《中医内科学》课件-4-3积聚

积聚概念什么是积聚？积聚是腹内结块，或痛或胀的积聚的区别？积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腹病。积与聚关系密切，一并论述。文献摘要命名：《内经》首先提出积聚病名：区别：《难经》提出积与聚在病理上和临床表现上的区别《金匮要略》提出治疗：《金匮要略》创鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸；《景岳全书·积聚》认为积聚的治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已。”《医宗必读·积聚》提出积聚分初、中、末三个阶段治疗，别名：“癥瘕”癥即积，瘕即聚。“痞块”“癖块”“痃癖”讨论范围肝脾肿大增生型结肠炎多与积有关：腹腔肿瘤有形，结块固定不移，痛有有定处胃肠功能紊乱不完全性肠梗阻则无形，包块聚散无常，痛无定处与“聚”关系密切：病因病机情志失调：情志抑郁饮食所伤：酒食不节、饥饱失宜，或恣食肥厚生冷；食滞、虫积。感受寒邪：病后所致：黄疸、胁痛、久疟、感染虫毒（血吸虫）、久泻、久痢。病因病因病机病因病机病机：机阻滞，瘀血内结，聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。病位：肝脾病性：初期：邪气壅实，正气未虚，病理性质属实；中期：积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证；后期：气血衰少，体质赢弱，则往往转为正虚为主。病程、预后：聚证病程短，一般预后良好。少数日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证病情重，预后不良。病机诊查要点腹腔内可扪及包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节、感受寒邪、或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。一、诊断依据诊查要点积聚与痞满：痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。二、病证鉴别诊查要点癥积与瘕聚二、病证鉴别症状表现特征病位病程程度癥积腹内结块，有形可征固定不移病属血分，多为脏病形成的时间较长病情一般较重瘕聚腹内结块聚散无常痛无定处病在气分，多为腑病病史较短病情一般较轻诊查要点瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断，必要时可配合X片、B超等检查。癥积多位肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、MRI、X片、结肠镜。病理组织活检及有关血液检查，已明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变三、相关检查辨证论治辩虚实：依据病史长短、邪正盛衰、伴随症状。聚证、积证的初期，实证;积证的中期，虚实夹杂：积证的末期，虚证。一、辨证要点正气未虚，邪实为主邪实正虚瘀结不去，正虚为主辨证论治二、治疗原则初期——————消散中期——————消补兼施后期——————养正除积邪实邪实正虚正虚辨证论治（一）聚证肝气郁结证食滞痰阻证（二）积证气滞血阻证瘀血内结证正虚瘀结证三、证治分类辨证论治1.肝气郁结证主证：腹中结块柔软，时聚时散，兼证：攻串胀痛，腕胁胀闷不适，舌脉：苔薄，脉弦等证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块治法：疏肝解郁，行气散结代表方：逍遥散加减——疏肝解郁、健脾养血，适用于肝气郁结、脾弱血虚者。木香顺气散加减——疏肝行气、温中化湿，适用于寒湿中阻、气机壅滞者。常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。辨证论治2.食滞痰阻证主证：腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，兼证：便秘，纳呆，舌脉：舌苔腻，脉弦滑等。证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散、结而成块。治法：理气化痰、导滞散结代表方：六磨汤为主方常用药：大黄、槟榔、枳实、导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰，使痰湿滞结下行，气机通畅，则癥聚自消。辨证论治（二）积证——1.气滞血阻证证状：腹部积块、固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦证机概要：气滞血瘀、脉络不和，积而成块。治法：理气消积、活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。柴胡疏肝散疏肝行气，适用于肝郁气滞证；失笑散，偏于活血止痛，适用于癥积，气滞血阻，疼痛不适者。常用药：柴胡、青皮、川楝皮行气止痛；丹參、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。诸药合用，有流通气血、止痛消积的功用。辨证论治加减：烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热；腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。辨证论治（二）积证——2.瘀血内结证证状：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体销瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸背或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减膈下逐瘀汤中在活血行气，消积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方；六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，运化失健者，可与上方合用或间服，达到攻补兼施的目的。积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。辨证论治常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消癥；香附、乌药、陈皮、行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。加减：积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；如痰瘀互结、舌苔白腻者可加白介子、半夏、苍术等化痰散结药物。辨证论治（二）积证——3.正虚瘀结证证状：久病体虚，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黄，或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数，或弦细。证机概要：癥吉日久，中虚失运，气血衰少。治法：补益气血，活血化瘀代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补益气血；适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结滞积块。辨证论治常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以化瘀。加减：阴伤较甚，头晕目眩，舌广无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；如牙龈出血，鼻紐血，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七、等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。预防调护饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，以保持正气充沛，气血流畅。杀灭钉螺，避免感受血吸虫。黄疸、疟疾、久泻久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余热余邪，疏畅气血，调肝运脾，3、避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，积聚消散，积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补气养血，促进康复。预防积聚的重要措施有：结语积聚是腹内结块。区别：聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，是为腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，是为脏病；病因：情志、饮食、寒邪积黄疸、虫毒、疟疾、等病后有关；病机关键：气滞、血瘀、病变脏腑：肝、脾辨证要点：辨虚实：聚证多实