【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范

【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。A、用生理盐水棉球清书写要求(试行)”。病历自查记录本”,及时整改。(2)护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反馈、有整改措施。(3)护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施。(4)护理文书书写合格率≥95%。3、病人或病人家属不得自行携带病历外出(出科室或院外)。病(一)力学因素：造成压疮的主要力学因素是压力、摩擦力和剪(1)压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在避免局部理化因素的刺激(1)保持皮肤清洁干燥(2)大小便失禁、大小便失禁等)有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预(一)瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出现(二)炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续为浅度溃疡和坏死溃疡期(深度溃疡期)。(一)全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗(二)局部治疗处理方法正确，1—2天更换敷料1次，局部敷料清洁，每周1次做分薄2次，每次15min,(一)压疮的预防(1)床单位清洁干燥平整(2)高危患者建立床头的翻身卡，每2h翻身一次。有记录，记(3)患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处(4)(5)平卧需抬高床头时，一般不高于30,半卧位时足底垫枕屈髋30,并在髋窝下垫软枕并记录，高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写(三)健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施(6)加强心理护理预导，鼓励患者树立信心，勤翻身。(7)健00高危患者(重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等)有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预(一)瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出现(二)炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续(三)溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期(深度溃疡期)。(一)全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗(二)局部治疗用水胶体(透明贴、压疮贴)敷料覆盖翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红(紫)面喷感染疮面处理方法正确，1—2天更换敷料1次，局部敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验局部吸氧法使用方法正确(用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5—6L/min,每日薄2次，每次15min大面积深达骨骼的压疮，应配合医白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味),这时药物和创面作用的结水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处药物，一些中药剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达(一)压疮的预防(1)床单位清洁干燥平整(3)患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处(4)根髋300,并在髋窝下垫软枕病区2h3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食(1)病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤位时足底垫枕屈髋300,并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行(6)加强心理护理预导，鼓励患者树立信心，勤翻身。(7)健(2)对皮肤高危患者发生院内压疮时，由质控部监督护理。(3)质控部组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定4、对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮(伤口)护理单》。7、病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮(伤口)度消瘦3项中的1项或儿可以申报难免压疮。2、I期(淤血红润期):为压疮的初期，受压部位出现暂时性血3、Ⅱ期(炎症浸润期):红肿部位如果继续受压，血液循环得不4、II期(前度溃疡期):此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白(血液供应障碍),5、IV期(深度溃疡期):浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入(一)压疮的治疗原则(二)分期治疗方法2~5天更换一次。(1)干痂：水凝较敷料(清创胶)+水胶体敷料+拧干的盐水纱(2)黑色坏死组织/黄色腐肉；水凝胶敷料(清创胶)+泡沫类敷料(4)窦道(潜行):1)渗出液多者：藻酸盐填补充条或水分纤3)窦道较深较窄者：美盐填充条或优拓引流，外盖棉垫。(5)