贲门胃体癌的手术技巧和围手术期处理

关于贲门胃体癌的手术技巧和围手术期处理

我院1998年1月至2001年12月统计资料完整并经病理证实的胃体和胃底贲门癌158例，其中行全胃和近端胃切除140例，分析如下。第2页,共59页，星期六，2024年，5月手术适应证第3页,共59页，星期六，2024年，5月经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者无锁骨上淋巴结肿大，无腹水征，直肠

指诊未触及肿物者

B超或CT检查无肝脏及肺部等远处转移者第4页,共59页，星期六，2024年，5月无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清

白蛋白在35g/L以上者剖腹探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性

种植转移第5页,共59页，星期六，2024年，5月

胃癌有腹膜播散

有血行肝转移

原发肿瘤广泛侵及邻近组织脏器

第3站淋巴结有转移有下列情况之一者，不能称为根治性手术第6页,共59页，星期六，2024年，5月远端胃癌（D2）根治术近端胃癌（D2）根治术全胃切除胃癌根治术扩大胃癌根治术根据胃癌部位可将根治性手术分为第7页,共59页，星期六，2024年，5月手术禁忌证第8页,共59页，星期六，2024年，5月已证实有远处转移高龄、体弱、免疫功能低下或伴有

重要脏器功能不全，不能耐受手术者探查发现腹腔有弥漫性种植转移第9页,共59页，星期六，2024年，5月术前准备第10页,共59页，星期六，2024年，5月纠正贫血、腹水和低蛋白血症对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进

流质饮食，同时给予3～5d洗胃估计肿瘤侵犯结肠时，术前应行肠道

清洁准备第11页,共59页，星期六，2024年，5月手术日晨放置鼻胃管手术日晨给静脉注射抗生素胃癌穿孔、大出血者按急诊手术准备术前应做好家属工作，说明手术切除的

可能性及预后，以取得良好配合第12页,共59页，星期六，2024年，5月手术技巧第13页,共59页，星期六，2024年，5月麻醉以全身麻醉为好切口上腹正中或左腹直肌切口

必要时可取胸腹联合切口

探查根据探查结果，确定手术方式，能否达到根治，或采取姑息性手术第14页,共59页，星期六，2024年，5月游离大弯侧

离断小网膜离断胃体

近端胃癌（D2）根治术第15页,共59页，星期六，2024年，5月

处理胃左动脉离断食管食道与远端胃吻合幽门成形近端胃癌（D2）根治术第16页,共59页，星期六，2024年，5月采用先离断十二指肠的由远端向上

游离或先离断食道后向下游离的全

胃切除方式消化道重建全胃切除（D3）根治术第17页,共59页，星期六，2024年，5月全胃或胃近端切除时食管脱入胸腔的处理技巧第18页,共59页，星期六，2024年，5月

食管脱入胸腔的原因预防脱落的方法处理技巧

第19页,共59页，星期六，2024年，5月术中注意事项第20页,共59页，星期六，2024年，5月良好的麻醉和满意的切口显露提倡“整块切除”，严格无瘤操作吻合口无张力，吻合口两端组织血运良好

术中要求第21页,共59页，星期六，2024年，5月

先游离胃，从球部切断十二指肠继续向上游离，再断食管可将脾脏垫起，以便于处理胃短血管肿瘤已侵犯脾脏和胰体尾部等脏器时，

可行联合脏器切除全胃切除

第22页,共59页，星期六，2024年，5月肿瘤在胃底或贲门处，切除肿瘤远侧5cm

以上，远端胃仍较大者可行近端胃切除先断胃，处理胃残端，最后断食管无论全胃切除，还是近端胃切除，其主要原

则是将肿瘤彻底切除干净，最后清扫淋巴结近端胃切除

第23页,共59页，星期六，2024年，5月全胃或近端胃切除，切断食管是最重要

的一步，关键是要彻底干净地切除肿

瘤，不遗留癌细胞切断食管第24页,共59页，星期六，2024年，5月分离食管

将食管尽量向下牵拉，切断迷走神经可将食管向下牵拉更长，大约5cm以上，如病变已很清楚位于切除范围内，可切断食管。第25页,共59页，星期六，2024年，5月

应尽量向上钳夹，先将胃管慢慢拉出，刚刚过钳夹以上，不能把胃管夹住。心耳钳夹食管

心耳钳只夹一扣，夹的太多扣也可使粘膜损伤。用七号丝线将心耳钳环缚扎一道，防钳弹开，食管回缩到胸腔，避免开胸找食管。第26页,共59页，星期六，2024年，5月

检查病变是否切净，肉眼看是否切除干净，必要时送冰冻检查；用吻合器吻合的病例，食管又切除1—2cm的切环，必须送病理。切断食管第27页,共59页，星期六，2024年，5月

食管切断后，立即用10号丝线行荷包缝合，放松心耳钳，放入吻合器头，收紧荷包线结扎，如有些地方不够紧密，将荷包缝线返回再加强缝合，使荷包缝合更紧密牢靠，准备吻合。荷包缝合第28页,共59页，星期六，2024年，5月

无论先断胃或先断食管，食管不能夹的时间过久，钳夹远端食管缺血，使部分组织细胞坏死，有发生吻合口狭窄，甚至吻合口愈合不良、吻合口瘘的可能。第29页,共59页，星期六，2024年，5月近端胃切除、残胃与食管吻合：切开胃前壁，

其大小与食管口径相当，先浆肌层缝合后壁

第一层，全层缝合第二层，再全层内翻缝合

第三层，最后浆肌层缝合前壁第四层，实际

是全层缝合外加浆肌层缝合。缝合时内翻不

能过多，避免吻合狭窄

手工吻合吻合第30页,共59页，星期六，2024年，5月第31页,共59页，星期六，2024年，5月第32页,共59页，星期六，2024年，5月全胃切除行空肠与食管吻合：食管端与

空肠侧进行吻合，无论是P字或9字还是袢

式均为端侧吻合，吻合的方法基本与食管

残胃吻合相同第33页,共59页，星期六，2024年，5月在手工吻合时，先浆肌层缝合一排缝线，

然后再结扎，两端缝线牵引，剪去其余缝线，

但中间留一根线，在缝合全层时可提紧中间

的缝线，缝合较方便，再向两侧缝合第34页,共59页，星期六，2024年，5月第35页,共59页，星期六，2024年，5月第36页,共59页，星期六，2024年，5月近端胃切除吻合器吻合：先在残胃

前壁切开放入吻合器机身，在残胃后壁穿

出，距胃残端2～3cm即可，再把吻合器

头套入击发而吻合吻合器吻合第37页,共59页，星期六，2024年，5月第38页,共59页，星期六，2024年，5月全胃切除吻合器吻合：结肠前或结肠后上提

空肠均可，根据吻合方式，可从空肠断端放入

机身，也可以从空肠另切口放入机身，将机身

中央针穿出后与吻合器头插入击发而吻合

第39页,共59页，星期六，2024年，5月第40页,共59页，星期六，2024年，5月吻合口处不能垫入其他组织，一定要边上紧吻合器，边手摸吻合处确认无组织夹在吻合处，否则吻合不牢靠，有发生瘘的可能。用吻合器吻合时应注意的问题击发吻合后，可用4号丝线将吻合口两边缝合2～3针，在未取出吻合器时先结扎，可防止吻合口撕破，如认为吻合牢靠不缝合也可以。第41页,共59页，星期六，2024年，5月击发后应松动吻合器再慢慢取出，强生公司吻合器松一周，而泰科曼公司吻合器松一周半，待前面的吻合器头自然立起，慢慢取出，决不能用力过猛拉出，以免撕破吻合口，此时食管空肠或食管残胃吻合完成。第42页,共59页，星期六，2024年，5月食管空肠吻合方式：袢式吻合加空肠侧侧吻合，再阻断输入段空肠，仍有胆汁返流。后用9字型或P字型吻合，无论手工吻合还是吻合器吻合效果均好，基本无胆汁返流现象

第43页,共59页，星期六，2024年，5月第44页,共59页，星期六，2024年，5月第45页,共59页，星期六，2024年，5月吻合器用于空肠食管和残胃食管吻合，其他吻合口以及关闭十二指肠或胃残端，均用手工缝合，否则病人经济上承受不了第46页,共59页，星期六，2024年，5月术后处理第47页,共59页，星期六，2024年，5月

禁饮食，半卧位，持续胃肠减压，保持

通畅，术后48～72h排气后可拔除应用抗生素，防止感染，3～5d无感染

征象者即可停用静脉输液，维持营养，适量补充血浆、

白蛋白

第48页,共59页，星期六，2024年，5月远端胃切除一般不需放置引流，伴有脾切除的

全胃切除需放引流。香烟引流可在术后48h拨除，

乳胶引流视引流量而定，一般术后1周内拨除

饮食管理：肠蠕动恢复，排气后可开始口服流食，

5～6d改为半流食。近端胃切除及全胃切除、

食道胃（空肠）吻合可延长到7～10天后进流食

抗肿瘤治疗：术后早期化疗

第49页,共59页，星期六，2024年，5月手术相关并发症的处理

第50页,共59页，星期六，2024年，5月术后吻合口漏切口感染腹腔内残留感染

第51页,共59页，星期六，2024年，5月附：临床资料第52页,共59页，星期六，2024年，5月本组158例，男136例，女22例，最小年龄30岁，

最大年龄81岁，平均年龄60.54岁，60岁以上

者94例，35岁以下仅3例手术情况

仅行探查、活检、腹腔置管化疗、胃或空肠造

瘘手术者18例第53页,共59页，星期六，2024年，5月全胃切除、空肠食管吻合100例，用吻合器

吻合85例，手工吻合10例，5例记录不详，其

中9字型吻合21例中，3例行间置空肠吻合，P

字型吻合66例，袢式吻合输入段阻断6例，7例

记录不详第54页,共59页，星期六，2024年，5月近端胃切除、残胃食管吻合40例，用吻合器

吻合34例，均在残胃后壁吻合，手工吻合6例，

在残胃前壁与食管吻合行联合脏器切除35例，其中有胆囊切除、脾切除、

胰体尾切除、横结肠部分切除、左肝叶切除等行全胃或近端胃切除140例中，136例开腹完成

手术，仅4例胸腹联合切口完成手术第55页,共59页，星期六，2024年，5月

病理类型

低分化腺癌26例中高分化腺癌22例粘液腺癌9例鳞癌5例平滑肌瘤2例中低分化腺癌36例高分化腺癌29例印戒细胞癌1例平滑肌肉瘤1例未分型27例第56页,共59页，星期六，2024年，5月手术切除的140例，除2例平滑肌瘤为良性肿瘤

外，均为恶性肿瘤，其中136例切缘切净，4

例切缘存在癌细胞，其中2例吻合器切除食管

缘圈未送病