《中医内科学》课件-内伤发热

内伤发热目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。凡不因感受外邪所致的发热，可归属内伤发热的范畴。特点：1.一般起病较缓，病程较长。2.热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。定义23西医学范围

西医学的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的特点时，均可参照本病辨证论治。历史沿革《素问·调经论》指出：“阴虚则内热。”《素问·至真要大论》提出了“诸寒之而热者取之阴”，即“壮水之主，以制阳光”的治疗原则。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗虚劳“手足烦热”，开后世甘温除热治法的先河。宋·钱乙《小儿药证直诀》提出心热用导赤散、肝热用泻青丸、脾热用泻黄散、肺热用泻白散，并将肾气丸化裁为六味地黄丸，治疗阴虚内热。元·李东垣用补中益气汤治疗气虚发热，以当归补血汤治疗血虚发热。朱丹溪提出“阳有余阴不足”学说，创制大补阴丸等方治疗“阴虚火动”之证。历史沿革（续）张介宾《景岳全书·火证》说：“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也。”并用右归饮、理中汤等治疗阳虚发热。秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，并用气虚柴胡汤治疗气虚发热、血虚柴胡汤治疗血虚发热。李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、疮毒发热11种，并分别列有治疗方剂，有助于对内伤发热的详细辨证论治。王清任《医林改错》及清·唐容川《血证论》详细论述瘀血发热的临床表现，为瘀血发热的辨证论治做出了重要贡献。贰病因病机病因病机1饮食失调，劳倦过度──脾胃受损：或中气不足，阴火内生；发热或不能化生阴血；或运化失职──痰湿内生──湿郁发热。2情志抑郁──肝气不能调达──气郁化火——发热恼怒过度───肝火内盛──发热病因病机3外伤出血──血行不畅──瘀血阻滞经络──气血壅遏──血瘀发热外伤出血过多或长期慢性失血──阴血不足──无以敛阳──血虚发热4久病体虚，失于调理──气、血、阴、阳亏虚──阴阳失衡发热病机总结1基本病机：实者，气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。虚者，气、血、阴、阳亏虚，阴阳失调所致。中气不足，阴火内生；血虚阴伤，无以敛阳；阴虚阳亢，水不制火；脾肾阳虚，虚阳外浮。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。33病位：脾、胃、肝、肾，以脾、肾为主。病机总结（续）3病理性质：为虚、使两类。由气郁化火、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实；由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。34病理转化：本病可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病成为虚实兼夹之证，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，或五心发热，或骨蒸潮热，或面部烘热，而体温多不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽感怯冷，但得衣被则减轻或消失。发热持续，或时作时至，或发有定时。常伴有头痛、头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。因内伤发热主要由于气、血、阴、阳亏损，或气、血、水湿的郁滞壅遏所致，故在发热的同时，分别伴有相关症状。诊断（续）2病史：一般有气、血、阴、阳亏虚，或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。3相关检查：血、尿、粪三项常规检查、血沉测定、心电图及X线胸部透视或摄片、链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查及有关血清免疫学检查、肝功能检查、基础代谢检查。有未能解释原因的严重贫血时，需做骨髓象检查。病证鉴别1内伤发热与外感发热：内伤发热的特点已如上述。外感发热的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的程度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、苔薄、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。肆辩证论治12辨虚实实证──由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热虚证──由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热虚实夹杂证──邪实伤正及因虚致实，既有正虚，又有邪实表现者辩证要点1

辨病情轻重重──病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多轻──病情较短，热势不盛，间断发热，正气不虚，兼夹症少，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。22辨疾病内伤发热见于西医多种疾病中。如功能性低热、内分泌疾病、慢性感染性疾病、部分结缔组织病和不明原因的发热，若表现为气郁、湿郁，以及气血阴阳亏虚证候，中医药治疗可获良效。但若见于肿瘤、血液病和部分结缔组织病(如红斑狼疮)等，临证虚实错杂，则多缠绵难愈。辩证要点（续）323治疗原则实证──治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。虚证──治宜益气、养血、滋阴、温阳，虚实夹杂证──宜兼顾之。23分证论治1.气郁发热证症状：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：气郁日久，解郁泻热治法：疏肝理气，解郁泻热代表方：丹栀逍遥散加减23分证论治2.血瘀发热证症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。证机概要：血行瘀滞，瘀热内生治法：活血化瘀代表方：血府逐瘀汤加减23分证论治3.痰湿郁热证症状：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热治法：燥湿化痰，清热和中代表方：黄连温胆汤合中和汤加减23分证论治4.气虚发热证症状：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。证机概要：中气不足，阴火内生治法：益气健脾，甘温除热代表方：补中益气汤加减23分证论治5.血虚发热证症状：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。证机概要：血虚失养，阴不配阳治法：益气养血代表方：归脾汤加减23分证论治6.阴虚发热证症状：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。证机概要：阴虚阳盛，虚火内炽治法：滋阴清热代表方：清骨散加减23分证论治7.阳虚发热证症状：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒