《中医骨病》课件-第九章第三节四肢关节骨关节病

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第九章骨关节退行性疾病第三节四肢关节骨关节病掌握：四肢关节骨关节病的诊断与治疗。熟悉：四肢关节骨关节病的概述，四肢关节骨关节病的病因病理。了解：四肢关节骨关节病的预防调护。导学复习题11、简述退行性骨关节病最基本治疗方法？

最基本的治疗方法是减少关节活动幅度和强度，

减轻关节负重。

复习题22.脊柱退行性骨关节病第三阶段的主要特征是什么？

椎间盘更薄了，但尚未“消失”。骨刺更长了，但尚未“搭桥”。上述的症状更为严重，并且由间断性发作转为持续性发作。尤其是各种相关性脊椎更多而频繁。年龄多为45岁～65岁。

第三节四肢骨关节病四肢骨关节病是一种常见的慢性关节疾病。特征性病变：1、关节软骨的退行性变；2、继发性骨质增生。特点：多见于老年人，女性多于男性。常见部位：膝关节、髋关节、手指关节等。又称为退行性关节病、增生性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎，属于中医“痹症”。髋关节骨性关节炎骨性关节炎定义：是一种常见的慢性关节疾病，其特点是关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成。一．病因病机：（一）病因：分原发型和继发型。1．原发型：指发病原因不明，目前方法不能查出发病原因的髋关节骨性关节炎。可能为积累性损伤（轻微）所致。预后较好。2．继发型：指发病前髋关节已存在某些病变，即有某些病变形成骨性关节炎。病变有：髋部骨折、脱位，先天髋，扁平髋，股骨头坏死，感染，类风关等，在早期，弄清病因对决定治疗及判断预后有较大作用。预后较差。（二）病理变化过程：1．关节软骨：大体观：局部区域退变、纤维化、软化、继而碎裂，剥脱，原纤维性变，骨外露。镜检：软骨细胞坏死，基质的胶原纤维性变。2．软骨下骨：软骨下骨骨密度增加，变硬，骨小梁增粗，囊性变，关节边缘骨赘形成。原因：软骨下骨血管增生→新骨形成（硬性化骨替代松质骨）→边缘形成骨赘，有时骨赘可形成游离体。囊性变形成原因（现代风湿病学）：关节承受的压力从关节间隙通过微骨折裂缝传输至软骨下骨的骨髓，压迫骨髓血管，导致软骨下骨死亡，死骨吸收后便形成囊肿。骨性关节炎（OA）的病理变化的理解二、诊断：（一）病史：原发型——无明确病史；继发型——原发病病史。（二）症状与体征：1．疼痛：早期即出现，特点：①为关节深部痛，疼痛部位为髋关节前方（腹股沟）或侧方或大腿内侧，有时膝内侧疼痛（闭孔N放射所致）。②初起疼痛在关节活动后出现，休息后缓解；③病情加重，关节轻微活动或休息时亦感疼痛，严重者影响睡眠；④寒冷、潮湿可使疼痛加重。疼痛原因（由于软骨本身没有神经支配，不会引起疼痛）：①骨的增生将周围骨膜推开；②骨内压增高；③髋部微小骨折（囊性变）；④滑膜炎；⑤髋周围炎神经受压。2．僵硬：为晨僵，或白天一段时间不活动之后，但时间不超过15分。

3．跛行。

4．功能障碍：早期不明显。晚期：屈曲、内收，内、外旋畸形，功能严重障碍，甚至固定在畸形位置，影响活动。功能障碍先后次序为：内旋→外展→内收→屈曲。4．体征：早期——无体征。严重时——处于前述畸形位置，跛行，髋关节前方及内收肌起点压痛，托马氏征（髋关节屈曲挛缩试验）（+），“4”字试验（+）。（三）实验室检查：没有特异性。（四）X线检查：

①关节间隙变窄；②髋臼变深，顶部密度增高，边缘增生，出现囊性变，周边骨质硬化；③关节面不规则，股骨头变扁，颈粗短，增生，囊性变；④脱位（或半脱位），有时有游离体。三、治疗：（一）非手术治疗：1．一般治疗：适当休息，适当锻炼——锻炼肌肉，以不负重为主，减轻关节负重（扶拐，减体重）。2．内治法：非甾体类抗炎药，抗骨增生胶囊，骨刺宁胶囊。3．外治法：关节内注射。中药：川芎嗪，当归注射液。西：透明质酸钠，关节内封闭应慎重。综合治疗。（二）手术治疗：适应症：1、骨刺较大，关节内有游离体；2、关节畸形，部分关节面完好；3、疼痛严重，关节面广泛破坏。1．保髋手术：①关节清理术——适用于关节内有游离体及骨赘明显，负重面较完整。术中：清除游离体，切除骨赘（配合减压）——最好关节镜下操作——可增加关节活动。②股骨近端截骨术——适用于髋内、外翻。目的：调整负重力线。纠正关节错乱排列，髋关节负荷趋向合理。作用：能缓解疼痛，改善关节功能。③闭孔神经切断术——疼痛明显者，特别是放射至膝内侧者。④原发病适当矫形，如先天性髋臼发育不良——骨盆旋转截骨术——髂前下棘水平截断髂骨，骨折远端向下、外前方旋转，看是否覆盖股骨头，上、下两折端嵌入2×3cm大小的楔形全厚骨块，同时固定。⑤融合术——适于体力劳动者。2．人工髋关节置换术：目前主张全髋关节置换术，其他均不考虑，年龄可根据原发病不同灵活掌握。全髋置换术前术后第四节膝关节骨性关节炎骨性关节炎的好发部位，亦分原发型和继发型。原发型好发于50岁以上的中老年女性。一、病因病理：

同髋关节骨性关节炎。正常关节及关节软骨软骨下骨关节软骨滑膜关节囊OA关节改变（早期退行性变）关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄OA关节改变（进展期退行性变）关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄软骨下骨硬化明显纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，

关节软骨变薄反应性滑膜炎骨赘软骨缺失，

关节间隙变窄OA关节改变（终末期退行性变）软骨下骨暴露骨赘形成软骨下囊性变软骨下硬化滑膜纤维化关节软骨缺失（骨面暴露）二、诊断：（一）病史：原发者无明确病史，继发者——原发病史——如半月板损伤，目前已不主张摘除半月板。（二）症状与体征：1．疼痛：活动时加重，休息时缓解，局部有压痛特别是压髌骨。疼痛程度与X片不成正比。2．僵硬：同髋关节。3．肿胀：滑膜充血，水肿，产生滑膜炎，可使膝关节腔内有少量积液，导致关节肿胀。4．活动受限：晚期出现，关节囊纤维化，骨质增生，游离体，关节面不平整所引起的。5．肌肉萎缩：以股四头肌萎缩为主——废用性萎缩。6．畸形：膝内、外翻，骨肥大。（三）X线检查：①髌股关节间隙变窄，髌骨上、下极增生，软骨下骨质硬化。图注：髌骨后面骨性关节面毛糙不整，软骨下硬化囊变（箭头），后上缘骨质增生

图注：髌骨后面骨性关节面凹陷，缺损（箭头）

②胫骨平台一侧或两侧骨赘形成，髁间隆突变尖，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化。三、治疗：（一）非手术治疗：1．一般治疗：同髋关节——股四头肌锻炼——不负重2．内治法：同髋关节。3．外治法：①中药熏洗：——

熏洗方：艾叶15g紫苏9g 川椒目12g肉桂6g生姜衣10g山奈15g细辛6g伸筋草15g透骨草15g红花9g炙川草乌各6g路路通30g②关节内注射——同前，但应用要比髋关节多。（二）手术治疗：1．关节清理术：一般在关节镜下进行。2．胫骨钻孔减压术：根据骨内压增高理论——减轻疼痛。3．胫骨高位截骨：膝内、外翻。4．全膝关节置换术：要点：①骨赘要清理干净，清理胫骨隆突后方骨赘