心电监测课件

心电监测广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室陈伯钧教授心电监测-心电监测是急危重症常用的监测手段，并列于血压监测、血氧饱和度监测、呼吸监测、体温监测和中心静脉压监测。心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种心电图的电路连接方法称为心电图导联。心电监测-第一节心电图基础知识心电监测-传导系统动力描述心电监测-心肌的电生理特性自律性

指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。自律性有等级概念。其自动兴奋的频率是衡量自律性高低的指标。正常情况下，窦房结是主导整个心脏的兴奋和冲动传导的正常部位，为正常起搏点—窦性心律。窦房结对潜在起搏点的控制通过抢先占领和超速抑制两种方式实现。兴奋性

指心肌细胞能产生动作电位的特性。正常情况下，心脏的窦房结是自发兴奋，其余部位则是由窦房结传导的兴奋作为刺激而发生兴奋。传导性

如果激动在传导途径中任一部位发生传导延迟或中断，则会出项各种传导阻滞。心电监测-起搏频率(bpm)、传导速度(mm/s)示意图自律性的等级概念及传导速度差别心电监测-一份正常的心电图是怎样的？心电监测-正常心电图一例心电监测-每一小节是怎样的？每个小节背后的意义（如何形成）？心电监测-心电图各波段的组成和命名

一份典型心电图由下列各波段和间期组成。

P波→心房除极P-R间期→心房开始除极至心室开始除极的时间

QRS波群→全部心室肌除极的电位变化ST段→心室除极结刚结束尚处于缓慢复极的一段时间T波→晚期快速心室复极时的电位变化

Q-T间期→心室肌除极和复极全过程所需的时间U波四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）典型心电图心电监测-R心脏除、复极与心电图关系示意图心电监测-心脏电传导的时间正常值心电监测-心脏是立体的，我们的视角在哪儿？又是如何看到呢？心电监测-心电图的导联系统肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF胸导联V1、V2、V3、V4、V5、V6心电监测-心电图的肢体导联系统（向量与视线）标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的连接及衍变（电位差)LA(+）~RA(-)→

ⅠLL(+）~RA(-)→

ⅡLL(+）~LA(-)→

Ⅲ三个标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）连接法心电监测-心电图的加压肢体导联系统

加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）连接法加压肢体导联aVR、aVL、aVF的连接及衍变（电位差)LA(+）~0(-)→aVLRA(+）~0(-)→aVRLL(+）~0(-)→aVF心电监测-心电图的肢导联系统额面Bailey六轴系统心电监测-胸壁导联（V1、V2、V3、V4、V5、V6）电极安放位置心电图的胸导联系统

心电监测-第二节心电图各波段的测量及正常范围心电监测-Y轴(振幅)X轴(时间)心电图波形的测量纵线代表振幅,用mV表示，特殊情况下可用mm表示。横线代表时间，用s或ms表示。心电监测-1.X轴（时间）：

小格 40ms

中格 200ms大格1.0s

纸速25mm/s

心电图波形的测量心电监测-心电图波形的测量2.Y轴（电压）：小格 0.1mV

中格 0.5mV

2个中格1.0mV 标准电压10mm=1mV心电监测-心率简便目测法——目测P–P或R–R间距约占几个大格，便可推算出心率，如为3、4、5或6大格，其心率分别为100次／min、75次／min、60次／min、50次／min。

心电监测-心电图的测量-—振幅测量

测量正向波的电压测量负向波的电压等电位线:以T–Q段为标准。QRS波群、ST段和T波的振幅测量统一采用QRS起始部作为参考水平。测量时要除去基线的影响。心电图波形振幅的测量方法心电监测-心电图的测量—时间测量测量时间，应从某波开始的前缘测至该波段终止的前缘。心电图各波时间的测定方法心电监测-方向

1、Ⅱ导联向上，aVR导联向下，2、Ⅱ,aVR导联均倒置则看V5、V6导联P波直立（1、2均为窦性心律）其余导联呈双向、倒置或低平均可；时间

0.11s；电压

肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.15mV。心电图各波段正常值P波心电监测-正常心电图一例心电监测-异常P波P波增宽：左心房扩大、心房内传导阻滞、急性左心衰（可逆）、心房梗死。P波增高：右心房扩大、甲亢、低钾血症、交感神经张力增高、运动等。P波减低：心包积液、胸腔积液、肺气肿、气胸、甲低、高钾血症。P波消失：AF、Af、窦停、窦室传导、交界性心律P波形态变化：游走心律、多源房早或房速、房性并行心律合并房性融和波。心电监测-直立倒置正负双向负正双向切迹双峰高尖低平P波的各种形态

心电图各波段正常值心电监测-时间

0.12s～0.20s。意义代表从心房开始激动到心室激动开始的一段时间，又称房室传导时间。心电图各波段正常值P-R间期心电监测-异常P-R间期P-R间期延长：I度房室传导阻滞（见于心肌炎、洋地黄或奎尼丁等药物过量）、迷走神经张力增高（使用阿托品后可恢复正常）、干扰性P-R间期延长、房室结慢径路前传、P-R缩短：交界性心律、预激综合征。心电监测-时间0.06s～0.10s；波形自V1～V4导联R波逐渐增高；V1导联的R／S＜1，V5导联的R／S＞1；正常时，V1、V2不应有q波，但可呈QS型；V4～V6导联可见生理性q波，但不能后面导联的q波比前面导联的小。Q波生理性Q波＜1／4R，＜0.04s。心电图各波段正常值

QRS波群心电监测-

RRsRSrSrSR'

qRsQrQRQSqRs

QRS波群的形态及命名心电图各波段正常值心电监测-QRS波群异常QRS高电压：心室肥大、预激综合征、束支传导阻滞QRS低电压：心包积液、胸腔积液、心肌炎、心肌病、冠心病；肺气肿、肥胖；水、电解质代谢紊乱；心力衰竭。QRS形态变化：预激综合征、束支传导阻滞、QRS电交替、多源或多形室性早搏、室内差异性传导、室性融和波。心电监测-可在基线上下有一定程度的偏移；任一导联ST段下移＜0.05mV；ST段上升在V1～V3导联＜0.3mV；肢导联与V4～V6导联＜0.1mV。心电图各波段正常值ST段心电监测-ST段下移的形态正常快速上斜型缓慢上斜型水平型

快速下斜型缓慢下斜型下垂型心电监测-ST段抬高的形态

平台型弓背向上型凸面向上型

凹面向下型正常形态型单向曲线型心电监测-ST段异常ST段压低：心肌缺血、急性心梗、心室肥大、束支阻滞、预激综合征、急性心肌炎（原发性改变）、低钾（轻度压低，伴Q-T延长。U波）、洋地黄作用。ST段抬高：急性心梗、急性心包炎、变异性心绞痛、早期复极综合征、室壁瘤、高钾血症、低温、心脏外伤及心脏电复律后、ST段延长：低血钙、心肌缺血。ST段缩短：高血钙、心动过速。心电监测-波形圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。方向大多和QRS主波方向一致。若V1导联的T波向上，则V2～V3导联就不应再向下。电压以R波为主导联（Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联）上，T波不应低于同导联R波的1／10。标导联<0.7mv，胸导联<2.5mv。心电图各波段正常值

T波心电监测-

正常T波倒置T波高大直立T波

低平T波冠状T波高尖T波

双峰T波正负双向T波负正双向T波T波的各种常见形态心电监测-倒置T波（左右不对称）冠状T波（左右对称）冠状T波心电监测-T波异常T波低平或倒置：心肌缺血、心梗、心包炎、心肌炎、心室肥大、植物神经功能失调、低钾血症、脑血管意外、体位改变。T波高耸：心梗超急性期、心内膜下心肌缺血、高钾血症、急性心包炎、脑血管意外、迷走神经张力增高心电监测-时间

0.32s～0.44s（心率60～100次/min）。意义

代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室的不应期。心电图各波段正常值Q-T间期心电监测-Q-T间期异常Q-T间期延长：心肌炎、心肌梗死、慢性冠状动脉供血不足；心衰、低钾血症（容易引起尖端扭转性室性心动过速，甚至室颤而导致猝死）、低钙；药物作用（如奎尼丁、乙胺碘呋酮、普鲁卡因等）Q-T间期缩短：洋地黄作用、高血钾、高血钙。注：部分Q-T间期延长可能是家族性的(国内较少见)。心电监测-方向

与T波一致，在胸壁导联V2、V3中较为明显。电压

＜同导联T波的1／2；＜0.2mV。心电图各波段正常值U波心电监测-

直立的U波先倒置后直立的U波

倒置的U波先直立后倒置的U波不同形态的U波心电监测-U波异常U波增大：低血钾；药物作用（如奎尼丁、洋地黄、肾上腺素）；高血压、心室肥大；亦可见于心肌缺血。

U波倒置：心肌缺血、心肌梗死、冠心病或高血压伴左心室受损时；运动试验阳性标准之一。注：倒置的U波被认为是左总冠状动脉或冠状动脉前降支梗阻的可靠佐证，但它还受药物、内分泌以至脑出血的影响，所以诊断意义不十分明确。心电监测-基本节律—P波有无，与QRS关系

心率—次/分？P波—时间、电压、形态P-R间期—时间QRS波群—时间、电压、形态ST段—形态、时间T波—电压、形态Q-T间期—时间平均心电轴—正常、左偏、右偏结论—正常心电图、不正常心电图心电图诊断步骤

一帧心电图需描述及测量心电监测-正常心电图一例心电监测-第三节心房扩大与心室肥大心电监测-左心房扩大

P波增宽，时限＞0.11s或伴有切迹，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联较明显；V1导联P波的终末电势PtfV1≤－0.04mm•s；P波宽度与P-R段比值＞1.6；有引起左房扩大的病因，X线、超声心动图显示左心扩大。心电监测-左心房扩大及左心室肥大心电监测-房室肥大心电图表现机制心肌重量增加→电压增高心脏面积增大→心肌激动时限延长除极顺序改变→复极顺序改变→继发性ST-T改变心电监测-心房除极顺序及心房肥大的心电图表现

心房扩大心电图改变示意图心电监测-右心房扩大

P波呈尖峰状，PⅡ、Ⅲ、aVF＞0.25mV；PV2＞0.15mV；有引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室肥大的图像。

心电监测-右心房扩大心电监测-双心房扩大肢导联P波时间＞0.11s，电压＞0.25mV；有引起双侧心房扩大的病因，X线、超声心动图显示双侧心房扩大。心电监测-左、右心室肥大的机制及心电图表现A.正常B.左室肥大C.右室肥大（箭头分别表示正常、左室肥大时的心室除极综合向量）心电监测-左心室肥厚左室高电压：RV5≥2.5mV；RV5+SV1≥4.0mV（男）或3.5mV（女）；RⅠ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV；QRS时间轻度延长：0.10～0.11s；电轴左偏：一般不超过～30°；继发性ST-T改变：以R波增大的左室面导联上≥0.05mV，T波低平、双向或倒置；有引起左室肥大的病因，X线、超声心动图示有左心室扩大。

心电监测-左心室肥厚心电监测-右心室肥厚

RV1≥1.0mV；RV1+SV5＞1.2mV；RaVR＞0.5mV；V1导联呈Rs、rsR’、qR型；电轴右偏：+90°～+180°，一般右偏＞+110°；ST-T改变：在V1导联ST段压低，T波双向、倒置；有引起右室肥大的病因，X线、超声心动图示有右心室肥厚。心电监测-完全性右束支传导阻滞并右室肥大心电监测-双侧心室肥大

只出现一侧肥大心电图改变；近似正常心电图；出现两侧肥大的心电图特征；X线、超声心动图示显著心脏增大。心电监测-第四节

心电图诊断心肌缺血心电监测-抑郁？

脊椎病？

心梗？！老太太：“我胸闷！……-----头晕……心悸~~”心电监测-冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临床：心绞痛心电图：缺血改变一般概念心电监测-冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础冠心病的诊断提供心肌缺血的间接证据提供导致缺血的结构基础心电监测-

心室肌血供

冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液，其层支愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，心肌缺血、损伤及坏死往往是自心内膜开始，向心外膜延伸。冠状动脉闭塞后心肌细胞坏死并非均等发生，而是从心内膜侧逐渐向心外膜侧扩展心电监测-心室肌血供急性心肌梗死发生时，缺血最严重的中心区发生坏死，而靠近坏死区外周的心肌呈损伤型改变，损伤区的外周心肌（心外膜下心肌）由于获得侧支循环的血供，损害的程度较轻，仅表现为缺血性改变。心电监测-心肌缺血概念冠状动脉血流量相对或绝对减少，不能满足心肌代谢需要，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时称为心肌缺血。无氧代谢不能有效供给心肌代谢所需的能量，而且只能维持有限的时间。因而缺血心肌只能维持电活动，而不能参与心脏的泵活动。心肌缺血多为可逆性。如果心肌缺血时间过长，心肌细胞的糖原储备完全耗尽，心肌发生不可逆损害，导致心肌坏死（梗塞）。心电监测-钳夹时间短，造成心肌缺血，松钳。影响心肌复极，供血后可恢复。钳夹时间较长，造成心肌缺血、损伤，再松钳。钳夹时间长，造成心肌缺血、损伤、坏死。再松钳。影响心肌复极，供血后可恢复。影响心肌复极和除极，供血后坏死心肌不可恢复。短时间较长时间长时间缺血心电图的经典试验（心肌缺血、顿抑、损伤）心电监测-心内膜下心肌缺血、损伤心外膜下心肌缺血、损伤的心电图区别心电监测-正常T波T波与QRS波主波方向方向一致心内膜缺血T波T波高耸、直立心外膜缺血T波T波倒置，呈“冠状T”波穿壁性缺血T波T波倒置进一步加深缺血T波，图例为面对缺血区域导联上记录到的心电图心内膜下心肌缺血和心外膜下心肌缺血的区别呈动态演变的心肌缺血过程（从心内膜面→心外膜面→穿壁性缺血）心电监测-正常无ST段偏移正常ST段穿壁性损伤ST段穿壁性损伤ST段心外膜损伤ST段心外膜损伤ST段心内膜损伤ST段心内膜损伤ST段损伤ST段，图例为面对缺血区导联上记录到的心电图心内膜下心肌损伤和心外膜下心肌损伤的区别呈动态演变的心肌损伤过程（从心内膜面→心外膜面→穿壁性损伤）心电监测-B心绞痛缓解后变异型心绞痛发作时，出现暂时性ST段抬高，对应导联ST段降低A心绞痛发作时心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血心电监测-心肌梗死心电监测-心肌梗死定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。基本图形：缺血性T波改变、损伤性ST段抬高、坏死性Q波改变。心电监测-心肌梗死的基本心电图波形改变

坏死性Q波损伤性ST段抬高缺血性T波改变心肌缺血区心肌梗死区心肌损伤区心电监测-病理性Q波Q波宽度>0.04S，Q波高度>1/4R波病理性Q波的测量方法心电监测-前间壁心肌梗死，超急性期心电监测-下壁、右室心肌梗死，急性期心电监测-前间壁心肌梗死，近期心电监测-前间壁、后壁心肌梗死并CRBBB，急性期心电监测-非ST段抬高型心肌梗死心电监测-心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血心电监测-第五节常见心律失常心电监测-

心律失常总论定义：心脏激动的起源、频率、节律，以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。分类：激动起源异常、激动传导异常心电监测-激动起源异常包括窦性心律失常和异位心律；激动传导异常包括生理性传导障碍，病理性传导障碍和传导途径异常。心电监测-窦性心律的心电图特点：P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置）。正常窦性心律的频率一般为60～100次／分窦性心律及窦性心律失常心电监测-窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏、病窦综合征分类想想这些心电谱会是怎样的？！心电监测-窦性心动过速—窦性心律；成年人心率＞100次/min，一般不超过160次/min；P-R间期≥0.12s；窦性心动过缓—窦性P波；频率＜60次／min；P-R间期0.12～0.20s；常伴窦性心律不齐。心电监测-1、短暂性窦性停搏①窦性P波；②在一段较长间歇中窦性P波缺如，出现一个长P-P间歇，其与短P-P间歇之间无整倍数关系；2、永久性窦性停搏心电图上窦性P波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等。短暂性窦性停搏心电监测-

一、早搏(期前收缩)概述

定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。等级概念在理解心律失常中的作用正常起搏点----窦房结

潜在起搏点----心房、房室交界区及心室掌握从上至下这条思路起搏频率(bpm)、传导速度(mm/s)示意图心电监测-二、早搏的分类1、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房室交界性、室性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：①偶发性：1-2次/分；②频发性：≥5次/分③联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。④多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。⑤短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。心电监测-1、代偿间期：早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，称为代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。心电监测-窄QRS波—表明引起心室除极的电指令可能来自室上性，如窦房结、心房、房室交界区等；宽QRS波—表明引起心室除极的电指令可能来自心室本身,部分为室上性合并室内差异性传导或室性融和波。心电监测-1、提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，QRS≥0.12s；2、其前无相关P波；3、T波与QRS主波方向相反；4、几乎都有完全的代偿间期。室性早搏三联律心电现象？隐匿性传导房室交界区有效不应期心电监测-交界性早搏1、提前出现的P－-QRS-T波群，P－可在QRS的前、中、后出现，在QRS波群之前其P－-R＜0.12s；若出现在QRS波群之后，R-P－＜0.20s。2、QRS-T波群呈室上性，如果伴束支阻滞、预激、室内差异性传导时，QRS波群宽大畸形。3、多有完全性代偿间期。心电现象？房室交界区干扰心电监测-1、连续出现3个或3个以上的宽大畸形QRS波，时间＞0.12s，频率＞100次／min；2、房室分离室性融合波；窦性夺获；P波有规律的出现，P波与QRS波之间无固定的关系。室性融合波，非持续性室性心动过速心电现象？室内干扰心电监测-心电监测-1、窦性P波消失，代之以间隔、形态、大小不等的f波；2、f波的频率为350～600次／min，心室搏动间隔绝对不匀齐（R-R间期绝对不等）；3、QRS波群形态多为正常，也可宽大畸形，见于伴有束支传导阻滞、心室内差异性传导、预激综合征；心房颤动心电现象？隐匿性传导扑动与颤动：主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。心电监测-1、窦性P波消失，代之以每分钟250～350次的波形、方向相同、间隔极为均匀的F波2、QRS波群形态与窦性相同；伴有束支传导阻滞、心室内差异性传导、预激综合征，也可宽大畸形，3、心房扑动的心室率决定于房室传导比例，传导比例固定则心室率匀齐，比例不固定则不匀齐，常见的房室传导比例为2：1也可呈3：1、4：1；心房扑动，4:1～5:1房室传导心电监测-1、规则、宽大的心室波，向上向下的波幅相等，频率为150～250次／min；2、无法分出QRS波、ST段和T波。心室扑动心电监测-1、形态、振幅及频率均极不规则的颤动波，频率150～500次／min，2、无法分出QRS波、ST段和T波。心室颤动心电监测-Ⅱ度房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直到1个P波被阻滞，发生1次QRS波脱落。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞----文氏现象，莫氏Ⅰ型传导异常：包括心脏传导阻滞、干扰与脱节以及预激综合征。这里主要讨论Ⅱ度房室传导阻滞即文氏阻滞。心电监测-一系列规则出现的窦性P波，其P-R间期相等，但见有P波不能下传，发生QRS波脱落。

Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞心电监测-交界性逸搏心律1、在较长的心室间歇后出现QRS波群，QRS形态多正常。连续3个及以上则为交界性逸搏心律；2、频率40～60次/min；3、逆行P波可位于QRS之前、中、后；（6）逸搏与逸搏心律。

心电监测-理解主动性、抢先、早搏、快速型对立被动性、推迟、逸搏、慢速型心电监测-第六节药物和电解质对心电图影响心电监测-一、高钾血症（>5.5mmol/L）机理：除极减慢，减低自律性，缩短复极过程。特征：5.5mmol/l＜血钾＜6.5mmol/l，Q-T间期缩短，T波高耸；6.5mmol/l＜血钾＜7.0mmol/l，QRS均匀增宽；7.0mmol/l＜血钾＜8.5mmol/l，P波振幅降低，时限延长;8.5mmol/l＜血钾＜10mmol/l，P波消失，出现“窦心室传导”；血钾＞10mmol/l，QRS与T融合成缓慢的正弦波，可出现室颤等。心电监测-随血钾水平逐渐升高引起的心电图改变示意图心电监测-一例高血钾患者，心电图表现为T波高尖心电监测-二、低钾血症（<3.5mmol/L）机理：减慢复极，增高自律性。特征：U波增高>2mm,，U波>同导联1/2T波。ST-T改变QT间期延长心律失常心电监测-随血钾水平逐渐降低引起的心电图改变示意图心电监测-低血钾一例U波明显，T波低平、倒置心电监测-三、高血钙和低血钙机理：低血钙使动作电位的平台期延长，高血钙使动作电位的平台期缩短。特征：低血钙：ST段延长，QT延长，T低平或倒置群增宽。高血钙：ST段缩短或消失，QT缩短，QRS波心电监测-低钙合并高钾心电监测-四、洋地黄机理：影响和加速心内膜下心肌的复极。洋地黄作用心电图特征：下斜ST段与倒置T波形成“鱼钩状”波形。

QT间期缩短。洋地黄影响ST-T形成的衍变规律（从左至右）心电监测-

洋地黄中毒的机理：抑制激动起搏点异位节律发生传