外科感染（Surgical Infection）课件

外科感染（SurgicalInfection）

LargeGram-positivecocciinpairsSurgicalSiteInfectionsIncidence0.1-10%Surgical-siteinfectionsaccountfor38%ofnosocomialinfectionsinsurgicalpatients.Theysignificantlyincreasepostoperativemorbidity,lengthofstayandcosts

EstimatedAnnualImpactofSSIsbySpecificProcedure

PatientswithSurgical-SiteInfections:RiskFactorsandInfectionTypes

IncidenceofSSIsfollowingclosure/delayedclosureofaninfectedwound

Openingandre-closuretimesReinfectionrateOpeningandre-closureatonce

50%

Openingandre-closureaftertwodays

20%

Openingandre-closureafterfourdays

5%

Openingandre-closureafterninedays

10%

Introduction

定义（definition）:外科感染(surgicalinfection)

需要外科治疗（operation）或其它侵入性手段解决（invasiveprocedure）的感染。*内科感染（medicalinfection）与外科感染(surgicalinfection)

medicalinfectionsurgicalinfection

宿主防御机能intactdamagedusuallyintact(generalhostdefense)

病原菌single/aerobic(需氧)mixed/aerobicoranaerobic(pathogen)exogenous/virulence(pathogenic)endogenousfloraopportunistic(机会性)

主要治疗手段antibiotics+otherssurgery+others

*non-surgicalinfectioninsurgicalpatient:药物治疗

分类（classification）

非特异性（non-specific）：一般感染。特异性（specific）：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等引起的感染。

急性：<3W

亚急性：3W----2Mon

慢性：>2Mon

原发(primary)：伤口直接污染造成的。继发(secondary)：创口愈合过程中出现的病菌感染。

外源性：病原体由体表或外环境侵入造成的。内源性：病原体由空腔脏器侵入人体造成的。

感染发生包含宿主、病原和治疗手段的相互作用

InterventionHostMicroorganism

药物（外科）↔宿主↔病原抗生素defence敏感性/耐药性

(Antibiotics)woundnumber(>105)

免疫调节剂易感性pathogenicity

抗真菌药物(营养)

外科

InjuryInflammationInfection(3I)TissuenecrosisHostresponse

抗感染3R原则：

RighttimeRightpatientRightantibiotics(3R)

恰当的时机合适的患者正确的抗生素

炎症反应过程

病菌（内、外）→毒素（toxin）→炎性细胞→炎性介质

炎性反应

→局限性→红肿热痛→局限化

→全身性（SIRS）→多器官功能障碍→脓毒症等Clinicalfeatures

1.局部:红、肿、热、痛、功能障碍

2.全身:感染重时,生命体征、营养

器官-系统功能障碍:休克、肾衰、呼衰、心衰等

3.特异表现:破伤风—肌痉挛；

气性坏疽—捻发音

4.有关外科感染的其他病史

结局促炎↔抗炎

(cellulitis;abscess;sepsiswithorganfailure)(好转\化脓\扩展\慢性化)

外科感染涉及多学科研究外科学/外科技巧（Surgery/surgicalskill）微生物学（microbiology）免疫学（immunology）药理学（pharmacology）

Technique

aseptic(无菌技术)

surgicalskill:atraumaticpreventiveprophylacticantibiotics(预防性抗生素)(reducingbacterialload)Diagnosis(诊断)

1.临床检查:波动感

2.实验室检查:血WBC/LC;尿常规;

病原体鉴定:涂片;培养;

3.影像学检查:内在感染

Prevention(预防)

1.微生物入侵:卫生

(实施卫生管理;严格消毒灭菌;洗手)

创面

(无菌操作；正确处理创口)

2.抗感染能力:治疗原发疾病

治疗并发疾病(糖尿病);

特异免疫治疗(球蛋白/TAT)

抗生素预防应用

改善营养状况

3.病原传播:院内感染(交叉/医源性)

WhatcanIdotoreducemychancesof

developinganinfection?

Washyourhandscarefully,especiallyaftergoingtothebathroom.Remindyourdoctorsandnursesaboutwashingtheirhandsbeforeworkingonyou.Ifyouhaveanintravenouscatheteroradressingonawound,keeptheskinaroundthedressingcleananddry.Tellyournursepromptlyifthedressingislooseorgetswet.Ifyouhaveanytypeofcatheterordrainagetube,letyournurseknowimmediatelyifitbecomeslooseordislodged.Askyourfriendsandfamilynottovisitiftheyarefeelingill.Source:NationalPatientSafetyFoundation,PreventingInfectionsintheHospital:WhatYouCanDo,2003Treatment(治疗)

基本原则:消除感染病因和毒物;

制止病菌生长;

增强人体的抗感染和修复能力

治疗方式:

局部:保护感染部位(不受压)

理疗和外用药物

手术(切排,引流)

抗生素:全身用药(范围广或病变扩展)

对症支持治疗:激素\营养等

第一节：炎症反应与全身性外科感染

一.全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

各种严重侵袭（感染性或非感染性）造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，包括体温、呼吸、心率等改变。

临床表现：

SIRS的临床表现体温>38C或<36C

心率>90次/分钟呼吸>20次/分钟或PaCO2<32mmHg

白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%

原因：感染性：脓毒症等非感染性：严重外伤、烧伤、胰腺炎等

病理生理：炎症反应的结局：防御反应↔机体损害反应不足↔反应过度调控机制：促炎↔免疫功能↔抗炎

SIRS的防治：（1）消除病因（2）免疫调理治疗（immunomodulatorytherapy）

二、脓毒症（sepsis）

定义:Sepsisisasevereillnesscausedbyoverwhelminginfectionofthebloodstreambytoxin-producingbacteria.

脓毒症:

局限化不全→细菌、炎症介质入血→全身SIRS。脓毒综合症（sepsissyndrome）:脓毒症+器官灌注不足菌血症（bacteremia）：血培养阳性

临床表现：原发感染灶：全身炎症反应：发热最常见器官灌注不足及功能不全表现：转移性脓肿：可见脓毒症以金葡菌/厌氧菌多见

诊断：

表18-2脓毒症及相关情况的诊断依据

疾患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染的证据全身炎症反应综合征的表现脓毒综合症血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现：低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量<25ml/h

精神、神志状况改变等

G+、Gˉ及真菌性脓毒症特点比较：

G+：暧休克（血管扩张）

Gˉ：冷休克（血管收缩）真菌性：冷休克

血培养：用抗生素前寒战高热时：体温曲线多次采血，5~10ml

药敏病情重,检出率高：脓毒症17%

脓毒综合征25%

脓毒性休克69%

治疗：

感染灶处理（原发灶及迁徙灶）：拔除（remove）切开（incision）引流（drainage）手术（operation）

(8-hourruleforintervention)

抗生素应用：选药：试验性→药敏（antibacterialspectrum）剂量:

途径:

停药指征:

降阶梯治疗（de-escalationtherapy）重症监护（intensivecareunit）:

支持治疗（supportativecare）:

预后（prognosis）：

死亡率20~50%SIRS7%

脓毒症16%

脓毒综合征20%

脓毒性休克46%

第二节：外科真菌感染(fungalinfection)

分类（classification）

按真菌致病性病原性：在防御机制完整的个体（intactdefensesystem）致病条件性（opportunisticinfection）：defense↓或菌群失调播散性（disseminated）：移位或入侵多部位（disseminatedcandidiasis

播散性念珠菌病）

按真菌感染部位浅部：皮肤角蛋白组织深部：皮肤、皮下组织甚至全身组织与器官

病理

(Pathology)

最常见为念珠菌早期：化脓性病变晚期：肉芽肿病变

临床表现（clinicalfeatures）：深部真菌感染常继发于细菌感染之后或与细菌混合感染。

特点：病程长；病情较轻；对抗生素治疗不起反应念珠菌感染：消化系灰白假膜（口腔）；伪膜性肠炎呼吸系泌尿系

曲霉菌：坏死性支气管炎；曲霉球创面霉斑；凹陷坏死

实验室检查与诊断(labtest)：

易取材：标本+10%KOH

镜检：真/假菌丝+芽胞（假菌丝存在→念珠菌致病状态）深部组织：活检取材（镜检真/假菌丝+芽胞即诊断）培养分菌属预防(prevention)：预防性抗真菌药：基础病重免疫功能下降广谱抗生素使用1周以上长期使用免疫抑制剂

治疗(Treatment)：

针对病因：抗生素停用导管拔除免疫抑制剂减量或停用

抗真菌药口服（肠道不吸收）：制霉菌素深部无效静脉用：两性霉素B

深部有效

创面处理（曲、毛霉菌）

基础病治疗：糖尿病控制第三节：有芽胞厌氧菌感染

一、破伤风（tetanus）

定义：是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。破伤风杆菌：G+厌氧梭状芽胞杆菌，广泛存在于灰尘、土壤、粪便中。芽胞有特殊抵抗力,杀灭需：boiling30分高压蒸气10分石炭酸浸泡10~12小时易感创口（无氧环境下）：合并需氧菌感染切口小而深血运差新生儿脐带（锈剪刀）毒素-----外毒素：痉挛毒素溶血毒素

临床表现：潜伏期多7~8天病程多3~4周前驱非特异性症状：典型症状（肌肉持续性收缩）：咀嚼肌→面肌（苦笑）→颈项肌→背腹肌（角弓反张）

→四肢肌群（肢体扭曲/骨折）→膈肌→肋间肌群（窒息）

牙关紧闭开口困难面部表情呈阵发性痉挛项强直角弓反张常见并发症：呼吸系统病变。

诊断：受伤史临床表现无破伤风预防免疫注射史

预防:主动免疫:基础注射（三次/1年内）

10天产生免疫力（ANTIBODY）

30天达保护免疫强化注射（一次/每5~7年）全程治疗者：伤后肌注3~7天产生抗体

被动免疫:未接受或未完成全程主动注射的外伤者，伴严重创伤破伤风抗毒血清（TAT）1500万U肌注维持10天（皮试—脱敏）人破伤风免疫球蛋白（TIG）250-500U肌注维持4-5周

被动免疫用于污染明显的伤口细而深的伤口严重的开放性骨折未及时清创的伤口陈旧性创伤术前

治疗原则:

（1）伤口处理：闭合不清创开放冲洗清创引流（2）中和游离毒素：TIG首选500~6000U肌注

TAT2~5万U静滴（3）控制与解除痉挛：镇静剂（4）保持呼吸道通畅：气管插管或切开（严重者）（5）抗生素治疗：青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效（6）支持治疗：进食→鼻饲→肠外营养（7）加强护理：安静；避免刺激（8）换药用具、敷料严格消毒或焚毁（9）破伤风病人1月后完成类毒素基础注射

二、气性坏疽（gasgangrene）定义：是由梭状芽胞杆菌引起的特异性感染。致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症肌组织的广泛坏死。

病原：G+厌氧菌产气荚膜杆菌为主

条件：混合感染+局部条件

临床表现：潜伏期1~4天早期患肢沉重感伤口剧痛，一般止痛剂难缓解肿胀捻发音坏死组织渗液肤色黑

诊断：

创口剧痛局部肿胀皮肤张力增高区>皮肤红斑范围淋巴结肿大全身中毒症状捻发音

X片：气体存在分泌物涂片：G+粗短杆菌

WBC少

Hb↓/CPK（磷酸肌酐激酶）↑厌氧培养：梭状杆菌

组织学检查：广泛肌坏死为特征性炎症反应较轻

处理：创口敞开、冲洗紧急手术，检测CPK决定是否再清创。抗生素：大剂量青霉素1000万U~2000万U/DAY

高压氧治疗支持治疗

预防：及时彻底清创最有效消毒隔离

第四节:AIDS与外科感染

艾滋病（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）

病因与发病机制：病原：逆转录病毒HIV

传染源：无症状HIV感染者隐性（8）

AIDS病人有症状（1）传播途径：性接触；毒品共用注射器；输HIV污染血制品；母婴传播临床表现：

HIV感染：80%无症状；10-20%症状（2-10年潜伏期）前驱症状：体重减轻；发热；淋巴结肿大

AIDS：继发感染或肿瘤诊断：确诊：HIV抗体阳性，合并CD4+T淋巴细胞计数<200

个/微升预防：高危人群:AIDS密切接触者

长期不明原因发热、消瘦、淋巴肿大、CD4+LT↓

少见的条件感染或继发肿瘤医务人员对AIDS病人血液/体液预防措施：戴口罩；手套；洗手；防损伤等

治疗：

病因治疗：抗逆转录病毒药物缺乏根治性药物

VACCINE试验中对症治疗：感染；肿瘤支持治疗：免疫增强剂

AIDS病外科感染及处理：

AIDS手术并发症及死亡率很高。食道：溃疡→穿孔肺：卡氏肺囊虫肺炎胃肠：溃疡→出血→穿孔肝胆：无结石性胆囊炎/胆管炎→坏死穿孔阑尾：早诊困难结肠、肛门直肠：结肠炎→溃疡出血→穿孔抗菌药物（antibiotics）的合理应用

外科抗感染必要措施：

无菌术清创清除病灶引流增强抵抗力抗菌药物

抗菌药物作用：

预防、控制和治疗外科感染（手术安全性；手术范围；术后并发症；治愈率）

AppropriateAntimicrobialAgent

Thechoiceofdrughastodowithclinicalefficacysafety,inexpensiveawidespectrum.Itshouldbe"activeagainstthepathogensmostcommonlyassociatedwithwoundinfectionsfollowingaspecificprocedureandagainstthepathogensendogenoustotheregionofthebodybeingoperatedon."Forelectivecleanproceduresusingaforeignbody,andincleancontaminatedprocedures,itisgenerallyrecommendedthatasingledoseofcephalosporin(e.g.,cefazolin)beadministeredintravenouslybyanesthesiapersonnelintheoperativesuitejustbeforetheincision.Optimalsurgicalantimicrobialprophylaxismusttakeintoconsiderationthefollowingthreefactors:AppropriatechoiceofantimicrobialagentPropertimingoftheantibimicrobialpriortotheincisionLimitingthedurationofantimicrobialadministrationaftersurgeryProperTimingofAntimicrobialAdministrationantibioticinfusionistimedsotheoptimalconcentrationisintheserum/tissueatthetimeoftheincision.therapeuticlevelintheserum/tissuethroughouttheoperationaremaintained.Ifthesurgicalprocedureislongerthanthehalf-lifeofthedrug,thedrugmustbere-dosedduringtheprocedure.thedrugbegivennomorethan30minutesbeforetheskinisincised.围手术期预防用药：

1.外科领域预防用药主要针对：

术后感染发生率高（>5%）感染后后果严重2.预防用药适应症:严重创伤结肠手术前肠道准备大面积烧伤急症病人身体其他部位有化脓性感染病人防御机制受损人造物留置手术有心脏瓣膜病或植入人工心脏瓣膜，需作手术时施行器官移植手术

3.药物选择：杀菌性抗菌谱广副作用小组织渗透力高组织或血浓度>MIC(最低抑菌浓度)

4.用法：切皮前/麻醉诱导后1小时内静脉单剂抗生素

<24小时

外科感染药物治疗：

1.治疗用药适应症：未局限化的外科感染结合手术治疗外科感染

(bloodstreaminfection;progressionofinfectiondespiteadequatedrainage)

2.给药方法：途径：静脉分次注射好，药物浓度高。剂量：要求血清浓度>MIC数倍间隔:3~4倍药物T1/2（考虑肝肾功能）

3.血清浓度监测

4.疗程：使用时间一般用3天行疗效判断，多5~7天（骨髓炎2~3周）

5.停药指征：体温正常，症状消退，病灶好转。

6.联合用药：目的：产生协同作用抗菌↑毒性反应↓耐药性↓%ofPatientsReceivingRecommendedDrug*Thesedataaretakenfromasamplingconsistentwithnationalstandardsbasedoninformationcontainedinpatientmedicalrecordsasreflectedbythesurgeon’schoiceofapreventiveantibioticforthesurgicalprocedureperformed”.StatewideAvg-62%LimitingtheDurationofAntimicrobialAdministrationDiscontinuationoftheantibioticwithin24hoursaftersurgeryisrecommendedfortworeasons:1.UseofthesurgicalprophylaxisantimicrobialagentpastthistimeframehasnotbeenshowntoimproveSSIratesandincreasesthecostofcareunnecessarily.2.Indiscriminateuseofantimicrobialscanleadtothedevelopmentofantibioticresistantmicroorganisms.

联合用药适应症：

混合感染单一抗菌药物不能控制的感染原因不明的严重感染或脓毒症减少个别药物剂量，降低毒性反应防止较长用药细菌产生耐药情况出现二重感染(superinfection)

加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染

联合用药最好依据药敏试验

实验室与临床疗效：约70%满意（混合感染；耐药；感染引流）

降阶梯治疗（de-escalationtherapy）

严重感染

病原学结果：广谱改敏感窄谱

优点：减少耐药；优化治疗的成本效益比

不良反应与细菌耐药性毒性反应:与剂量有关。氨基糖苷类--肾毒性；听力障碍绿霉素--血液毒性（再障）变态反应:与剂量、疗程无关。皮疹最多见,多在一周后。过敏性休克（5MIN内）发生皮疹、发热,停用致敏药二重感染：治疗原发感染发生的新感染（耐药或条件菌）如伪膜性结肠炎(pseudomembranouscolitis)。

2-3%发生率；用药3周内耐药性：金葡菌最严重

90%耐青霉素原因：适应或突变抗菌素不合理应用的对策

加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题

重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床

开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药

做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训

加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别

第十七章

第二节浅表软组织感染（局限性）

疖

胸前壁疖furuncle无头疖furunclefuruncle

疖（furuncle）与疖病（Furunculosis）

定义：疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。

Afuruncleisaskininfectioninvolvinganentirehairfollicleandtheadjacentsubcutaneoustissue

疖病是多个疖同时或反复发生在身体各部。

危险三角区：挤压可致化脓性海绵状静脉窦炎

静脉抗生素使用：全身症状明显面部疖并发急淋巴管或淋巴结炎

波动感（fluctuance)：切开引流(drainage)needleaspirationfordeeperinfectionFurunculosis下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：

1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。

2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。

3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。

2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。

3.应用抗生素。Prevention

Goodattentiontohygiene

AntibacterialsoapsAntisepticwashes痈（Carbuncle）

由多个疖融合而成，发生在厚韧皮肤处。(Furunclesthatdevelopclosetogethermayexpandandjoin)

致病菌：金葡菌手术时机：中央皮下坏死/软化为宜

广泛切开引流：切口长于病变范围深达深筋膜碘仿填充

每日换药Cellulitis

Cellulitis急性蜂窝织炎（acutecellulitis）

定义：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。

临床表现全身局部口底、颌下和颈部急性蜂窝织炎→喉头水肿、气管不通捻发音性蜂窝织炎：坏死、脓恶臭、全身症状重（厌氧性链球菌）

治疗：外科：广泛多处切开引流口底、颌下、颈部及捻发音性：尽早切开治疗:休息、抬高患肢50%硫酸镁湿热敷静脉应用抗菌素如青霉素、红霉素、先锋类下肢丹毒有足癣者应同时治疗lymphangitislymphangitis

急性淋巴管炎和急性淋巴结炎（acutelymphangitisandlymphadenitis）

致病菌：金葡菌、溶血性链球菌

临床表现：

急性淋巴管炎：网状淋巴管炎→丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致,

常先有皮损如癣、溃疡。

管状淋巴管炎→深---条形触痛区→浅→“红线”

处理：原发灶处理淋巴结脓肿→切开引流丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿abscessabscessabscess脓肿（abscess）

定义：急性感染使组织或器官内病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整的脓壁时。

临床表现：浅表脓肿：波动感（穿刺抽脓、循针切开入脓腔）深部脓肿：穿刺抽脓,drains/sumptubesQ:Tolocalizeanintra-abdominalabscess,themostaccuratediagnosticstudyoverallis:

a.Flatanduprightx-rayfilmsoftheabdomenb.Abdominalsonogramc.AbdominalCTscand.UGIserieswithGastrografine.Intravenouspyelogram

手部急性化脓性感染

手部感染解剖特点：掌面皮肤厚：哑铃状脓肿深部蔓延→腱鞘炎、骨髓炎手背胀痛甚，尤其手指感染腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通→全手感染、前臂感染

Paronychiaisanoftentenderinfectionofinflammationaroundthebaseofthenailfold

甲沟炎（paronychia）

处理：一侧甲沟切开（甲沟脓肿）双侧甲沟切开（甲根部脓肿）指甲拔除（甲床下脓肿）

脓性指头炎（felon）

定义：手指末节掌面皮下组织化脓性感染。

处理：指头跳痛、指腹张力大→切开引流切口选择：指侧