外科感染课件

外科感染主要知识点、重点与难点教学重点外科感染的发生和防治原则浅部组织的化脓性感染及全身性外科感染的诊断与处理破伤风的诊断、预防及处理教学难点外科感染的病理掌深间隙感染的诊治教学疑点破伤风的诊断和鉴别诊断第一节概论外科感染(surgicalinfection)：一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，包含非特异性感染和特异性感染两大类。特点常为多种细菌的混合感染局部症状明显多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理外科感染的概念与特点一、外科感染的分类（一）按病菌种类和病变性质分类（二）按病程长短分类（三）其他分类按发生条件按病原体来源及入侵时间

二、病原体致病因素与宿主防疫机制（一）病菌的致病因素（二）宿主的抗感染免疫（三）人体易感染的因素三、感染发生的病理致病菌侵入机体6～8h病原菌繁殖并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄营养不良创伤或手术免疫抑制剂疾病1.非特异性感染炎症好转局部化脓炎症扩展转为慢性感染结局2.特异性感染结核病破伤风和气性坏疽外科的真菌感染结局四、临床表现1.局部症状：红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出、脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿、限制；组织破坏）四、临床表现2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现。4.特殊表现：如破伤风－肌强直性痉挛；气性坏疽－皮下捻发音；皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱。初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高定位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。病原诊断：

细菌培养+药敏五、诊断（一）防止病原微生物侵入

①认真实施卫生管理；②认真实施消毒灭菌技术；③坚持无菌术原则；④及时正确处理伤口。六、预防（二）增强机体的抗感染能力

①改善患者的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。②积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。③特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫苗（RVRV）与注射免疫球蛋白（RIG）。④有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。（三）切断病原菌传播环节－院内交叉感染的预防原则：①去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长

②增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗（二）抗感染药物的应用

（三）全身支持疗法

七、治疗第二节浅部组织细菌性感染一、疖（furuncle)（一）病因和病理：疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染病菌以金黄葡萄球菌为主（二）临床表现（三）预防（四）治疗

化脓后有波动感时可切开引流局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织坏死、软化触之稍有波动中心处出现黄白色的脓栓

脓栓脱落破溃流脓（二）临床表现（一）病因和病理

痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成

致病菌以金黄色葡萄球菌为主

（二）临床表现

（三）治疗

切开引流的时机二、痈(carbuncle)（一）病因（二）病理：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限（三）临床表现：四种分型（四）治疗三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理致病菌为乙型溶血型链球菌（二）临床表现好发于面部和下肢足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作（三）治疗休息、抬高患肢50%硫酸镁湿热敷全身应用抗菌药物五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎（一）病理和临床表现急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

（二）诊断与治疗局部理疗、热敷处理原发病灶淋巴结化脓形成脓肿时切开引流应用抗菌素六、坏死性筋膜炎(NecrotisingFasciitis)（一）病因（二）病理（三）临床表现：局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征（四）诊断与鉴别诊断：Fisher六条诊断标准（五）治疗：关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。第三节手部急性化脓性细菌感染手的解剖特点决定了手部感染的特殊性

1.皮下脓肿穿入皮内层，难从表面溃破2.感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延3.手掌面感染时，手背常明显肿胀4.疼痛剧烈5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通甲沟炎(paronychia)脓性指头炎(felon)临床表现治疗28一、甲沟炎和脓性指头炎化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线化脓性腱鞘炎(suppurativetenosynovitis

)滑囊炎(bursitis

)病因解剖病理临床表现治疗二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎鱼际间隙感染的切口线三、掌深间隙急性细菌性感染病因临床症状治疗掌中间隙间隙感染的切口线第四节全身性外科感染概

念（ACCP/SCCM2001)疾病进展一、全身炎症反应综合症全身炎症反应综合征（SystematicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）

由感染或非感染因素作用于机体而引起的全身性炎症反应，简称SIRS。病因：非特异。发病机制：相似的病理生理特点。临床表现：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或过度通气，PaCO2<32mmHg；血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%。治疗：抗感染治疗；其他治疗。二、脓毒症脓毒症（sepsis）：由感染或高度可疑的感染灶引起SIRS。SIRS既可以由感染引起，也可以由非感染应激因素促发，然而只有具备了感染证据时才可诊断为脓毒症。严重脓毒症（severesepsis）：是指伴有脏器功能障碍的脓毒症，脏器功能障碍如低血压、低氧血症、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少等。脓毒症休克（septicshock）：指的是尽管进行了合理的液体复苏，但仍伴有低血压的严重脓毒症。局部炎症全身炎症应答

有效控制机体修复脓毒症严重脓毒症凝血功能障碍炎症失衡、免疫抑制感染、创伤DICSHOCKARDSMODS

TLRs

IL-1，6TNF-a发病机制JamesA.Russell,M.D.ManagementofSepsisNengljmed355;16october19,2006发病机制脓毒症病因感染的高危因素感染部位与致病微生物临床表现诊断治疗（课外读物：ManagementofSepsis,重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南）第五节有芽胞厌氧菌感染40一、破伤风(tetanus)由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染病因：破伤风梭菌发病机理临床表现：潜伏期、前驱期、症状期诊断与鉴别诊断预防治疗梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎病因及病理临床表现诊断预防治疗二、气性坏疽(gasgangrene)第六节外科应用抗菌药的原则抗菌药物的合理应用熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应。抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可导致二重感染（superinfection），还会引起过敏反应或毒性反应。预防用药的主要适应证严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤结肠手术前肠道准备大面积烧伤，防止全身性感染发生急症患者身体其他部位有化脓性感染患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的患者需要手术时人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换施行器官移植手术1.可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。2.可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3.有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选