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文档简介
中医治疗强直性脊柱炎案吴某某,男,42岁,公务员,**市**县人。初诊(2018年03月19日):患者因“项背腰骶疼痛及活动受限5年,加重10天”前来就诊。患者既往体健硕,主诉5年前因跌伤致腰背部疼痛,动则加重,曾到某医院检查诊断为“T12、L1椎轻度压缩性骨折”,要求患者卧床休养。然其勤于工作而未卧床休养,仅靠外敷膏药以缓解症状,但腰背疼痛未减反重,伴进行性项背腰骶活动功能受限。此后曾到多家医院中西医诊治未果,平素仅靠内服消炎止痛药缓解疼痛。半年前曾到我院就诊,做CR检查示:颈、胸、腰椎、骶髂关节广泛性骨质增生,C5~7、T11~L4椎体呈竹节样改变。H-B27检查(+),初步诊断为“强直性脊柱炎”,通过针灸、推拿治疗1月后疼痛有所缓解,因工作繁忙停止治疗,此后项背、腰骶疼痛、功能受限仍明显,尤其在长时间保持单一体位后疼痛加重,每改变任何体位均需花近10分钟,不能平卧、端坐,平时在私人门诊处接受按摩治疗可暂时缓解疼痛。就诊时项背腰骶明显胀痛,腰背段在体位改变时有明显痉挛性掣痛,活动片刻后疼痛略有减轻,疼痛处略感畏寒,项背腰骶屈伸旋转活动困难,伴全身微汗出,口不渴,纳差,眠时翻身易痛醒,需在家人帮助下勉强翻身,大便溏,夜尿频多。查体:神志清楚,精神倦怠乏力,面色晦滞,额颜黧黑,形体佝偻,大腹便便,四肢肌肉相对瘦削,行走缓慢,舌青紫多津,质胖嫩,边有明显齿痕,苔白厚腻,脉沉濡,关脉略弦。项背腰骶广泛压痛(+),C5~7、T11~L4椎体棘突及棘间隙压痛(+++),颈项活动度0°,腰部活动度屈曲10°,背伸0°,压顶试验(+),屈膝屈髋试验(+),“4字”试验(+),直腿抬高试验(-)。因不能平卧无法完成MRI或CT检查。中医诊断:大偻(脾肾两虚、痰瘀阻督证),西医诊断:强直性脊柱炎。治疗以补肾强督为主,辅以祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛。针灸:1、双颈百劳、肺俞、督俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞,平补平泻,得气后得气后电针疏密波刺激20分钟,泻委中出血,不留针;2、(C6、7、T11、12、L1、2)夹脊穴,得气后电针疏密波刺激20分钟;足三里、阳陵泉,捻转补法,得气后温针灸2壮。两组穴位交替使用,隔两日一次。推拿:先采用滚、揉法放松腰背部肌肉,次以单手食、中二指从胸椎向骶椎方向点按两侧夹脊穴,反复做5~7遍;或以左、右手拇指相叠。从大椎至骶椎,按压一侧华佗夹脊穴5~7遍,两侧交替进行。再以分推法用两手大鱼际按压在脊柱两侧夹脊穴上,从上向下分推两侧竖脊肌,直到骶椎两旁,反复操作5~7遍,再将双手呈扇形向两侧背肋间、腰臀间分推,反复做5~7遍。最后用空掌从上向下轻轻叩击督脉1~3遍以结束手法。隔两日一次。嘱其饮食避免高脂肥腻之品,每日应适当逐渐增加四肢活动量。二诊(2018年04月02日):患者诉腰背疼痛较前有所缓解,但体位改变时仍有痉挛性疼痛感,持续时间较前明显缩短,颈项活动略有改善,能左右轻度旋转约15°,饮食略有改善,睡眠时仍只能采用侧卧位。继续前方案治疗。三诊(2018年04月18日):患者诉腰背疼痛明显缓解,体位改变时未再发生痉挛性疼痛,压痛程度明显减轻;腰背活动有所改善,体位改变时动作较灵活,腰部前屈约45~60°,后伸10°,颈项前屈20°,后伸5~10°。舌淡胖多津,舌下络脉少许瘀点,苔厚偏黄,脉轻取较前有力,仍濡。考虑痰瘀之邪渐消,督脉渐通畅,拟以补脾肾、化痰瘀。除针灸推拿外配合内服脊舒丸。针灸:1、平补平泻颈百劳、大杼、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞,得气后电针疏密波刺激20分钟,补后溪、列缺,捻转补泻,留针10分钟;2、督脉灸法,从大椎起沿督脉用4孔灸盒灸至阳关,温度以患者感到微微发烫为宜,当灸至督脉沿线皮肤红晕则停止施灸。上述针灸方法交替使用,隔两日一次。推拿方法同前,并配合采用牵引旋转法活动颈项、腰椎斜扳法活动腰背、下肢屈牵法活动腰骶。并配合内服脊舒丸,处方:熟地100g、淫羊藿100g、鹿角胶100g、当归100g、白芍100g、羌活80g、独活80g、桂枝50g、甲珠80g、狗脊60g、甘草50g、山茱萸80g、桑寄生80g、丹参50g、川断60g、红参80g、赤芍80g、枸杞100g,研细末蜜炼为丸,每丸9g,早晚各服2丸。四诊(2018年05月10日):患者诉项背腰骶疼痛消除,体位改变或活动时均未再诱发疼痛。腰背活动度明显改善,腰部前屈约60~70°,后伸20°,能自如做下蹲、站立等动作。颈项活动有所好转,前屈30°,后伸10~15°,左右旋转各15°。饮食好,睡眠正常,能平卧位睡觉。继续按前法治疗1疗程。五诊(2018年05月30日):患者诉与上一疗程情况相似,继续内服脊舒丸。随访半年,患者在天气骤变时偶感腰骶酸胀,其余未现疼痛症状,颈腰活动度与四诊时相同。按:“大偻”一词首见于《黄帝内经》,《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻”。《素问·脉要精微论》曰“背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者肾之府,转摇不能,行将偻附,筋将惫矣”。我们认为大偻一病的发生是以肾督阳虚为内因,寒湿深侵为外因,内外合邪,阳气不化,寒邪内盛,筋骨失于荣养而发本病。治以补肾强督为主,辅以祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛。本案患者曾有腰背部外伤史,筋骨损伤,瘀血内积而见疼痛;时未遵医嘱休息以致劳伤肾气,督脉“贯脊属肾”,肾虚日久则督脉失养。督肾不足,外邪(尤以寒邪为主)内侵,督脉总督一身之阳,受邪则阳气不得开阖失于布化,寒邪深侵,肾受邪则骨失淖泽,并不能养肝,肝失养则血虚,筋亦失于柔养。筋骨失养,督肾两虚,脊背腰骶之阳气失于布化,阴血失于荣养,寒凝血滞则见脊背腰骶疼痛;阴血不荣渐致筋骨僵硬挛急、活动不利。肾虚则神疲乏力,夜尿频多。肾虚日久及脾,脾虚则水湿内聚成痰,痰为阴邪,流窜经络,与瘀血相互交织,加重督脉病变。脾主肌、主大腹,脾虚则水湿不化,内聚腹部而见大腹便便,无以散精四肢则见四肢瘦削;脾虚运化不利则纳差。痰瘀为阴邪,故在夜间疼痛加重而影响睡眠。舌脉合参,本案属本虚标急之病。因其疼痛较甚,先治其标,继图其本。华佗夹脊穴,内夹督脉,外邻膀胱经,具有沟通两经的作用,故针刺可调节经络气血,促进背部气血的运行。膀胱经第一侧线的背俞穴为脏腑之气在外汇聚之所,针刺之能外畅经络,内调脏腑,起到内外同治的目的。配合远端取穴如后溪,督脉之八脉交会穴,《针灸大成》说“后溪专治督脉病”,刺之通调督脉经气。列缺通任脉,“四总穴歌”言“头项寻列缺”,刺之能疏通颈项经气。足三里为健脾要穴,阳陵泉为八会穴之“筋会”,能舒筋止痉。诸穴合用则具调整阴阳、调和气血、活血通络,扶正祛邪的作用。“督脉灸”依据中医学的脏腑经络理论,突出“治病求本”和“整体调治”,遵循“经脉所过,主治所及”的治疗原则,以大偻的病位督脉作为治疗靶点,进行局部治疗,达到温肾壮阳、行气破瘀、拔毒散结、祛寒利湿、通督止痛目的。“督脉灸”能激发机体识别疾病和抗御疾病的能力,调动自身的内在因素消除炎性反应,改善血管的渗透性,对该病有很好的疗效,督脉灸安全可靠,并无不良反应,避免了药物的毒副作用。手法治疗该病在于调整脊柱顺应性,通过手法刺激使肌肉伸展和松弛,痉挛得到松解。并能提高椎旁肌肉的兴奋性,促进局部组织新陈代谢,消除炎症,改善和修复椎旁肌的功能,使脊柱两侧的肌力恢复平衡,肌肉维持较好的弹性和韧性,对加强脊柱的稳定性,增强应付各种突然暴力而避免损伤的能力,延缓退变过程有着重要的作用。恰当的手法还能松解小关节及软组织粘连,改善局部血液循环,增加毛细血管的通透性及血流量,加强血液、淋巴回流,促使炎性渗出物、止痛物质吸收而消除疼痛。还可调节神经体液系统,提高痛阈,促进致痛物质的排泄、吸收,达到止痛目的。手法治疗注意事项:施以手法时,应让患者处于舒适体位,诱导患者心情和肢体放松。“强脊炎”患者病程较长,中医辨证多属肝肾亏虚、筋骨失养,手法运用应轻柔舒缓、柔中带刚、不强刺激,忌重手法及过度滥用扳法,以免伤及椎旁软组织及椎体其他附件。脊舒丸是临床治疗强直性脊柱炎的经验方,方中熟地补肾填精,生精养血;淫羊藿补肝肾,益精气;鹿角胶补督脉,养精血,共为君药。狗脊补肾壮腰膝,利俯仰;羌活主治督脉为病脊强而厥,共为臣药。川断补肝肾,强筋骨;山茱萸既滋养肝肾之阴,又温肾阳;桂枝和营卫,通经络,助阳气;赤、白芍化瘀补血,配桂枝温经和营;独活搜少阴伏风;当归养血活血,通络止痛;红参益气养阳,合熟地益气生血;枸杞滋补肝肾,养血补精,共为佐药。丹参
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