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文档简介
患者权益授权合同编号:__________姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________住址:__________联系电话:__________名称:__________地址:__________联系电话:__________法定代表人:__________鉴于患者为具有完全民事行为能力的自然人,且愿意授权授权方在其诊疗过程中行使一定的权益;授权方愿意接受患者的授权,并根据本合同的约定行使相关权益。双方为明确双方的权利义务,经友好协商,达成如下协议:第一条授权范围1.1患者授权授权方在其诊疗过程中,包括但不限于病历资料的收集、整理、归档、查询、使用及保管等事项,对患者的个人信息和医疗信息进行合法使用。1.2患者授权授权方在其诊疗过程中,对患者的病情进行评估、诊断、治疗及康复等事项,并根据患者的病情和需求,制定和调整治疗方案。1.3患者授权授权方在其诊疗过程中,对患者的生物样本进行采集、保存、使用及处理等事项,以用于诊疗目的。1.4患者授权授权方在其诊疗过程中,对患者的医疗费用进行结算、报销、催收等事项。第二条授权期限本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________年,自合同生效之日起计算。除非一方提前终止本合同,否则本合同将自动续约__________年。第三条授权方的义务3.1授权方应严格遵守国家的法律法规,保护患者的个人信息和医疗信息,不得泄露、买卖、篡改或违法使用患者的个人信息和医疗信息。3.2授权方应按照患者的病情和治疗需求,尽最大努力为患者提供优质的诊疗服务。3.3授权方在未经患者同意的情况下,不得将患者的个人信息和医疗信息提供给第三方,但法律、法规规定或患者同意的情况除外。3.4授权方应按照本合同的约定,行使患者的权益,并确保患者的权益得到充分的保障。第四条患者的权利4.1患者有权了解和掌握自己的病情、治疗方案及医疗费用等相关信息。4.2患者有权要求授权方为其提供优质的诊疗服务,并有权对授权方的诊疗行为进行监督。4.3患者有权随时解除本合同,但应提前书面通知授权方。4.4患者有权要求授权方对其个人信息和医疗信息进行保密,并有权要求授权方删除或改正其个人信息和医疗信息。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿对方因此所遭受的损失。5.2若授权方未按照患者的病情和治疗需求提供诊疗服务,或泄露、买卖、篡改或违法使用患者的个人信息和医疗信息,患者有权要求授权方承担违约责任。5.3若患者未按照本合同的约定履行其义务,导致授权方无法正常行使患者的权益,授权方有权要求患者承担违约责任。第六条争议解决本合同履行过程中,如发生纠纷,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本合同未尽事宜,双方可另行签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。7.3本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(患者):__________乙方(授权方):__________签订日期:__________一、附件列表:1.患者身份证明文件2.授权方营业执照副本3.授权方医疗机构执业许可证4.患者病历资料5.诊疗方案及费用预算6.患者同意书7.授权方违约金支付证明8.损失赔偿计算依据二、违约行为及认定:1.授权方泄露、买卖、篡改或违法使用患者个人信息和医疗信息2.授权方未按照患者病情和治疗需求提供诊疗服务3.患者未按照约定履行其义务,如未支付医疗费用等4.双方未按照约定履行合同,导致合同目的无法实现三、法律名词及解释:1.患者:指具有完全民事行为能力的自然人,需要接受医疗服务的一方。2.授权方:指具有医疗机构执业许可证的医疗机构,负责为患者提供诊疗服务。3.个人信息:指能识别个人身份的各种信息,包括但不限于姓名、身份证号、联系方式等。4.医疗信息:指与患者诊疗过程相关的信息,包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。5.违约金:指一方未履行合同约定义务,按照约定向对方支付的金钱。6.损失赔偿:指因违约行为导致对方遭受的损失,按照实际损失金额进行赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.患者信息泄露:加强信息安全管理,定期进行安全培训,发生泄露时及时报警并采取补救措施。2.诊疗服务不符合要求:与患者沟通,了解具体需求,调整治疗方案,提高服务质量。3.患者未支付医疗费用:提前告知患者费用支付事项,制定合理的收费和催收政策。4.合同纠纷:及时沟通协商,争取友好解决;协商不成的,按合同约定向法院提起诉讼。五、所有应用场景:1.患者在医疗机构接受诊疗服务2.患者需要
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