《中医内科学》课件-咳嗽

咳嗽目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述咳嗽是指外感或内伤等多种因素导致肺失宣降，肺气上逆，以咳嗽或咳吐痰液为主要表现的病证。它是肺系疾病最常见的病症之一，既是一个症状，也是一个病证。流调表明呼吸科门诊60–70%病人是以咳嗽为主症来就诊的。定义关键知识点：1.咳嗽的病因包括外感和内伤，非常广泛；2.主要表现是咳嗽，一般有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，临床两者密不可分。23西医学范围西医学中的急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、上呼吸道感染、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现的疾病，可参照本病辩证治疗。《素问•咳论》《景岳全书•咳嗽》《黄帝内经》《素问•咳论》《素问•咳论》历史沿革病名始见于内经，“咳嗽不离乎肺，亦不止于肺”病因是由于“皮毛先受邪气”所致病位，“五气所病……肺为咳”，”五脏皆令人咳，非独肺也“以脏腑命名将咳嗽分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”贰病因病机病因1外感六淫六淫之邪，尤其是风、寒、燥、热之邪，侵犯肺系。肺失卫外，遇天气突变，六淫从口鼻或皮毛而入，伤及于肺，肺清肃失常，或其他如吸入烟尘、秽浊之气亦可犯肺，导致肺失宣肃而上逆为咳嗽。病因（续）2内邪干肺①肺脏自病：多由于肺系疾病，迁延日久，耗气伤阴，肺气虚弱，肺主气功能失常而致肃降无权，或肺阴亏虚，气道失养，肺失润降，肺气上逆而咳。②他脏干肺：情志失调，肝失条达，气郁化火，气火循经犯肺；饮食不节等致脾失健运，聚湿生痰上渍于肺，或因久病气血不足、土不生金或母病及子，肺气虚弱；房劳伤肾，或因肾失纳气而上逆，或因阴虚火旺而炎上，或因阳虚水停而上逆射肺，均可影响肺之肃降；心肺同居胸中，肺主气，心主血脉，心血瘀阻，亦可致肺失肃降而咳。病机1基本病机：肺失宣肃，肺气上逆卫表失和：恶寒、发热、头疼、身痛；肺失宣降：咳嗽、喘；鼻咽不利：喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、咽痛、化脓、干咳。23病位在肺，与肝、脾、肾关系密切。3病性外感咳嗽属邪实，有风寒、风热、风燥之分；内伤咳嗽多邪实与正虚并见，或以邪实为主，病理因素主要为“痰”与“火”，而痰有寒热之别，火有虚实之分。病机（续）4病机转化（寒热和虚实转化）外感咳嗽，如治不及时，邪不外达，风寒郁久化热，或风热灼津化燥，或肺热酿液成痰热，或变为客寒包火，寒热错杂。外感咳嗽若迁延失治，可转为内伤咳嗽，久咳伤肺则可由实转虚。内伤咳嗽他脏及肺者可因实致虚，如肝火犯肺，气火灼肺伤津而致肺阴亏虚。肺脏自病者可因虚致实，如肺阴亏虚致阴虚火旺，灼津为痰，而致痰热或痰湿蕴肺，或肺气亏虚，气不化津，津聚为痰而致痰湿蕴肺。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征以咳嗽，或伴有咳痰为主要临床表现。2病史外感咳嗽起病急，病程短，初起咽痒，多伴有恶寒，发热，鼻塞流涕等外感表证；内伤咳嗽病势缓，病程长，常因外感诱发而反复发作，以经常咳嗽、咳痰为主，常可见相应脏腑功能失调的证候。3辅助检查肺部听诊、X线检查、白细胞分类及计数有助于本病的诊断及鉴别。鉴别诊断1与感冒鉴别外感咳嗽与感冒均可有表证与咳嗽。但感冒表证明显，咳嗽较轻；咳嗽则咳嗽较重，而恶寒发热之表证较轻。2与肺痨相鉴别肺痨是因正气不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要特征，具有传染性的慢性虚弱性疾病。根据其临床特征，结合痰液涂片、血沉、结核菌素试验及X线肺部检查等，可帮助确诊；而咳嗽仅以咳嗽和咳痰为主，可兼表证。鉴别诊断（续）13与肺胀相鉴别肺胀以咳、喘、痰、胀、肿、悸为特征，病史长，多有桶状胸，甚或面色晦暗，唇舌发绀；而咳嗽仅以咳嗽、咳痰为主要表现，可兼表证。咳嗽长期不愈，可转为肺胀。14与哮病、喘证相鉴别哮病与喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病以发作性喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征；喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征，是多种急、慢性疾病的一个症状。12辨外感与内伤重点在辩有无表证。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，伴恶寒发热等肺卫表证，属于邪实；内伤咳嗽多为久病，病势缓，病程长，常反复发作，可伴有脏腑功能失调见证，多属邪实正虚。辩证要点1

2辨痰咳嗽的辩证重点；主要看痰色、痰质、痰量和痰味。痰色：色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；痰白质稀属虚寒；痰黄质稠属肺热；痰少质粘或夹血丝者属阴虚；脓血相间为痰热蕴结成痈之侯。痰质：痰液稀薄属风寒、虚寒；痰液浊厚为湿痰；痰黏稠属热、燥、阴虚。痰量：量少属燥、阴虚；量多为湿为饮。痰味，有热腥气或腥臭气为痰热；味甜属脾；味咸属肾。辩证要点（续）2辨虚实重点看病程及虚实症状。暴咳以风寒、风热、风燥为主，均属实证；而久咳中的痰热、痰湿、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗，肺脾气虚，则属虚或者虚中夹实之证。3肆辩证论治23治疗原则分清邪正虚实，辨别标本缓急。外感咳嗽应祛邪宣肺，用药宜轻清上扬，因势利导，使邪去正安；内伤咳嗽多虚实夹杂，发作时以标实为主，当化痰止咳以治其标；缓解时当扶正补虚以治本；久咳之纯虚无邪者，可用收涩之品。23分证论治外感咳嗽风寒和风热咳嗽症状：两者均有外感风寒和风热的证候表现，但两者与风寒和风热感冒不同的是此为咳嗽的表现为主。进一步讲，风寒咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白；风热咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出。风寒咳嗽治法：疏风散寒，宣肺止咳；代表方：三拗汤合止嗽散加减风热咳嗽治法：疏风清热，宣肺止咳；代表方：桑菊饮加减止嗽散是医学心悟的处方，此书记载能够治疗各种咳嗽，荆芥、紫菀、桔梗、前胡、百部、陈皮、甘草可见一斑。该方剂温润和平，温而不燥，润而不腻，散寒不助热。若加清肺热的药物，可以治疗肺热咳嗽。23分证论治风燥伤肺症状：燥邪伤津的表现，干咳，连声作呛，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。病因病机：风燥伤肺，肺失清润。以干咳少痰及干燥少津为审证要点。治法：疏风清肺，润燥止咳方药：温燥者选方桑杏汤加减，凉燥者选方杏苏散加减。气阴两伤的燥热伤肺重证，可用清燥救肺汤清燥润肺，养阴益气。外感咳嗽23分证论治痰湿蕴肺症状：主要抓住痰湿的特点。咳痰特点为咳嗽痰多，痰黏腻或浊厚成块，色白或带灰色，因痰而咳，痰出咳平，每于晨间或食后咳嗽尤甚，进食甘甜油腻之物加重；痰湿停聚的表现，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌脉，舌苔白腻，脉濡。病因病机：脾虚生痰，痰湿壅肺。以咳嗽痰多与脾运失健见证为审证要点。治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减内伤咳嗽23分证论治痰热郁肺症状：主要抓痰热的特点。咳痰特点为咳嗽气息粗促，痰多质稠色黄，难以咯出，或喉间腥味，或痰中带有血丝；痰热中阻，胸胁胀满，咳时引痛，或兼身热，面赤。舌红苔黄腻，脉滑数。病因病机：痰热壅肺，肺失清肃。以咳嗽，痰黄及肺热证为审证要点。治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清金化痰汤加减内伤咳嗽23分证论治肝火犯肺症状：多见气逆而咳，呛咳连声，痰滞难咯，或干咳少痰，咳时面红目赤，胸胁引痛，性情急躁易怒，情绪激动则咳嗽加剧，甚则痰中带血，或咳吐鲜血。舌质红或舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数。病因病机：肝火犯肺，肺失清肃。以咳嗽气逆，胸胁引痛，性急易怒为审证要点。治法：清肺泻肝，顺气降火方药：黛蛤散合加减泻白散内伤咳嗽23分证论治肺阴亏耗症状：主要特点是阴伤、津伤不足的表现。临床多见干咳无痰，或痰少而黏，甚或痰中带血，口干咽燥，或午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，形体消瘦，神疲乏力。舌红少苔，脉细数。病因病机：阴虚肺燥，肺失润降。以干咳少痰及阴虚内热证为审证要点。治法：滋阴清热，润肺止咳方药：沙参麦冬汤加减内伤咳嗽23分证论治肺气亏虚症状：多见久咳不愈，咳声低弱无力，痰液清稀色白量多，伴神疲懒言，倦怠乏力，动则气短，食少，面色无华，自汗，恶风，易