胸外伤幻灯片

胸外伤

Thoracictrauma概述●胸内有重要脏器，致死率高。●平时主要为交通事故，约二分之一的死亡与胸外伤有关；战时的死亡主要与外伤有关。胸壁的解剖

Thoracicanatmy骨性胸廓

胸廓软组织膈肌的解剖

分类

classification

1.闭合性：钝性伤⒉开放性：利器、弹片等。胸外伤病理生理

pathophysiology⒈疼痛和胸壁稳定性破坏。⒉失血。⒊肺与纵膈受压。⒋胸腔负压受损。⒌肺损伤。⒍气道阻塞。⒎膈肌破裂与功能受损。⒏心脏。临床表现

manifestation

症状：⒈疼痛：后果。⒉呼吸困难、缺氧表现。⒊咳痰、咯血。⒋创伤性窒息（traumaticasphyxia）⒌休克状态体征：⒈视：伤口、淤血、畸形、反常呼吸、等。⒉触：脉搏、器官移位、骨擦感、握雪感、触痛。⒊叩：可出现鼓音、浊音。⒋听：骨擦音、痰鸣音、湿啰音、呼吸音改变。诊断diagnosticsⅠ外伤史。Ⅱ症状和体征。Ⅲ诊断性穿刺：胸腔、心包，可出现气体、血。Ⅳx线：骨折、气胸、血胸、纵膈移位、肺不张、挫伤、湿肺等。ⅤCT：胸、肺CT检查对于了解肺受伤程度、出血量、血液是否凝固、很有帮助，尤其对于危重病人时非常有意义的检查手段。ⅥB超等：治疗treatment

1镇痛2胸廓固定：意义3伤口处理4胸腔闭式引流：5手术探查：⑴胸膜腔内进行性出血，⑵经闭式引流后仍有大量漏气，有呼吸困难。⑶心脏损伤。⑷胸腹联合伤。⑸较大异物存留。肋骨骨折（ribfracture）最常见单发、多发4-7肋最易骨折、年龄因素骨折与受力情况病因病生理

病因：外界暴力；自发；病理性。病理生理：骨折→刺破胸膜、肺→①气胸、皮下气肿②血胸、咳血、血痰；→次破肋间血管出血；→胸壁软化、反常运动、连枷胸→纵膈扑动→缺氧、二氧化碳潴留、可引起呼吸循环衰竭。临床表现症状：痛；加重和缓解因素。体征：压痛，骨擦音、骨擦感，反常呼吸，气肿、气胸、血胸的相应体征。辅助检查：x线、CT、B超等。胸外伤多根多处肋骨骨折

－连枷胸胸壁软化（1）吸气时（2）呼气时骨折肋骨胶布固定法

胸外伤治疗

止痛

呼吸道通畅

防并发症1、闭合单根单处胸外伤2、闭合性多根多处局部压迫胸壁外固定肋骨牵引架治疗胸外伤愈合过程及并发症胸外伤肋骨折、气胸、积气治疗1闭合单处：止痛、固定、防并发症；具体方法；用消炎、止疼止血药。2闭合多根多处：①保持呼吸道通常，措施。②反常呼吸的处置方法：包扎固定法；牵引固定法；内固定法。3开放性：穿通性和非穿通性伤，清创包扎固定，引流与否，抗生素。气胸Pneumothorax概念：胸膜腔内积气原因：肋骨骨折、气管断裂、肺挫伤、锐器伤、膈疝并胃肠破裂分类：（据空气通道状态和胸腔压力）⑴闭合性气胸Closedpneumothorax⑵开放性气胸Openpneumothorax⑶张力性气胸Highpressure/tentionpneumothorax闭合性气胸形成：钝性伤、进气口闭合、胸内负压。气胸量：①小量：30%以下；②中量：30%~50%；③大于50%；表现：据气胸量的多少而异，视、触、叩、听。Management：小量，可不排气，1~2周自行吸收；中、大量：穿刺→胸腔闭式引流→甚至手术特殊情况：肺功能差、合并血胸、用呼吸机等。大量气胸Openpneumothorax病理生理：⑴伤侧负压消失，肺萎陷，纵膈移位，健肺亦萎陷。⑵纵膈扑动：吸气时，呼气时。危害。⑶残气对流；胸膜肺休克；细菌进入；开放性气胸的诊断临床表现:呼吸困难、休克、伤口、气体出入声，叩、听；X线：显示肺气管、纵膈情况。

开放气胸的治疗急救处理：先封闭伤口，变为闭合性；→穿刺→医院医院处理：①纠正一般情况。②清创、缝合创口。③闭式引流术。④抗感染等。⑤手术：活动出血、内脏损伤、异物存留。张力性气胸机理：胸壁、肺、气管、食管创口呈活瓣，压力不断增高；导致：肺受压，纵膈移位，健肺受压，呼吸功能不全；广泛气肿；大血管扭曲，心脏大血管受压，导致循环功能障碍。张力性气胸的表现查体：视—饱满、肋间宽；触—皮下气肿、气管移位；叩—鼓音；听—呼吸消失穿刺极度呼吸困难、缺氧、发绀、烦躁甚至昏迷。X线张力性气胸胸腔闭式引流前后表现处理急救处理：带指套粗针头排气，见右图胸腔闭式引流手术处理：1-2周仍不停止漏气、持续引流或负压吸引肺不能复张，修补或肺切除。其他治疗胸腔穿刺与胸腔闭式引流术放置原则：气体在高位，液体在低位，特殊情况位置。目的：排除胸腔内的气体、液体（血、渗液、脓液）放置引流具体方法：位置、方法、注意事项创伤性血胸

Traumatichemothorax胸膜腔积血称之为来源：⑴肺损伤⑵肋间和胸廓内血管⑶心脏大血管血胸的专归：

1、不凝；

2、凝固成血块，凝固性血胸，3天后可成为纤维胸（fibrothorax）。

3、5~6周后可形成机化性血胸。

4、脓胸的形成。出血量多少：小量—小于500ml；中量—500-1000ml；大量—大于1000ml。

临床表现●可出现：p、bp、r；四诊改变；X线表现；血气胸：●迟发性血胸：2天以后●进行性血胸：①脉快，血压持续下降②输血、液后血压不升或先升后降③血色素等测定持续降低④有阴影但抽不出血⑤连续3小时每小时超过200ml⑥引出的血很快凝固表现与出血多少及出血速度有关诊断穿刺：不凝血，红、白细胞比例（正常500/1，100/1提示感染）X线、CT、B超等胸外伤治疗进行性血胸：积极抗休克，开胸探查凝固性血胸：尽早手术清除机化性血胸：5周左右手术行纤维层剥除非进行性血胸：穿刺；闭式引流；胸内用药。脓胸：创伤性窒息traumaticasphyxia发病机理：严重胸部积压伤，如塌方、车祸等；伤时声门紧闭，胸腔压力骤升，上半身静脉压力升高，造成头、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，点状出血，多半多发骨折，等。临床表现及治疗表现：上半身出现瘀斑和出血点，结膜、口腔、鼻、耳出血，穿孔、耳鸣、耳聋，视网膜出血、失明，颅内出血，窒息、心跳停止。治疗：针对缺氧、脑水肿，其他上分别处理。胸外伤肺挫伤多见于钝性伤，占30%~75%，CT出现诊断敏感肺组织出血水肿，影响通气、换气，多在1~6小时内出现。常合并其他损伤表现据轻重不同而异，呼吸困难、血痰、罗音胸伤表现X线、CT上，斑点、斑片状影，创伤性湿肺。转归：吸收需2~3天至2~3周，可出现呼吸衰竭。肺挫伤治疗纠正缺氧、痰多、昏迷者可气管切开，呼衰前兆用呼吸机液体量、成分激素、脱水药物的应用血气胸外伤胸外伤胸部贯通伤胸外伤胸外伤穿通伤胸外伤膈疝胸外伤胸外伤胸外伤肺爆震伤

胸外伤发病机理

爆炸时，产生的巨大气波（即冲击波）袭击伤员的胸部，胸壁撞击肺组织；因反作用原理，冲击波过去后肺脏回撞于胸壁，这两次加压和减轻的损伤，引起肺实质毛细血管的破裂出血，与肋骨相对应的肺表面尤为明显。胸外伤病生理改变

由于小支气管和肺泡也受影响，破裂后与血管相通，使肺泡为血和组织液充满，失去通气及弥散功能，严重缺氧；气体也可进入肺静脉，引起全身性空气栓塞，有些病例常因冠状动脉和脑血管气栓立即致死。胸外伤临床特点

胸壁或面额部常无外伤表现，病人多处于昏睡状态，呼吸困难，吐白沫痰，多数病人有咯血；肺循环损坏或因冠状动脉气栓并发急性心肌梗死，右心衰竭，引起严重的心律紊乱和低血压；脑血管气栓、呼吸循环衰竭都造成脑缺血而引起昏迷。冲击波也可击破耳膜和引起胃肠道出血。胸外伤诊断有暴露于爆炸地点的病史。X线胸片，即可发现全肺均有广泛的不透明的斑点状阴影；心电图检查可发现房性或室性心律紊乱和心肌缺血；实验室检查HGB降低，心肌酶谱增高血氧分析显示严重缺氧和酸中毒，