(作业2)中级以下定向科室为重症监护的学生作业

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名FORMTEXT王香吉性别FORMTEXT女年龄FORMTEXT81床号FORMTEXT7住院病历号FORMTEXT0000408808电话FORMTEX族FORMTEXT汉藉贯FORMTEXT衢州文化程度FORMTEXT小学职业FORMTEXT务农婚否FORMTEXT已婚宗教信仰FORMTEXT无入院方式：FORMDROPDOWN卫生处置：FORMDROPDOWN入院时间FORMTEXT2014-9-10入院医疗诊断FORMTEXT头晕和眩晕主管医生FORMTEXT王传刘简要病情:FORMTEXT因“发作性神志不清4小时。”以“晕厥待查“入院。TFORMTEXT36.2℃PFORMTEXT75次/分RFORMTEXT18次/分BPFORMTEXT136/74mmHg意识：清醒FORMCHECKBOX模糊FORMCHECKBOX嗜睡FORMCHECKBOX谵妄FORMCHECKBOX昏迷FORMCHECKBOX表情：正常FORMCHECKBOX淡漠FORMCHECKBOX痛苦面容FORMCHECKBOX面色：正常FORMCHECKBOX潮红FORMCHECKBOX苍白FORMCHECKBOX黄染FORMCHECKBOX其他FORMTEXT营养：身高FORMTEXT160cm体重FORMTEXT55Kg过去三个月体重有无减轻：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（减轻FORMTEXT公斤）体形：一般FORMCHECKBOX消瘦FORMCHECKBOX肥胖FORMCHECKBOX其他FORMTEXT皮肤：正常FORMCHECKBOX潮红FORMCHECKBOX黄疸FORMCHECKBOX苍白FORMCHECKBOX紫绀FORMCHECKBOX瘀癜FORMCHECKBOX皮疹FORMCHECKBOX瘙痒FORMCHECKBOX完整FORMCHECKBOX破损FORMCHECKBOX褥疮FORMCHECKBOX （部位FORMTEXT大小FORMTEXT）皮肤饱满度：正常FORMCHECKBOX脱水FORMCHECKBOX皮肤干燥FORMCHECKBOX水肿FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT双足背程度FORMTEXT轻度）口腔粘膜：完整FORMCHECKBOX破损FORMCHECKBOX其他FORMTEXT假牙：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（FORMDROPDOWN、FORMDROPDOWN）食欲：正常FORMCHECKBOX不振FORMCHECKBOX增加FORMCHECKBOX恶心FORMCHECKBOX呕吐FORMCHECKBOX咀嚼困难FORMCHECKBOX吞咽困难FORMCHECKBOX饮食：流质FORMCHECKBOX半流FORMCHECKBOX普食低盐FORMCHECKBOX低脂FORMCHECKBOX鼻饲FORMCHECKBOX造瘘管FORMCHECKBOX静脉营养FORMCHECKBOX排尿：正常FORMCHECKBOX失禁FORMCHECKBOX潴留FORMCHECKBOX尿频FORMCHECKBOX尿急FORMCHECKBOX尿痛FORMCHECKBOX 排尿困难FORMCHECKBOX滴尿FORMCHECKBOX少尿FORMCHECKBOX无尿FORMCHECKBOX尿崩FORMCHECKBOX尿管FORMCHECKBOX尿色:正常FORMCHECKBOX茶色FORMCHECKBOX混浊FORMCHECKBOX血尿FORMCHECKBOX排便：正常FORMCHECKBOX便秘FORMCHECKBOX腹泻FORMCHECKBOX(FORMTEXT次/日)失禁FORMCHECKBOX大便变细FORMCHECKBOX 大便颜色：正常FORMCHECKBOX血便FORMCHECKBOX黑便FORMCHECKBOX黏土色FORMCHECKBOX活动：正常FORMCHECKBOX容易疲倦FORMCHECKBOX室内活动FORMCHECKBOX能坐FORMCHECKBOX轮椅活动FORMCHECKBOX 床上活动FORMCHECKBOX卧床不起FORMCHECKBOX偏瘫FORMCHECKBOX截瘫FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN自理能力：自理FORMCHECKBOX需帮助FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT完全依赖FORMCHECKBOX睡眠：正常FORMCHECKBOX失眠FORMCHECKBOX易惊醒FORMCHECKBOX梦魇FORMCHECKBOX梦游FORMCHECKBOX日夜颠倒FORMCHECKBOX服镇静剂FORMCHECKBOX(药名FORMTEXT剂量FORMTEXT)感觉：视力正常FORMCHECKBOX视力低下FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失明FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT听力正常FORMCHECKBOX听力下降FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失聪FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT疼痛：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT性质FORMTEXT持续时间FORMTEXT间隔时间FORMTEXT）饮食习惯：禁忌FORMTEXT无偏好FORMTEXT无吸烟：不吸FORMCHECKBOX吸FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT支，已吸FORMTEXT年）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）饮酒：不饮FORMCHECKBOX偶饮FORMCHECKBOX大量FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT两FORMTEXT酒）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）吸毒：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（名称FORMTEXT量FORMTEXT已吸时间FORMTEXT）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）过敏史：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（过敏药物名称FORMTEXT过敏反应表现FORMTEXT）曾患疾病FORMTEXT消化性溃疡、肝硬化、肝性脑病、脾亢、脑外伤病史曾做过手术FORMTEXT无家族史FORMTEXT无沟通方式：语言FORMCHECKBOX文字FORMCHECKBOX手势FORMCHECKBOX表达与理解能力：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX与人交流：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX对疾病认识：完全明白FORMCHECKBOX一知半解FORMCHECKBOX不知FORMCHECKBOX情绪（病人自诉、外在表现）：FORMTEXT表情淡漠住院顾虑：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）近期个人重大事件：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）家属态度：关心FORMCHECKBOX不关心FORMCHECKBOX过于关心FORMCHECKBOX无人照顾FORMCHECKBOX医疗费用：医保FORMCHECKBOX自费FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN家庭成员FORMTEXT4家庭住址FORMTEXT府山街道蛟池街社区联络人：姓名FORMTEXT严水国与患者关系FORMTEXT母子电话FORMTEX院介绍：已介绍FORMCHECKBOX（FORMTEXT入院须知，入院宣教）未介绍FORMCHECKBOX资料来源：病人FORMCHECKBOX家属FORMCHECKBOX其他FORMTEXT负责护士签名FORMTEXT蒋李蓓记录日期/时间FORMTEXT2014-9-10护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点)FORMTEXT2014-9-10FORMTEXT1躯体移动障碍，相关因素：⑴头晕，不能有目的移动躯体。（2）卧床限制活动。FORMTEXT防止压疮的产生FORMTEXT1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。4、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。FORMTEXTFORMTEXT2、自理缺陷相关因素：⑴卧床，活动限制。耐力下降，使活动能力下降。（2）舒适状态改变：头晕FORMTEXT协助患者生活护理FORMTEXT1、协助患者温水擦浴，定时喂饮食。2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3、做好生活护理。口腔护理每天2次。4、使用床栏、家属陪护以防坠床。FORMTEXTFORMTEXT3、知识缺乏：相关因素：⑴从未接受过相关知识教育。2、文化程度较低。    FORMTEXT加强患者对该疾病的认知。FORMTEXT加强宣教，加强患者对该疾病的认知。FORMTEXTFORMTEXT并发症：眩晕、跌倒FORMTEXT防止跌倒。坠床FORMTEXT加强巡视，及早发现并发症，防止患者跌倒坠床。重病护理记录单姓名：FORMTEXT王香吉病区：FORMTEXT神经内科床号：FORMTEXT7住院病历号：FORMTEXT0000408808日期时间体温℃脉搏呼吸血压意识入量出量项目量ml项目FORMTEXT2014-9-10FORMTEXT11:00FORMTEXT36.2FORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT136/74FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTAFORMTEXT9-1011:00患者因“发作性神志不清4小时。”以“晕厥待查“入院予I级护理，清淡普食，心电监护，予雅博司抗肝昏迷，醒脑静醒脑开窍等治疗；速尿片、安体舒通利尿降低门脉压力，乳果糖口服液通便治疗及完善相关化验检查。9-1112:00患者卧气垫床，持续吸氧3升/分，呼吸平稳，对答部分切题，胃纳可，中午进食面条小半碗，无明显呛咳情况，自诉偶感左下肢疼痛，不剧，床边解尿，拒绝使用便盆，床上能自行翻身。14:40患者仍诉左下肢疼痛，汇报主管医生，遵嘱予继续观察。2014-9-128;00患者无抽搐及扑翼样震颤，对答基本切题，呼吸平稳，持续3升/分吸氧，腹稍隆，无腹胀，双足背浮肿消褪，能床上自行翻身。早餐进食稀饭200ml,无呛咳。16:00遵医嘱停心电监护，改测血压tid，血氧饱和度bid。改二级护理FORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXT36.5FORMTEXT74FORMTEXT19FORMTEXT132/68FORMTEXT模糊FORMTEXT稀饭FORMTEXT80FORMTEXT大便FORMTEXT黄糊100FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT76FORMTEXT20FORMTEXT136/72FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXT小便FORMTEXT黄清150FORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXT14:000FORMTEXT36.5FORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT140/65FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT19FORMTEXT136/60FORMTEXT模糊FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTABFORMTEXTFORMTEXT16:00FORMTEXTFORMTEXT77FORMTEXT19FORMTEXT136/65FORMTEXT模糊FORMTEXT稀饭FORMTEXT100FORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTEFORMTEXT2014-9-11FORMTEXT8:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT20FORMTEXT135/65FORMTEXT模糊FORMTEXT稀饭FORMTEXT100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDFORMTEXTFORMTEXT9:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT140/68FORMTEXT模糊FORMTEXT花卷FORMTEXT20FORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT10:00FORMTEXT36.5FORMTEXT70FORMTEXT19FORMTEXT136/59FORMTEXT模糊FORMTEXT水敏FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT11:00FORMTEXTFORMTEXT62FORMTEXT20FORMTEXT135/61FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT40FORMTEXT大便FORMTEXT黄成50FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXT36.5FORMTEXT69FORMTEXT18FORMTEXT135/60FORMTEXT模糊FORMTEXT午饭FORMTEXT150FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT19FORMTEXT148/62FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.8FORMTEXT76FORMTEXT20FORMTEXT140/65FORMTEXT模糊FORMTEXT水果FORMTEXT10FORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT74FORMTEXT18FORMTEXT140/67FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT16:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT135/68FORMTEXT模糊FORMTEXT稀饭FORMTEXT100FORMTEXT小便FORMTEXT黄清50FORMTEXTACFORMTEXT2014-9-12FORMTEXT8:00FORMTEXT36.5FORMTEXT74FORMTEXT12FORMTEXT9135/60FORMTEXT模糊FORMTEXT稀饭加花卷FORMTEXT110FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT9:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT17FORMTEXT135/70FORMTEXT模糊FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黄清80FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT10:00FORMTEXT36.2FORMTEXT78FORMTEXT19FORMTEXT135/62FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT100FORMTEXT大便FORMTEXT黄成50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT11；00FORMTEXTFORMTEXT78FORMTEXT20FORMTEXT135/62FORMTEXT模糊FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXT36.5FORMTEXT75FORMTEXT19FORMTEXT135/65FORMTEXT模糊FORMTEXT午饭FORMTEXT150FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT76FORMTEXT20FORMTEXT128/60FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTACDFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.8FORMTEXT79FORMTEXT19FORMTEXT138/60FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT78FORMTEXT20FORMTEXT136/58FORMTEXT模糊FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXT小便FORMTEXT黄清150FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT16:00FORMTEXTFORMTEXT78FORMTEXT18FORMTEXT136/69FORMTEXT清楚FORMTEXT稀饭FORMTEXT120FORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTDFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTABCDEF翻身叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：FORMTEXT蒋李蓓护理病程记录单姓名：FORMTEXT王香吉病区：FORMTEXT神经内科床号：FORMTEXT7住院病历号：FORMTEXT0000408808FORMTEXT2014-9-138:00患者T:36.2P;80R:18持续3升/分吸氧，呼吸平稳，神志清，精神可。对答基本切题，诉偶感头晕，无恶心呕吐情况，无抽搐、腹胀情况，协助翻身，尾骶部皮肤完整指导注意安全，避免碰撞，进食清淡易消化饮食，避免刺激性食物，穿刺后延长按压时间。12：00患者予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，奥美啦唑护胃，予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压tid,监测血糖tid+qn.每2小时协助患者翻身一次，予背部按摩。16;00:患者精神可，自诉无明显不适。2014-9-159：00患者T:36.9P;78R:18，呼吸平稳，3L/分无明显胸闷气闭情况神志清，精神可。对答切题，诉头晕较前好转，无恶心呕吐情况，无抽搐、协助床边活动，尾骶部皮肤完整。12：00患者继续予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，奥美啦唑、达喜护胃，予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压tid,监测血糖tid+qn。16;00:患者精神佳，向患者宣教相关疾病注意事项，告知防跌倒的相关注意事项，患者表示理解并配合。2014-9-178:15患者T:36.5P;76R:16，神志清，精神可。无胸闷气闭，对答切题，诉无头晕症状，无恶心呕吐情况，全身皮肤完整，可自行下床活动。12：00患者继续予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压tid,监测血糖tid+qn。暂停吸氧。患者胃口佳，进食米饭一碗，指导清淡易消化饮食。16;00:患者精神可，自诉无明显不适症状。2014-9-199：00患者T:37.0P;78R:19，呼吸平稳，神志清，对答切题，自诉无头晕、恶心情况12：00遵嘱予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰、予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压tid,监测血糖tid+qn。暂停吸氧。再次向患者宣教相关疾病及防跌倒坠床的相关注意事项。16;00:患者自诉胃纳佳，精神可，无明显不适请况，予继续观察。要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名FORMTEXT何金泉性别FORMTEXT男年龄FORMTEXT71床号FORMTEXT1住院病历号FORMTEXT0001142322电话FORMTEX族FORMTEXT汉藉贯FORMTEXT浙江文化程度FORMTEXT初中职业FORMTEXT务农婚否FORMTEXT已婚宗教信仰FORMTEXT无入院方式：FORMDROPDOWN卫生处置：FORMDROPDOWN入院时间FORMTEXT2014-9-20入院医疗诊断FORMTEXT短暂性脑缺血发作主管医生FORMTEXT王晋荣简要病情:FORMTEXT因“发作性右上肢无力1天”门诊以“短暂性脑缺血发作”入院TFORMTEXT36.3℃PFORMTEXT70次/分RFORMTEXT18次/分BPFORMTEXT130/80mmHg意识：清醒FORMCHECKBOX模糊FORMCHECKBOX嗜睡FORMCHECKBOX谵妄FORMCHECKBOX昏迷FORMCHECKBOX表情：正常FORMCHECKBOX淡漠FORMCHECKBOX痛苦面容FORMCHECKBOX面色：正常FORMCHECKBOX潮红FORMCHECKBOX苍白FORMCHECKBOX黄染FORMCHECKBOX其他FORMTEXT营养：身高FORMTEXT175cm体重FORMTEXT70Kg过去三个月体重有无减轻：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（减轻FORMTEXT公斤）体形：一般FORMCHECKBOX消瘦FORMCHECKBOX肥胖FORMCHECKBOX其他FORMTEXT皮肤：正常FORMCHECKBOX潮红FORMCHECKBOX黄疸FORMCHECKBOX苍白FORMCHECKBOX紫绀FORMCHECKBOX瘀癜FORMCHECKBOX皮疹FORMCHECKBOX瘙痒FORMCHECKBOX完整FORMCHECKBOX破损FORMCHECKBOX褥疮FORMCHECKBOX （部位FORMTEXT大小FORMTEXT）皮肤饱满度：正常FORMCHECKBOX脱水FORMCHECKBOX皮肤干燥FORMCHECKBOX水肿FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT程度FORMTEXT）口腔粘膜：完整FORMCHECKBOX破损FORMCHECKBOX其他FORMTEXT假牙：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（FORMDROPDOWN、FORMDROPDOWN）食欲：正常FORMCHECKBOX不振FORMCHECKBOX增加FORMCHECKBOX恶心FORMCHECKBOX呕吐FORMCHECKBOX咀嚼困难FORMCHECKBOX吞咽困难FORMCHECKBOX饮食：流质FORMCHECKBOX半流FORMCHECKBOX普食低盐FORMCHECKBOX低脂FORMCHECKBOX鼻饲FORMCHECKBOX造瘘管FORMCHECKBOX静脉营养FORMCHECKBOX排尿：正常FORMCHECKBOX失禁FORMCHECKBOX潴留FORMCHECKBOX尿频FORMCHECKBOX尿急FORMCHECKBOX尿痛FORMCHECKBOX 排尿困难FORMCHECKBOX滴尿FORMCHECKBOX少尿FORMCHECKBOX无尿FORMCHECKBOX尿崩FORMCHECKBOX尿管FORMCHECKBOX尿色:正常FORMCHECKBOX茶色FORMCHECKBOX混浊FORMCHECKBOX血尿FORMCHECKBOX排便：正常FORMCHECKBOX便秘FORMCHECKBOX腹泻FORMCHECKBOX(FORMTEXT次/日)失禁FORMCHECKBOX大便变细FORMCHECKBOX 大便颜色：正常FORMCHECKBOX血便FORMCHECKBOX黑便FORMCHECKBOX黏土色FORMCHECKBOX活动：正常FORMCHECKBOX容易疲倦FORMCHECKBOX室内活动FORMCHECKBOX能坐FORMCHECKBOX轮椅活动FORMCHECKBOX 床上活动FORMCHECKBOX卧床不起FORMCHECKBOX偏瘫FORMCHECKBOX截瘫FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN自理能力：自理FORMCHECKBOX需帮助FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT完全依赖FORMCHECKBOX睡眠：正常FORMCHECKBOX失眠FORMCHECKBOX易惊醒FORMCHECKBOX梦魇FORMCHECKBOX梦游FORMCHECKBOX日夜颠倒FORMCHECKBOX服镇静剂FORMCHECKBOX(药名FORMTEXT剂量FORMTEXT)感觉：视力正常FORMCHECKBOX视力低下FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失明FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT听力正常FORMCHECKBOX听力下降FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失聪FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT疼痛：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT性质FORMTEXT持续时间FORMTEXT间隔时间FORMTEXT）饮食习惯：禁忌FORMTEXT无偏好FORMTEXT无吸烟：不吸FORMCHECKBOX吸FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT支，已吸FORMTEXT年）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT10年）饮酒：不饮FORMCHECKBOX偶饮FORMCHECKBOX大量FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT两FORMTEXT酒）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT5年）吸毒：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（名称FORMTEXT量FORMTEXT已吸时间FORMTEXT）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）过敏史：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（过敏药物名称FORMTEXT过敏反应表现FORMTEXT）曾患疾病FORMTEXT类风湿性关节炎曾做过手术FORMTEXT无家族史FORMTEXT无沟通方式：语言FORMCHECKBOX文字FORMCHECKBOX手势FORMCHECKBOX表达与理解能力：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX与人交流：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX对疾病认识：完全明白FORMCHECKBOX一知半解FORMCHECKBOX不知FORMCHECKBOX情绪（病人自诉、外在表现）：FORMTEXT情绪稳定住院顾虑：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）近期个人重大事件：无FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）家属态度：关心FORMCHECKBOX不关心FORMCHECKBOX过于关心FORMCHECKBOX无人照顾FORMCHECKBOX医疗费用：医保FORMCHECKBOX自费FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN家庭成员FORMTEXT3家庭住址FORMTEXT东港街道旺村联络人：姓名FORMTEXT周燕与患者关系FORMTEXT父女电话FORMTEX院介绍：已介绍FORMCHECKBOX（FORMTEXT入院须知，入院宣教）未介绍FORMCHECKBOX资料来源：病人FORMCHECKBOX家属FORMCHECKBOX其他FORMTEXT负责护士签名FORMTEXT蒋李蓓记录日期/时间FORMTEXT2014-9-20护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点)FORMTEXT2014-9-20FORMTEXT自理缺陷相关因素：舒适度的改变：右上肢肌无力FORMTEXT协助生活护理FORMTEXT1、协助患者温水擦浴2做好生活护理。口腔护理每天2次。3、使用床栏、家属陪护以防坠床。FORMTEXTFORMTEXT焦虑相关因素：与活动能力下降有关FORMTEXT解除焦虑FORMTEXT1、加强宣教，告知患者相关疾病的知识。2、及早康复训练。FORMTEXTFORMTEXT知识缺乏：相关因素：与文化程度低有关FORMTEXT了解相关疾病的预防FORMTEXT加强与患者的沟通，宣教相关疾病的知识，提高患者的认识度。FORMTEXTFORMTEXT躯体移动障碍相关因素：与肢体无力有关FORMTEXT防止压疮、坠床FORMTEXT床栏加护，家属24小时留陪。加强防坠床、跌倒的相关宣教。重病护理记录单姓名：FORMTEXT何金泉病区：FORMTEXT神经内科床号：FORMTEXT1住院病历号：FORMTEXT0001142322日期时间体温℃脉搏呼吸血压意识入量出量项目量ml项目FORMTEXT2014-9-20FORMTEXT10:58FORMTEXT36.3FORMTEXT70FORMTEXT18FORMTEXT130/80FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDFORMTEXT2014-9-2010:58患者因“发作性右上肢无力1天”门诊以“短暂性脑缺血发作”入院，查体：颅神经检查无殊，四肢肌力5级，肌张力正常。既往有“类风湿性关节炎”病史，否认过敏史，无手术史，无跌倒史。入院后予一级护理、普食心电监护。12:30遵嘱予改善循环、抗血小板聚集、稳定斑块等对症治疗。告知药物名称及作用，患者表示接受。2014-9-218:00患者血压高回报医生，遵医嘱予尼福达一片口服st,继续观察血压变化。8;50患者血压较前好转，继续观察变化、12:00患者诉有咳嗽咳痰，偶感头昏、气闭，鼓励多饮开水，注意保暖。2014--228:20遵嘱予一级护理、清淡普食，测血压tid，FORMTEXTFORMTEXT11;50FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT18FORMTEXT132/68FORMTEXT清FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXT大便FORMTEXT黄成150FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT12:30FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT19FORMTEXT140/62FORMTEXT清FORMTEXT午饭FORMTEXT150FORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT20FORMTEXT136/80FORMTEXT清FORMTEXT开水FORMTEXT40FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.5FORMTEXT68FORMTEXT19FORMTEXT136/52FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黄清50FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT20FORMTEXT137/65FORMTEXT清FORMTEXT开水FORMTEXT40FORMTEXT小便FORMTEXT黄清50FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT15:50FORMTEXTFORMTEXT67FORMTEXT19FORMTEXT137/62FORMTEXT清FORMTEXT香蕉FORMTEXT20FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXT2014-9-21FORMTEXT8:00FORMTEXTFORMTEXT67FORMTEXT18FORMTEXT187/95FORMTEXT清FORMTEXT早饭FORMTEXT80FORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXT8:50FORMTEXTFORMTEXT65FORMTEXT19FORMTEXT156/59FORMTEXT清FORMTEXT水果FORMTEXT100FORMTEXT大便FORMTEXT黄成100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT9:30FORMTEXTFORMTEXT67FORMTEXT20FORMTEXT150/62FORMTEXT清FORMTEXT开水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT10:00FORMTEXT36.2FORMTEXT68FORMTEXT19FORMTEXT149/62FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT11:00FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT20FORMTEXT148/65FORMTEXT清FORMTEXT午饭FORMTEXT200FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXTFORMTEXT65FORMTEXT19FORMTEXT156/62FORMTEXT清FORMTEXT开水FORMTEXT30FORMTEXT大便FORMTEXT黄清100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT64FORMTEXT20FORMTEXT150/63FORMTEXT清FORMTEXT水果FORMTEXT20FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.5FORMTEXT62FORMTEXT19FORMTEXT150/62FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黄清100FORMTEXTAEFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT65FORMTEXT17FORMTEXT149/60FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黄清50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT15:50FORMTEXTFORMTEXT70FORMTEXT20FORMTEXT146/60FORMTEXT清FORMTEXT开水FORMTEXT60FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTAFORMTEXT2014-9-22FORMTEXT8:20FORMTEXT36.2FORMTEXT20FORMTEXT19FORMTEXT146/59FORMTEXT清FORMTEXT早饭FORMTEXT200FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTABCDEF翻身叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：FORMTEXT蒋李蓓护理病程记录单姓名：FORMTEXT何金泉病区：FORMTEXT神经内科床号：FORMTEXT1住院病历号：FORMTEXT0001142322FORMTEXT2014-9-239：00患者T:36.6P;78R:19患者对答切题，自诉夜间睡眠可，偶有咳嗽，其它无明显不适情况，右上肢无力较前好转，嘱卧床休息，床栏加护，家属留陪。改二级护理。12：00遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血等治疗监测血压tid。定时协助患者翻身，尾骶部皮肤完好16;00:患者自诉胃纳佳，无明显不适请况，予继续观察。2014-9-259：00患者T:37.0P;79R:18患者自诉无头痛、头晕，无肢体麻木、乏力，偶有咳嗽，夜间明显，有少许白粘痰，稍感胸闷，无气闭，予吸氧患者拒绝。今请呼吸科会诊，遵嘱加用沐舒坦化痰治疗，告知药物名称及作用，指导深呼吸及有效咳嗽，多饮开水，多食蔬菜、水果。11：55遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者翻身，尾骶部皮肤完好15;50:患者自诉无明显不适请况，予继续观察。2014-9-279：00患者T:37.1P;70R:17患者面带微笑，自诉无头痛、头晕，无肢体麻木、乏力，无发热，咳嗽咳痰已明显好转，医嘱停沐舒坦，予氨溴索口服液化痰治疗。告知药物名称及作用。12：20遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者床边活动，告知患者防跌倒坠床注意事项，患者表示理解并配合。16;00:患者自诉无明显不适请况，胃纳佳，予继续观察。2014-9-289：00患者T:36.9P;72R:17患者室内活动，面带微笑，自诉无不适情况。12：20遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者室内活动，再次告知患者防跌注意事项，患者表示理解并配合。16;00:患者自诉无明显不适请况，胃纳佳，予继续观察。要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。定向临床科室护理病历重症监护记录单（一）病人姓名：FORMTEXT朱永辉性别：FORMTEXT男年龄：FORMTEXT88医疗诊断：FORMTEXT肺部感染、老年痴呆日期时间辅助呼吸模式呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施FORMTEXT2014-10-112014--10-122014-10-13FORMTEXT8:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:308:009：0010:0010:4011:0012:0013:0014:0015:0015:458:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:30FORMTEXTA/C模式，氧浓度45%，潮气量571ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。A/C模式，氧浓度45%，潮气量621ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。A/C模式，氧浓度45%，潮气量608ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。试脱机锻炼A/C模式，氧浓度45%，潮气量610ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。A/C模式，氧浓度50%，潮气量568ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。A/C模式，氧浓度45%，潮气量658ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。A/C模式，氧浓度45%，潮气量658ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。试脱机锻炼呼吸机CPAP模式，氧浓度45%，潮气量543ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。CPAP模式，氧浓度45%，潮气量598ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。CPAP模式，氧浓度45%，潮气量609ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。试脱机锻炼A/C模式，氧浓度45%，潮气量346ml，压力16，PEEP3，吸气末时间1.2，频率16次/分。FORMTEXTR:16次/分R:16次/分R:16次/分R:20次/分R:22次/分R:24次/分R:28次/分R:27次/分R:28次/分R:28次/分R:16次/分R:16次/分R:16次/分R:16次/分R:16次/分R:19次/分R:22次/分R:24次/分R:22次/分R:26次/分R:16次/分R:22次/分R:23次/分R:20次/分R:22次/分R:24次/分R:28次/分R:27次/分R:28次/分R:28次/分FORMTEXT心电监护使用，呼吸机辅助呼吸，舒普深消炎，沐舒坦化痰，生脉活血等治疗。予百普力500ml鼻饲，速度50ml/h。遵医嘱予查血气分析，血钾3.3mmol/l，氧分压102mmHg，二氧化碳分压33mmHg。患者呼吸促，汇报医生，复查血气，氧分压66mmHg患者持续予心电监护使用，呼吸机辅助呼吸，继续舒普深消炎，沐舒坦化痰，生脉活血等治疗。予百普力500ml鼻饲，速度50ml/h。遵医嘱予查血气分析，血钾3.7mmol/l，氧分压125mmHg，二氧化碳分压40mmHg。遵医嘱予复查查血气分析，血钾3.8mmol/l，氧分压99mmHg，二氧化碳分压33mmHg。患者持续予心电监护使用，呼吸机辅助呼吸，予舒普深消炎，沐舒坦化痰，停生脉改用舒血宁等治疗。予百普力500ml鼻饲，速度60ml/h。遵医嘱予查血气分析，血钾3.7mmol/l，氧分压125mmHg，二氧化碳分压40mmHg。遵医嘱予复查查血气分析，血钾3.8mmol/l，氧分压99mmHg，二氧化碳分压33mmHg。协助医生与床边更换气切套管，更换过程顺利。.FORMTEXT协助翻身拍背，吸痰一次。测气囊压力。右锁骨下深静脉无红肿及渗血在位通畅。回抽鼻肠管无明显残留予鼻饲kcl20ml补钾，脱机锻炼，严密监测氧饱和度情况。协助翻身拍背。气切处3l/分吸氧予雾化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次协助翻身拍背回抽鼻肠管无残留。遵嘱予呼吸机使用协助翻身拍背，吸痰鼓肺一次。协助翻身拍背，吸痰一次。测气囊压力。右锁骨下深静脉无红肿及渗血在位通畅。回抽鼻肠管无明显残留予雾化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次遵嘱脱机锻炼气切处3L/分吸氧遵嘱继续予脱机锻炼协助患者翻身拍背，予吸痰一次。测气囊压力。予更换右锁骨下深静脉敷贴，在位通畅，固定妥。回抽鼻肠管无明显残留，测气囊压力。协助翻身拍背，更换床单位。协助翻身拍背，细痰鼓肺。回抽鼻肠管无残留翻身拍背，皮肤护理遵嘱脱机锻炼8#气切套管在位，予吸痰鼓肺一次，测气囊压力，回抽气囊上叶，无明显痰液，遵嘱继续予脱机锻炼签名：FORMTEXT蒋李蓓重症监护记录单（一）病人姓名：FORMTEXT朱永辉性别：FORMTEXT男年龄：FORMTEXT88医疗诊断：FORMTEXT肺部感染、老年痴呆日期时间意识生命体征压力测试病情特点治疗及护理措施FORMTEXT2014-10-112014-10-122014-10-13FORMTEXT8:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:308:009：0010:0010:4011:0012:0013:0014:0015:0015:458:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:30FORMTEXT意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状意识：痴呆状