口腔念珠菌病诊疗规范（2021年版）

口腔念珠菌病诊疗规范(2021年版)

一、概述

口腔念珠菌病(oralcandidiasis,oralcandidosis)是由念

珠菌属(candidaspp.)感染引起的急性、亚急性或慢性口腔黏

膜疾病，是人类最常见的口腔黏膜真菌感染性疾病。按照临

床表现分为急性假膜型念珠菌病(acutepseudomembranous

candidiasis)、急性红斑型念珠菌病(acuteerythematous

candidosis)、慢性红斑型念珠菌病(chronicerythematous

candidosis)、慢性增殖型念珠菌病(chronic

hyperplasticcandidosis)等类型。另外，慢性皮肤黏膜念珠菌病

(chronicmucocutanouscandidosis)是一组特殊类型的念珠

菌感染，目前已经证实是一种与自身免疫调节基因缺陷相关

的疾病，病变范围累及口腔黏膜、皮肤及甲床等。在治疗上

口腔念珠菌病的治疗原则为局部治疗及全身抗真菌治疗，同

时去除诱发因素及治疗基础疾病等。

口腔念珠菌病主要见于“幼、老、病”的人群，又被称

为“病人患的病”(diseaseofthediseased)。20世纪40年代

以来随着抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物的广泛应

用以及近年来伴随我国老龄化趋势、艾滋病的流行、器官移

植的广泛开展等，口腔念珠菌病日益常见，其危害性逐渐引

起人们重视。其临床表现、病程及所感染念珠菌的种类也有

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一定的变化，临床上对其分类日趋完善。除引起多种多样的

口腔黏膜感染外，念珠菌与口腔黏膜癌变的关系也备受关注。

虽然目前国内尚无确切的流行病学资料，但口腔念珠菌病已

成为最常见的口腔黏膜感染性疾病之一。口腔念珠菌病可伴

有消化道念珠菌病以及播散性念珠菌病的可能。

二'筛查和诊断

（一）口腔念珠菌病的危险因素

20世纪90年代以来，中国的老龄化进程加快，目前中

国人口已经进入老年型。预计“十四五”期间，全国老年人口

将突破3亿人，到2040年65岁及以上老年人口占总人口的

比例将超过20%。同时，老年人口高龄化趋势日益明显：80

岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加，到2040年将增

加到7400多万人。口腔念珠菌病的患病率随年龄增长呈现

逐渐升高趋势，在未来几十年中，口腔念珠菌病是我国口腔

黏膜感染性疾病的防治重点。

念珠菌是一种条件致病菌，念珠菌引起的感染又称为条

件感染或机会性感染。病原体侵入机体后能否致病，取决于

其毒力、数量、入侵途径与机体的适应性、机体的抵抗能力

及其他相关因素。口腔念珠菌病发生的主要危险因素包括以

下因素。

1.念珠菌的毒力

念珠菌属于酵母样真菌，迄今为止已发现200余种念珠

菌中有致病性主要有：白（色）念珠菌（Candidaalbicans）、

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热带念珠菌(Candididatropicalis')光滑念珠菌

(Candididaglabra,ta)、克柔念珠菌(Candididakrusei)、

近平滑念珠菌(Candididaparapsilosis)、季也蒙念珠菌

(Candididagui11iermondi)>类星形念珠菌(Candidida

stellotoidea\乳酒念珠菌(CandididaKefyr)、葡萄牙

念珠菌和都柏林念珠菌(Candidida

dubliniensis)等。现已知念珠菌属中以白色念珠菌致病性

最强，临床最常见其所致感染，约占所有感染的70%,其次

为热带念珠菌和光滑念珠菌，约占10%〜15%。近年来报道，

念珠菌感染菌种存在变迁趋势，引起念珠菌感染中非白色念

珠菌增多，且可存在多种念珠菌的混合感染现象。

白色念珠菌由完整的胞壁、细胞膜、胞质及胞核组成，

其胞壁与其致病性之间的关系较为密切。胞壁主要由多聚糖

组成，如a-甘露聚糖和B-葡聚糖等。外层的蛋白质和甘露

聚糖形成复合物在表面形成网状结构，有助于表面抗原的表

达并与黏附作用有关。白色念珠菌感染上皮过程包括黏附到

上皮表面，继而侵袭、损伤上皮。首先，白色念珠菌通过其

表面的黏附素黏附到上皮细胞表面，主要包括凝集素样序列

蛋白(agglutinin-likesequence,Ais)、菌丝壁蛋白(hyphal

wallprotein,Hwp)等。成功黏附后，白色念珠菌可通过

诱导上皮细胞内吞、主动地穿透两种机制侵袭上皮、突破上

皮屏障。白色念珠菌能分泌特异性的蛋白酶，降解基底膜和

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细胞外基质成分，实现主动穿透上皮屏障，如分泌性天冬氨

酸蛋白酶(secretedaspartylproteinases,Sap)降解上

皮结合处的黏附蛋白。白色念珠菌的致病性主要在于侵袭力,

其中黏附力和细胞外酶作用较肯定，而菌丝形成、抗吞噬作

用等因素也可能增强其侵袭力。毒力大小与念珠菌对宿主黏

膜及树脂塑料表面的黏附力、疏水性、芽管形成能力、菌落

转化现象、产生蛋白酶和磷酸酶这两种水解酶的能力有关。

2.宿主的防御能力和易感因素

各种原因导致的皮肤黏膜屏障作用降低；原发和继发免

疫功能下降，长期、滥用广谱抗生素造成体内菌群失调以及

内分泌紊乱等均可成为宿主发病的易感因素。成年人口腔念

珠菌感染的易感因素中影响最大的是患者所伴有的全身疾

病及其他口腔黏膜病，其中又以大手术后、头颈部放疗后、

干燥综合征、HIV感染、糖尿病等易感性较大。

(1)抗生素的应用所致口腔菌群失调：长期大量全身

应用广谱抗生素或口腔局部抗生素含漱或雾化吸入治疗等

可引起口腔菌群失调，促进口腔念珠菌病的发生。

(2)免疫缺陷或受损：特异性的体液和细胞免疫功能,

特别是细胞免疫功能，在对抗念珠菌感染中起着主要作用。

先天性免疫功能低下、内分泌功能低下疾病、肿瘤、慢性消

耗性疾病、结缔组织病、缺铁性贫血和艾滋病患者，及其他

原因的免疫低下(恶性肿瘤化疗后、骨髓移植、头颈部肿瘤

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放射治疗）均易患念珠菌病。应用糖皮质激素、免疫抑制剂、

化疗和放疗等可抑制机体的细胞免疫及体液免疫功能，导致

机体抗感染能力下降而增加对口腔念珠菌病的易感性。

（3）口腔环境的改变：口干（放疗后或干燥综合征）

患者唾液流率下降，唾液的机械冲洗和唾液中的抗菌成分如

唾液特异免疫球蛋白、溶菌酶、乳铁蛋白、富组蛋白等难以

发挥作用而易使念珠菌在口腔黏膜黏附而致病。口腔卫生不

良者口腔菌群的变化也是易感因素之一。无牙颌患者口角常

形成黏膜皱褶，增加了念珠菌性口角炎的易感性。糖尿病患

者由于口腔唾液量和pH值的改变易患口腔念珠菌病。此外,

由于念珠菌对丙烯酸树脂基托有较强的亲和力，佩带可摘义

齿的患者易发生义齿性口炎。

（4）慢性局部刺激及机械屏障的破坏：完整的正常皮

肤对念珠菌的侵袭起着屏障作用，如不合适的义齿或正畸矫

治器的局部创伤造成机械屏障的破坏，糜烂型扁平苔葬等其

他口腔黏膜病造成口腔黏膜完整性破坏，也容易继发念珠菌

感染。

（5）吸收和营养代谢障碍：血清中铁代谢异常是念珠

菌感染的重要因素。缺铁性贫血患者易合并口腔念珠菌病。

此外，血液及唾液中葡萄糖浓度升高可促进念珠菌生长，如

糖尿病患者血和组织中葡萄糖含量增高，都易导致念珠菌感

染。

（二）高危人群的筛查

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在“幼、老、病”的高危人群中应开展口腔念珠菌病的

筛查有益于早期发现及早期治疗，提高生活质量及预防侵袭

性感染。

(三)临床表现

口腔念珠菌病的临床表现多样，按照临床表现分为急性

假膜型念珠菌病(acutepseudomembranouscandidiasis)、急

性红斑型念珠菌病(acuteerythematouscandidosis)、慢性红斑

型念珠菌病(chronicerythematouscandidosis)、慢性增殖型念

珠菌病(chronichyperplasticcandidosis)等类型。此外，另外，

慢性皮肤黏膜念珠菌病(chronicmucocutanouscandidosis)

是一组罕见类型的口腔和皮肤黏膜念珠菌感染。

口腔念珠菌病的临床症状主要为口干、发黏、口腔黏膜

烧灼感、疼痛、味觉减退等，主要体征为舌背乳头萎缩、口

腔黏膜任何部位的白色凝乳状斑膜、口腔黏膜发红、口角湿

白潮红、白色不规则增厚、斑块及结节状增生等。

1.急性假膜型口腔念珠菌病

多见于长期使用激素、HIV感染者、免疫缺陷者、婴幼

儿及衰弱者，但以新生儿和HIV感染者最多见，又称鹅口疮

或雪口病。好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血,

有散在的色白如雪的柔软小斑点，如帽针头大小；不久即相

互融合为白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延，严重者波及

扁桃体、咽部。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的

对比。斑片稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。

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患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反

应一般较轻；但少数病例，可能蔓延到食管和支气管，引起

念珠菌食管炎或肺念珠菌病。

2.急性红斑型（萎缩型）口腔念珠菌病

多见于长期使用抗生素、激素后及HIV感染者，又称抗

生素口炎、抗生素舌炎。临床表现为黏膜上出现外形弥散的

红斑，以舌黏膜多见，严重时舌背黏膜呈鲜红色并有舌乳头

萎缩，双颊、上腭及口角也可有红色斑块。自觉症状为口干、

味觉异常、疼痛及烧灼感。

3.慢性红斑型（萎缩型）口腔念珠菌病

本型损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈黏膜，

又称为义齿性口炎（denturestomatitis）0多数患者伴有口角

炎，表现为双侧口角潮红。义齿性口炎大多无症状，少数患

者有黏膜灼痛和口干等症状。义齿性口炎按照炎症程度不同

可有不同病损表现，义齿承托区黏膜充血呈点状或片状红斑

和水肿，严重者伴有颗粒或乳头样增生。Newton按照临床表

现将义齿性口炎分为以下三种类型：

Newton1型：义齿承托区的针点状红斑。此型多与义齿

局部床上或对牙科材料过敏相关。

Newton2型：义齿承托区的弥漫和融合性红斑和水肿，

患者多有黏膜灼痛和口干，此型与念珠菌感染相关。

Newton3型：义齿承托区乳头状增生和感染，通常累及

硬腭中央区和牙槽幡，通常伴有黏膜的充血，患者多有黏膜

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灼痛和口干，此型亦与白色念珠菌感染有关。

4.慢性增殖型口腔念珠菌病（chronichyperplastic

candidosis）

多见于颊黏膜、舌背及腭部，又称慢性肥厚型念珠菌性

口炎、念珠菌性白斑。本型的颊黏膜病损，常对称地位于口

角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白

色角质斑块，类似一般黏膜白斑。腭部损害可由义齿性口炎

发展而来，黏膜呈乳头状增生。肥厚型念珠菌性口炎，可作

为慢性黏膜皮肤念珠菌病症状的一个组成部分，也可见于免

疫不全综合征和内分泌功能低下的患者。

5.慢性黏膜皮肤念珠菌病

这是一组特殊类型的念珠菌感染，目前已证实是一种与自

身免疫调节基因缺陷相关的疾病，病变范围涉及口腔黏膜、

皮肤及甲床等。特点多从幼年时发病，病程数年至数十年，

易于复发。常伴有内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低

下，因此本组疾病实际上是一种综合征的表现。

（四）体格检查

1.多数患者口干、疼痛、烧灼感等临床症状；

2.临床表现为口腔黏膜出现白色凝乳状伪膜（伪膜型）；

舌背乳头萎缩、口角炎、口腔黏膜发红（红斑型）；或有白

色角化斑块及肉芽肿样增生（增殖型）；或病变范围涉及口

腔黏膜、皮肤及甲床等（慢性黏膜皮肤念珠菌病）。

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(五)辅助检查

患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以明确患者的

念珠菌感染状况、必要时明确感染的念珠菌种以及行药物敏

感性试验指导治疗药物应用。

1.病原学检查

适用于所有临床疑似口腔念珠菌病的病例。病原学常用

检测方法包括涂片法和分离培养法。

(1)涂片镜检法：对于确定念珠菌处于致病状态有重

要意义，临床常用的涂片法包括10%KOH直接涂片镜检法、

革兰染色法、荧光染色法等。

(2)分离培养鉴定法：该方法敏感，能定量判断感染

及治疗效果。根据取材不同可分为棉拭子培养法、唾液培养

法、含漱浓缩法和印迹培养法等。培养阳性分离菌株可采用

念珠菌显色琼脂、手工或全自动微生物鉴定试剂盒、基质辅

助激光解吸电离飞行时间质谱(matrix-assistedlaser

desorptionionizationtimeofflightmassspectrometry,

MALDLTOFMS)法等进行鉴定。

病原学诊断指标：病损区涂片可见念珠菌假菌丝和(或)

念珠菌培养阳性(唾液培养>100cfU/ml,含漱浓缩培

养>300cfu/ml)。

(2)组织病理学检查：

慢性增殖型口腔念珠菌病需组织病理学确诊。

慢性增殖型口腔念珠菌的病理特征是增厚的不全角化

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上皮，其中有白色念珠菌菌丝侵入，引起上皮表层水肿，角

化层内有中性粒细胞浸润，常形成微小脓肿。上皮棘层增生，

上皮钉突呈圆形，基底膜部分被炎症破坏。在角化层或上皮

的外1/3处可见菌丝，菌丝与上皮表面多呈垂直型或呈一定

角度,过碘酸-雪夫(PeriodicAcid-Schiff,PAS)呈强阳

性。结缔组织中有充血的毛细血及大量淋巴细胞，浆细胞和

中性粒细胞浸润。需要注意的是，慢性增殖型口腔念珠菌可

伴有上皮不同程度异常增生。

(3)药物敏感性试验：

抗真菌药物敏感性试验通常适用于协助处理难治性口

腔念珠菌病，特别是应用抗真菌药物常规剂量治疗失败时。

由于念珠菌菌种和药敏试验结果各异，治疗药物选择和

预后也有所不同，因此菌种的鉴定和药敏试验对于难治性口

腔念珠菌病病例十分重要，如克柔念珠菌对氟康哇天然耐药,

葡萄牙念珠菌对两性霉素B天然耐药，光滑念珠菌对常用理

类抗真菌药物敏感性下降，甚至对棘白菌素类药物耐药也有

报道，耳念珠菌呈多重耐药等。因此，对怀疑对喔类药物耐

药的其他非白念珠菌可进行药敏测定，对抗真菌治疗无效或

需要长期应用抗真菌治疗的病例亦应进行药敏测定以排除

耐药菌株的可能。

念珠菌属抗真菌药物体外药敏试验的标准参考方法为

肉汤稀释法，且应使用人工合成的培养基(如RPMI1640)o

临床折点(clinicalbreakpoints)是结合微生物学特征、

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药代动力学/药效学(pharmacokinetics/pharmacodynamics,

PK/PD)参数和临床预后数据共同确定。临床微生物实验室

技术人员进行念珠菌属药敏试验时，建议参考《抗菌药物敏

感性试验执行标准(clinicalandlaboratorystandards

institute,CLSI)》的CLSIM27(2017)推荐药敏试验方

法和流程，临床折点和流行病学界值(epidemiological

cut-offvalues,ECVs)参照CLSIM59(2018)、M60(2017)

文件(中等级，强推荐)。

口腔念珠菌病诊断流程参见图lo

图L口腔念珠菌病诊断流程图

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三、口腔念珠菌病的治疗

(-)口腔念珠菌病的治疗

口腔念珠菌病的治疗原则为局部或者全身抗真菌治疗

的同时去除诱发因素，积极治疗基础病，必要时辅以支持治

疗和调节机体免疫功能等。抗真菌药物治疗原则是综合考虑

病原真菌、患者和抗真菌药特点予以优化治疗。治疗策略包

括临床诊断(probable)病例和对念珠菌病病原菌已明确的

确诊(proven),包括经验性抗真菌治疗和对特定病原菌的针

对性抗真菌治疗(图2)。

1.抗真菌药物治疗

口腔念珠菌病轻症患者可以选用局部抗真菌治疗药物，

中重症及伴有系统疾患的患者选用全身抗真菌治疗或局部

联合全身抗真菌治疗。

目前用于治疗念珠菌病的抗真菌药物主要有以下4类：

多烯类(制霉菌素、两性霉素B及其含脂复方制剂)、三哇类、

棘白菌素类和氟胞喀咤。两性霉素B及其含脂复方制剂及氟

胞喀唆作为伴发严重系统性疾患或侵袭性念珠菌病的治疗

药物，不作为口腔念珠菌病的首选治疗药物。

(1)局部抗真菌治疗：

轻症患者可以选用局部抗真菌治疗药物。以1%〜4%碳酸

氢钠溶液、0.2%氯己定溶液含漱，制霉菌素悬液(10万单位

/ml)每日4次，每次4〜6ml,或咪康嘎口腔粘膜粘附片50mg

qd置于尖牙窝上方的口腔黏膜表面，治疗7-14天。

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(1)2%〜4%碳酸氢钠(小苏打)溶液：由于念珠菌

喜酸恶碱，用该碱性溶液漱口，可以起到抑制念珠菌生长繁

殖的作用，可作为口腔念珠菌病的辅助治疗药物。

(2)氯己定：可选用0.2%溶液或1%凝胶局部涂布，

冲洗或含漱，有抗真菌作用。

(3)制霉菌素(nystatin)：本药属多烯类抗生素，Img

相当于2000单位，宜于低温存放。不易被肠道吸收，故多

用于治疗皮肤、黏膜以及消化道的念珠菌感染。局部可用5

万〜10万单位/ml的水混悬液涂布，每2〜3小时一次，涂

布后可咽下，也可用含漱剂漱口。口服片剂为50万单位，

每日三次，含化，疗程为14〜28d。本药的抑菌作用，可能

是通过破坏细胞膜释放钾，从而引起细胞内糖原分解终止而

失去活力。本品也可口服，副作用小，偶尔有引起恶心、腹

泻或食欲减退者。局部应用口感较差，有的患者难以耐受。

(4)咪康嘎(miconazole)：本药为人工合成的广谱抗

真菌药，能直接损害真菌细胞膜，使麦角固醇合成发生障碍

达到抗真菌的目的。局部使用如硝酸咪康哇贴片、凝胶或霜

剂。贴片可用于口腔黏膜，50mgqd置于尖牙窝上方的口腔

黏膜表面，治疗7-14天。霜剂适用于舌炎及口角炎治疗。

另据报道用咪康嘎凝胶涂口腔患处与义齿组织面，每天4次,

治疗义齿性口炎(慢性红斑型口腔念珠菌病)疗效显著。

此外，克霉哇霜、酮康哇溶液均可局部应用治疗口腔念

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珠菌感染。

(2)全身抗真菌治疗

根据口腔念珠菌病的严重程度可采取经验性治疗，中重

度患者口服氟康嗖200〜400mg/do替代方案或氟康嗖治疗

无效者可选用伊曲康嗖口服液或胶囊口服200mg,每日1次

或给予伏立康嗖200mg/次，每日2次或泊沙康嗖混悬液

200-400mg,每日2次，。此外，根据口腔念珠菌病分离念

珠菌种的不同可采取针对性治疗(图2)。

(1)氟康哇(fluconazole)：为一种双三11坐类衍生物，能

抑制真菌细胞膜的主要成分一一麦角固醇的合成。该药极易

溶于水，口服吸收完全，生物利用度高。此药在肾小管重吸

收，半衰期30小时，故每日口服1次即可。本品在组织内

具有持久的抗真菌作用，氟康嘎是目前临床应用最广的抗真

菌药物，抗菌谱广，是口咽部念珠菌病的标准治疗药物之一。

氟康哇为治疗白色念珠菌的首选药物，但对光滑念珠菌效果

较差，克柔念珠菌几乎是完全耐药。近年来耐氟康嗖的白色

念珠菌在临床也有逐年增高趋势。治疗口腔念珠菌病的推荐

剂量：首次剂量200mg,顿服，以后每天100mg,连续7〜14

天，严重者延长至28天。本品无严重副作用，以恶心(1%)

较为常见，其次为皮疹，停药后症状消失。

(2)伊曲康嗖(itraconazole)：是一种三哇类抗真菌药，

作为口咽部念珠菌病的备选治疗，包括口服、静脉制剂等。

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口服制剂主要用于治疗浅表真菌感染，它可治愈80%以上的

浅部皮肤黏膜真菌或酵母菌感染。抗菌谱广，对白色念珠菌

等多种念珠菌均有效，尤其对耐氟康嗖的克柔念珠菌、光滑

念珠菌可考虑使用此药。口服后在1.5〜4小时达血浆峰浓

度，在进餐时服用可改善吸收，给药14天以后达到血浆稳

定浓度。剂量：每日口服lOOmg,总疗程一般为14〜28d。

副作用有轻度头痛、胃肠道症状、脱发等。

(3)伏立康唾：是一种三哇类抗真菌药，对念珠菌属的抗

菌活性高于氟康嗖及伊曲康嗖，克柔念珠菌对其呈现敏感，

光滑念珠菌呈剂量依赖性敏感或耐药。伏立康嘎有口服和静

脉2种制剂，口服吸收完全(96%),可用于黏膜念珠菌病的

治疗，200mg/次，每日2次。

(4)泊沙康嗖：对念珠菌的抗菌活性与伏立康嗖相仿，现

仅有口服混悬液制剂，可用于中性粒细胞减少的干细胞移植

受者侵袭性念珠菌病的预防，也可用作口咽部念珠菌病的备

选用药，200〜400mg,每日2次，治疗3d后改为每日1次,

总疗程为14〜28d。

(6)棘白菌素类：该类药物是中性粒细胞减少伴有严重口

咽部念珠菌病、念珠菌血症、近期有哇类药物使用史者的首

选药物。卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净对念珠菌属具杀菌

活性，包括对光滑念珠菌、克柔念珠菌均具良好抗菌作用，

但近平滑念珠菌的少数菌株对该类药物呈现耐药。此3种药

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物均仅有静脉制剂，消除半衰期长达15〜30h,临床不良反

应少见。肾功能减退时不需调整剂量，肝功能减退时除卡泊

芬净外亦不需调整剂量。卡泊芬净在中度肝功能不全者需减

量应用，重度肝功能不全者的应用缺乏资料。

2.去除各种刺激因素：

如去除牙垢牙石，保持口腔卫生，加强可摘义齿清洁，

调整咬够去除不良刺激因素。

3.治疗基础疾病及支持治疗

加强营养，增强机体免疫力。对于身体衰弱、有免疫

缺陷或与之有关的全身性疾病，长期使用免疫抑制剂的念珠

菌感染患者以及慢性念珠菌感染者，需辅以增强免疫力的治

疗措施，如注射胸腺肽、转移因子等。AIDS患者，为减少其

复发，尽早接受抗人类免疫缺陷病毒(human

immunodeficiencyvirus,HIV)治疗至关重要。

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克霉

液、

素悬

霉菌

：制

外用

局部

例

中度病

轻度、

胶

片/凝

嘤贴

味康

膏、

胶/乳

理凝

经

验

性

、

康哇

伊曲

哇、

氟康

用药：

治系统

；

哇等

沙康

、泊

康哩

疗伏立

药

部用

助局

可辅

口

理、

曲康

、伊

康哇

：氟

用药

系统

菌素

棘白

哇、

沙康

、泊

康哇

腔伏立

念

咤；

胞嚓

、氟

霉素

两性

类、

珠

药

部用

助局

菌可辅

病

伊曲

哇、

氟康

素，