《中医内科学》课件-中风

中风目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12中风是因内伤积损，复因劳欲、饮食、情志或外邪等因素，导致脏腑阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的，以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼㖞斜，语言不利，或不经昏仆而仅见半身不遂，口眼㖞斜为主症的一种病证。中风起病急剧，变化迅速，证见多端，与风“善行”而“数变”的特征相似，故古代医家取类比象称本病为“中风”；又因其发病突然，又名“卒中”。定义23西医学范围西医的急性脑血管疾病，如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、面神经麻痹等病，均可参照本节辨证论治。

历代医家对心悸中风有大量论述，最具有代表意义的有：

汉代张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中首创“中风”之名，确立“内虚邪中”论，指出中风的病因是“络脉空虚、风邪人中”，并以邪中浅深、病情轻重而分中络、中经、中脏、中腑。在治疗上，张仲景主张采用疏风散邪、扶助正气之法。

唐宋之后，特别是金元时期，许多医家对“中风”病因提出了新的见解，认为中风是由“内风”而起，是中风病因学说的一大转折和突破。

李中梓明确将本病分为闭、脱二证。

清代叶天士明确以“内风”立论，

首创“肝阳化风”学说。

王清任则以气虚血瘀为论，并创补阳还五汤治疗中风偏瘫。

历史沿革贰病因病机病因11.内伤积损

年老体弱、精气渐耗，或久病气血亏损，元气不足，脑脉失养，气虚血运无力，脑络瘀滞不通；或素体阴亏血虚，则阴不制阳，肝风内动，并夹痰浊、瘀血上扰清窍，突发本病。22.劳欲过度

烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳，内风旋动，气血上逆，壅阻清窍；或房事不节，纵欲过度，耗伤肾精，伤及肾水，水不制火，则阴虚阳亢风动，发为本病。33.饮食不节

嗜食肥甘醇酒，饥饱失宜，脾伤不运；或形盛气虚，中气亏虚，脾虚

运化无权，聚湿生痰，痰郁化热，或与肝风相合，终至风火痰热内盛，窜犯经络，蒙蔽清窍。

病因44.情志所伤

情志失调，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑络；或五志过极，暴怒伤肝，肝阳暴动，或心火暴盛，风火相扇，血随气逆，上冲犯脑。

55.气虚邪中

气血不足，脉络空虚，风邪乘虚人中经络；或形盛气衰，痰湿素盛，

外风引动痰湿，闭阻经络，可致口眼㖞僻、半身不遂。

由外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。本病以内风引发者居多，常见诱发因素多为气候骤变，烦劳过度，情志过极及饮酒饱食，劳力房劳等。

病机1基本病机：中风的基本病机是脏腑阴阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑，风、火、痰、瘀横窜经络。

23病位

与心，与肝、脾、肾密切相关。3病性.病性具有本虚标实，上盛下虚的特点。肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。病理因素主要有虚(阴虚、气虚、

血虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰、痰热)、气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。上述六端在一定条件下相互影响，相互作用，相互兼夹。初期多以标实为主；若病情剧变，以正虚为主，易致正气虚脱。后期因正气未复，邪气稽留，出现后遗症多

为虚实夹杂，或以本虚为主。

病机（续）4病机转化

中风的病机转化决定于内风、邪热、痰浊、瘀血等病理因素与人体正气相争及其消长的变化。初起中经络者，病情较轻，正气虚而不甚，邪虽盛而病位浅，经过辨证治疗，邪祛正复，则半身不遂等诸症亦可痊愈，或好转进人恢复期或后遗症期。若平素体弱，正气虚衰，或邪气过盛，气血逆乱，直冲犯脑，则神昏而转为中脏腑，病情加重。初期即现中脏腑，或由中经络转化而来者，邪气炽盛，正气虚衰，病位较深，病情危重，若治之得法，仍有可能正气渐复，邪气渐衰，窍闭自开，而转人中经络证，进人恢复期或后遗症期；若治之不效，邪气愈盛，正气愈衰，终至正不胜邪，邪闭正脱，阴阳离决而死亡。恢复期邪虽衰，但正已伤，正虚邪实，虚实夹杂，故需长时间治疗，才能使邪去正复，而获痊愈；或邪去而正难复，进入后遗症期。叁诊断和鉴别诊断诊断11.临床特征具有猝然昏仆，不省人事，半遂，偏身麻木，口眼㖞斜，言语謇涩或不语等特定的临床表现。轻者仅见眩晕，偏身麻木，口眼喉斜，半身不遂等，而无神志障碍。23诊断12病史好发于40岁以上者，常有体衰，劳倦内伤，嗜好膏粱厚味、烟酒等因素；

或平素患有高血压，发病前多有头晕或头胀痛，肢体麻木等先兆症状。每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷等而诱发。

3辅助检查头颅CT、MRI检查为首选，有助于诊断。必要时进行脑脊液、眼底检查。鉴别诊断11.与口僻鉴别口僻俗称吊线风，可发生于任何年龄，临床以口眼㖞斜，常伴耳后疼痛、时有流涎、言语不清为主要症状，而无神志障碍和半身不遂等表现。鉴别诊断（续）122.与痫病鉴别痫病昏仆时四肢抽搐，口吐涎沫，或发出异常叫声，昏迷时间多短暂，一般可自行苏醒，醒后如常人，其发病以青少年居多，是一种发作性疾病。中风昏仆倒地后无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫，其神昏时间长，难以自行苏醒，醒后多伴有半身不遂，口眼㖞等后遗症。

鉴别诊断（续）133.与厥证鉴别厥证一般昏迷时间短暂，多伴有面色苍白，手足逆冷，但无四肢抽搐，一般可自行苏醒，醒后无口眼㖞斜、半身不遂、语言不利等表现。

鉴别诊断（续）144.与痉证鉴别痉证以项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症，也可伴见神昏，但痉证神昏多出现在抽搐之后，而中风多在起病时即有神昏，而后可出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证无口眼㖞斜及半身不遂等症。

肆辩证论治121.辨中经络与中脏腑其主要区别在于中经络无神志改变，病情轻，表现为不经昏仆而猝然发生口眼㖞斜，语言不利，半身不遂；中脏腑则病情重，出现猝然昏仆，不省人事，或神志昏糊，迷蒙，而伴见口眼㖞斜，半身不遂等。辩证要点1

2122.中脏腑辨闭证与脱证闭证与脱证均为危重证，分清闭证与脱证是本病急性期治疗的关键。闭证为邪气内闭清窍，症见神昏，牙关紧闭，多属实证；脱证为正气外脱，症见昏无知，四肢松懈瘫软，冷汗多，二便自遗，鼻息低微，为五脏正气衰微欲绝表现，属虚证，多为中风危候。

辩证要点2

3.闭证当辨阳闭与阴闭

阳闭与阴闭主要根据热象的有无进行区别。阳闭有瘀热、痰火之象，如身热面赤，气粗鼻鼾，痰声如拽锯，便秘黄，舌红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数；阴闭有寒湿、痰浊之征，如面白唇黯，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔白腻，脉沉滑等。32124识病性中风病性为本虚标实。急性期以标实为主。若素有眩晕，头胀痛，突发半身不遂或昏仆，抽搐肢体强痉拘急，为肝风内动；若病后咳痰较多或神昏而喉间痰鸣，苔腻，脉弦滑，属痰浊壅盛；若肢体瘫软，舌质紫黯，为气虚血瘀；若面红目赤，甚或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，则以邪热为主。恢复期及后遗症期以本虚为主。若肢体瘫软，手足肿胀，口角流涎，气短自汗，多属气虚；若兼畏寒肢冷，为阳气虚衰；若兼心烦少寐，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。

辩证要点4

2125.辦病期中风发病后2周以内者为急性期，中脏腑可长至1个月；发病2周后

或1个月至半年以内者为恢复期；发病半年以上者为后遗症期。

辩证要点5

223治疗原则中风为本虚标实之证，急性期虽有本虚，但以标实为急，应急则治其标。中经络以平肝息风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑当以救急为先，闭证治当先以豁痰开窍醒神，

再予息风清火，通腑泄热；脱证急宜回阳救逆，扶正固脱为要。对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，息风化痰与滋养肝肾、益气活血通络等多法并用。23分证论治1.风痰入络

证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，肢体酸痛等。舌苔白腻，脉浮滑。本证基本病机

脉络空虚，风邪挟痰

窜犯经络。以突然口眼㖞斜，语言不利，甚则半身不遂为审证要点。治法：祛风化痰通络。

方药：化痰通络汤加减。中经络

23分证论治

2.风阻上扰

证候：平素眩晕头痛，耳鸣目眩，突发半身不遂，口眼㖞斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，面红目赤，口苦咽干，心烦身热，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

本证主要病机

肝阳暴亢，风火上扰，横窜络脉。以眩晕头痛，半身不遂，舌质红苔黄，脉弦有力为审证要点。治法：平肝潜阳，活血通络。

方药：天麻钩藤饮加减。中经络

23分证论治

3.阴虚风动

证候：平素头晕耳鸣，腰膝酸软，突发口舌㖞斜，言语不利，手指蠕动，甚或半身不遂。舌质红，苔少或光滑无苔，脉弦细数。本证主要病机

肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。以头晕耳鸣，舌质红，苔少或光滑无苔，脉弦细数为审证要点。

治法：滋阴潜阳，息风通络。

方药：镇肝熄风汤加减。中经络

23分证论治4.痰热腑实

证候：突发半身不遂，口眼㖞斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，腹胀便结，头晕目眩，咳痰或痰多。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑。

本证主要病机

痰热腑实，风痰上扰。以半身不遂，眩晕，便秘，苔黄腻，脉弦滑为审证要点

治法：化痰通腑泄热。

方药：星蒌承气汤加减。中经络

23分证论治5.气虚血瘀

证候：突发半身不遂，口眼㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面白无华，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌质黯淡，或有瘀斑、瘀点。苔薄白或白腻，脉沉细。本证主要病机

气虚血瘀，脉络瘀滞。以半身不遂及气虚血瘀之证为审证要点。

治法：益气活血通络。

方药：补阳还五汤加减。中经络

23分证论治1.闭证为邪实内闭之证，主要表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，二便不通，肢体强痉，喉中痰鸣。临床又根据有无热象，分为阳闭和阴闭，有痰火内闭者为阳闭，有痰浊内闭者为阴闭。(1)阳闭

证候：除上述闭证的主要症状外，又有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。舌质红，

苔黄腻，脉弦滑数。本证病机

风阳痰火上扰，蒙蔽心窍。以突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面赤气粗，舌红苔黄腻为审证要点。

治法：辛凉开窍化痰，清肝息风。

方药：羚角钩藤汤合安宫牛黄丸加减。先用安宫牛黄丸灌服或鼻饲以清心开窍，

再用羚羊钩藤汤加减以平肝息风，清热化痰。中脏腑

23分证论治1.闭证(2)阴闭

证候：除上述闭证共有的症状外，伴见静卧不烦，面白唇黯，四肢不温，痰涎壅盛。苔白腻或滑，脉沉滑缓。本证基本病机

痰浊壅盛，蒙蔽心窍。以突然昏仆，不省人事，口噤不开，静卧不烦，苔白腻成白滑为审证要点。

治法：辛温开窍，化痰醒神。

方药；涤痰汤合苏合香丸加减。中脏腑

23分证论治2.脱证

证候：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，肢体软瘫，手撒肢冷，二便失禁，或见大汗淋漓，舌萎而嫩，脉微欲绝或虚大无根。严重者可见面赤如妆，汗出如珠，自晴上窜，口吐涎沫。舌萎，舌质紫黯，苔白腻，脉细弱或脉微欲绝。

本证病机

阴竭阳亡，元气衰败。以突然昏仆，不省人事，目合口张，手撒尿遗，肢冷汗出为审证要点。

治法：回阳救阴，益气固脱。

方药：急用参附汤合生脉散加减。

中脏腑

23分证论治

中风中脏腑经过救治，神志清醒后，多留有半身不遂，语言不利，失语，口眼㖞斜等后遗症，仍要抓紧时机治疗。在运用药物治疗的同时，配合针灸，推拿等疗法，以提高疗效。1.风痰瘀阻

证候：口眼斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木。舌黯紫，苔白滑腻，脉弦滑。本证主要病机

风瘀阴络，气血运行不利。以口眼㖞，舌强语謇或失语为审证要点。

治法：搜风化痰，行瘀通络。

方药：解语丹加减。中风后遗症

23分证论治

2.气虚络瘀

证候：半身不遂，痿软无力，面色