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文档简介
三、压力性损伤的临床表现2016NPUAP压力性损伤新分期及其表现分期临床表现1期1.在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑。2.受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。2期1.真皮部分缺失;表现为一个浅的开放性溃疡;伴有粉红色的伤口床(创面);也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水3期1.全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露;可有腐肉存在,但组织缺失的深度不明2.因解剖部位不同,深浅表现也不同:如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶段压力性损伤可能形成非常深的溃疡。4期1.全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂;常有潜行或窦道。2.有可能造成骨髓炎;可以直接看见或触及骨头/肌3.因解剖部位不同,深浅表现也不同:如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶段压力性损伤可能形成非常深的溃疡。不明确分期2.只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压力性损伤的真正深度、确定分期。3.足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除。深部组织损伤1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更3.足跟部是常见的部位。4.这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理!四、压力性损伤风险基础护理措施(1)定时翻身,间歇解除身体各部位的压力,是预防及治疗压力性损伤最有效的措施。至少每2小时翻身一次,必要时每30分钟翻身一次;(2)保护骨隆突处和身体支撑空隙处,可用气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等;(3)软毛巾温水擦洗皮肤,局部受压皮肤,适当予以按摩。减少含酒精成分湿巾纸使用;(4)掌握翻身技巧,避免拖、拉、推等动作。保持床单的清洁、平整、干燥;(5)保护患者皮肤,避免局部不良刺激。每次大小便后,帮助患者用温水清洁会阴,肛周部位皮(6)合理膳食,改善全身状况;(7)根据患者病情,鼓励患者适当活动,协助患者进行肢体功能锻炼;(8)严格执行交接班制度,每班进行皮肤评估,必要时做好记录;(9))床头悬挂压力性损伤警示标识,如下:压力性损伤风险评估院内/院外压力性损伤Braden评分分值13~14分Braden评分分值≤12分中度风险高度风险五、压力性损伤护理措施素;(3)根据整体病情或预后评估临床目标,确定治疗方案。压力性损伤处理指引压力性损伤分期局部处理综合处理1期换药间隔:7—10天或敷料自然脱落。1、动态评估患者,向患者及家属做健康教育及心理护理,使其主2、落实压力性损伤风险8项基础(1)创面加深或变大。2期创面渗液少:水胶敷料,如透明贴、溃疡创面渗液多:藻酸盐敷料/泡沫敷料;换药间隔:3—5天。(1)小水疱:注意保护,可用水胶体敷料。(2)大水疱:无菌注射器抽出疱内液体,挤出疱液,早期保留疱皮,用透明贴或溃疡3期、4期黑色期:机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流(藻酸盐、脂质水胶体)十高换药间隔:1—2天。黄色期:清创,水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料十高吸收敷料或水胶体敷料或换药间隔:2—3天。红色期:水胶体糊剂十高吸收性敷料或水换药间隔:3—5天。窦道(潜行):(1)渗出液多者用藻酸盐填充条十高吸收性(2)渗出液少者用水胶体糊剂十吸收性敷料(3)伤口在2-4周内没有明显改善不可分期深部组织损伤(1)谨慎处理,不能被表象所迷惑。(2)取得患者及家属的同意。(3)严禁强烈和快速的清创。(4)早
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