医院压力性损伤的诊疗与护理规范

三、压力性损伤的临床表现2016NPUAP压力性损伤新分期及其表现分期临床表现1期1.在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。2.受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。2期1.真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床(创面);也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水3期1.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明2.因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压力性损伤可能形成非常深的溃疡。4期1.全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。2.有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌3.因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压力性损伤可能形成非常深的溃疡。不明确分期2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压力性损伤的真正深度、确定分期。3.足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除。深部组织损伤1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更3.足跟部是常见的部位。4.这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理!四、压力性损伤风险基础护理措施(1)定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压力性损伤最有效的措施。至少每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次；(2)保护骨隆突处和身体支撑空隙处，可用气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等；(3)软毛巾温水擦洗皮肤，局部受压皮肤，适当予以按摩。减少含酒精成分湿巾纸使用；(4)掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。保持床单的清洁、平整、干燥；(5)保护患者皮肤，避免局部不良刺激。每次大小便后，帮助患者用温水清洁会阴，肛周部位皮(6)合理膳食，改善全身状况；(7)根据患者病情，鼓励患者适当活动，协助患者进行肢体功能锻炼；(8)严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录；(9))床头悬挂压力性损伤警示标识，如下：压力性损伤风险评估院内/院外压力性损伤Braden评分分值13~14分Braden评分分值≤12分中度风险高度风险五、压力性损伤护理措施素；(3)根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压力性损伤处理指引压力性损伤分期局部处理综合处理1期换药间隔：7—10天或敷料自然脱落。1、动态评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主2、落实压力性损伤风险8项基础(1)创面加深或变大。2期创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡创面渗液多：藻酸盐敷料/泡沫敷料；换药间隔：3—5天。(1)小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。(2)大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡3期、4期黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流(藻酸盐、脂质水胶体)十高换药间隔：1—2天。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料十高吸收敷料或水胶体敷料或换药间隔：2—3天。红色期：水胶体糊剂十高吸收性敷料或水换药间隔：3—5天。窦道(潜行):(1)渗出液多者用藻酸盐填充条十高吸收性(2)渗出液少者用水胶体糊剂十吸收性敷料(3)伤口在2-4周内没有明显改善不可分期深部组织损伤(1)谨慎处理，不能被表象所迷惑。(2)取得患者及家属的同意。(3)严禁强烈和快速的清创。(4)早