT之前是否需要进行筛选试验（如浅快呼吸指数）？解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题（三）自主呼吸试验

（SBT）诊断性试验：能否撤机不是撤机前的呼吸肌锻炼不是真正的自主呼吸，但要求最接近自主呼吸状态解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题正规的SBT

筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV（成人:5~8cmH2O,儿童:10cmH2O）；②T型管法；③持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；④ATC。SBT时间：30min~120min（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用)

机械通气24h以上，因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表明患者能耐受SBT的标准

客观标准

1．SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40~0.50）或PaO2/FiO2>150；

2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；

3．呼吸频率≤35次/min；

4．心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；

5．收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%。

RespirCare2002;47:69

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表明患者能耐受SBT的标准

主观标准1．没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌的过度应用。2．没有其他窘迫的体征，如出汗

或焦虑的征象。RespirCare2002;47:69

解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

表11自主呼吸试验（SBT）失败的标准

临床评估和主观标准：激动不安和焦虑精神上的抑制状态出大汗发绀增加呼吸用力的证据辅助呼吸肌的活动增加呼吸窘迫的面部体征呼吸困难

客观测定：在FiO2≥0.5，PaO2≤50~60mmHg或SaO2＜90%PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHgpH＜7.32或减低pH＞0.07f/VT＞105/（min·L）

f＞35/min或增加≥50%

心率＞140/min或增加≥20%

收缩压＞180mmHg或增高≥20%收缩压＜90mmHg

心律失常

资料来自：ATS和ERS等5个学会。

PaO2：动脉氧分压；FiO2：吸氧浓度；SaO2：动脉血氧饱和度；PaCO2：动脉二氧化碳分压；f：呼吸频率；VT：潮气量。1mmHg＝0.133kPa解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题关于SBT问题SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机，行不行？在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率（10%~15%）。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题SBT的理想时间？有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，急性呼吸衰竭63%~65%，COPD19%~25%,至于其他情况进行SBT的理想时间仍不清楚。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题COPD患者的SBT可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题自主呼吸试验在机械通气撤机过程中的应用

徐磊,展春,张纳新,秦英智(天津市第三中心医院ICU,天津300170)

ChineseCriticalCareMedicime,March2002,Vol.14,No13解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题（四）人工气道

的去除解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容推荐四：人工气道的去除已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问