《中医内科学》课件-水肿

水肿目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12是指外感或内伤等多种因素导致肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，以致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

定义23发病情况临床特点：1.潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑功能；2.浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；3.外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影响脏腑的功能活动。

23西医学范围

急慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病、心功能不全、内分泌失调、及营养不良等所致的水肿病可以参照论治。历史沿革本病在《内经》中称为“水”，《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。汉代张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为五个类型；提出了发汗、利尿两大治疗原则。唐代孙思邈在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。宋代严用和《济生方·水肿门》，区分了虚实两种不同性质的水肿。贰病因病机病因1风邪袭表：挟寒、热2疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒3外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水病因（续）4饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣5禀赋不足久病劳倦先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。病机1基本病机：肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。23病位水肿的病位在肺、脾、肾三脏，其中与肾的关系最为密切。因肾主一身之水，主司气化，又为先天之本，故水肿以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。3病性水肿病理性质有阴水阳水之分。阳水属实，是由风邪袭表，疮毒内侵，感受水湿所致，病变脏腑以脾、肺为主；阴水多虚，由劳欲体虚所致，病变脏腑以脾、肾为主。

病机（续）4病机总结：转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。预后：阳水易消,阴水难治

叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征1.水肿先从眼险或下肢开始,继及四肢全身。2.轻者仅眼险或足腔浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。3.可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。2病史可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。诊断3辅助检查水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图、肝肾B超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片,明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白,肾穿刺活检有助于明确病理类型,鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿,须查抗核抗体、双链DNA抗体,必要时进行肾穿刺活检。此外可查甲状腺功能，以排除粘液性水肿。鉴别诊断1与鼓胀相鉴别

病证相同表现临床表现病机水肿均可见肢体水肿,腹部膨隆。水肿则头面或下肢先肿,继及全身,面色晄白,腹壁亦无青筋暴露。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤鼓胀单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露,四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴见轻度肢体浮肿。肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中；12首先：辨阳水、阴水，区分其病理属性其次：辨病变之脏腑，有肺、脾、心、肾之别最后：虚实夹杂，多脏共病者，应辨标本虚实之主次。辨阳水与阴水：辩证要点

证型病因病变脏腑发病特点症状兼证病性阳水风邪、疮毒、水湿肺脾发病较急,一般病程较短,肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,兼有寒热等表证,

属表、属实,风水、皮水阴水饮食劳倦,先天或后天因素脾肾发病缓慢,病程较长,肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,属里、属虚、或虚实夹杂,

正水、石水

肆辩证论治23治疗原则基本原则：发汗、利尿、泻下逐水具体应用视阴阳虚实不同而异：

阳水以祛邪为主,发汗、利水或攻逐,同时配合清热解毒、理气化湿等法;

阴水以扶正为主,健脾温肾,同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者,则当兼顾,或先攻后补,或攻补兼施。23分证论治阳水风水相搏证证候：身热较重，汗出，微恶风寒，头胀痛，鼻塞流黄浊涕，咽喉红肿疼痛，或有乳蛾肿大，咳嗽，痰黄黏稠，口渴欲饮。舌苔薄黄，脉浮数。病因病机:风热袭表，肺失清肃。以眼睑浮肿显著，来势迅速，伴有表证为审证要点。治法：辛凉解表，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。23分证论治阳水水湿浸渍证证候:全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,起病缓慢,病程较长，苔白腻,脉沉缓。病因病机:水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。以全身水肿，按之没指，身体困重，小便短少为审证要点。治法：运脾化湿,通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。23分证论治阳水湿毒侵淫证证候:眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。病因病机:疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。以眼睑浮肿，迅及全身，身发疮夷，甚者溃烂为审证要点。治法：宣肺解毒,利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。23分证论治

阳水湿热壅盛证证候:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。病因病机:湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停。以遍身浮肿，烦热口渴，小便短赤，苔黄腻为审证要点。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。23分证论治

阴水脾阳虚衰证证候:身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。病因病机:脾阳不振,运化无权,土不制水。以肢体浮肿，腰以下为甚，纳呆便溏，神倦肢冷为审证要点。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。23分证论治

阴水肾阳衰微证证候:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色晄白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。病因病机:脾肾阳虚,水寒内聚。以面浮身肿，腰以下为甚，按之没指，腰部冷痛酸重，四肢逆冷为审证要点。治法：温肾助阳,化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。23分证论治

阴水瘀