肾小管间质性肾炎

肾小管间质性肾炎TIN是由多种病因引起、发病机制各异、以肾小管间质炎症损伤为主的一组疾病。按其病理变化特点分为：①原发性TIN是指肾脏损伤主要位于肾小管和间质，而无明显的肾小球和肾血管系统病变；②继发性TIN是指肾小球和肾血管系统疾病引起的小管和间质损伤。按其肾小管间质炎症的特点分为：以肾间质水肿、炎性细胞浸润为主的急性肾小管间质性肾炎；以肾间质纤维化、肾小管萎缩为主的慢性肾小管间质性肾炎。病因：原发性TIN：①感染②自身免疫性疾病③药物性④代谢毒物⑤遗传性疾病⑥血液性疾病⑦其他病理：（一）急性TIN：肾脏体积增大；近端肾小管和髓袢降支粗短较远端肾小管损伤严重，常可见刷状缘脱落，上皮细胞扁平、脱落；肾小管形态基本完整；肾小球和肾小血管正常。特征性改变是弥漫或片状分布的肾间质中大量的单个核细胞浸润，也可出现多核白细胞、成纤维细胞、组织细胞、甚至肉芽肿样反应。药物相关性TIN和肾小管间质性肾炎—葡萄膜炎综合症主要以嗜酸粒细胞浸润为主。（二）慢性TIN：肾脏外观缩小，表面成疤痕状；肾间质纤维化；片状分布的肾小管萎缩和扩张是慢性TIN的主要特征，损伤萎缩的肾小管周围可以出现代偿性肥厚扩张的肾小管。早期肾小球和肾小血管正常，进展的慢性TIN肾小血管可以出现动脉硬化样改变；晚期出现严重的肾小球周围纤维化和肾小球硬化；可伴有不同程度的肾间质单核细胞浸润。临床表现：（一）急性TIN：病因不同，表现各异，缺乏特异性。主要表现为少尿性或非少尿性急性肾功能不全，伴有恶心、呕吐、消瘦、腹痛、疲乏无力、发热、皮疹及关节痛。合并肾小管功能损伤可表现为Fanconi综合征，出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿及近端肾小管酸中毒；也可表现为肾小管性蛋白尿及水、电解质和酸碱平衡紊乱。（二）慢性TIN：患者常常缺少自觉症状，多因不明原因的血清肌酐、尿素氮和尿酸升高或电解质、酸碱平衡紊乱而就诊。部分患者也可出现消瘦、乏力、发热、皮疹及关节痛等肾外症状，一般无水肿和高血压；出现与肾功能不全程度不成比例的严重贫血是慢性TIN的临床特点。肾小管功能损伤是慢性TIN的特征性改变，临床表现为糖尿、氨基酸尿、小分子蛋白尿、磷酸盐尿、碱性尿以及低磷血症、高钙血症、低钠血症、高或低钾血症以及肾小管酸中毒，并可因肾髓质和肾乳头损伤导致浓缩功能障碍而出现夜尿、多尿和低比重尿。马兜铃酸肾病：肾小管功能损伤+肾功能不全+贫血+寡细胞性肾间质纤维化实验室和辅助检查：1.尿液检查：急性TIN是，90%出现镜下血尿，也可以呈现肉眼血尿；蛋白尿通常为小分子、轻度；除嗜酸性粒细胞占尿蛋白的5%以外，脓尿是非特异性的。2.肾功能检查：尿中β2微球蛋白、α1球蛋白、N乙酰-β葡萄糖酐酶（NAG）及溶菌酶增多；尿中葡萄糖、氨基酸、碳酸氢盐和磷酸盐增多，尿钠排泄分数＞2，尿氨＜40μmol/min；尿比重和尿渗透压低下，尿PH升高（晨尿＞6）；血电解质紊乱及代谢性酸中毒，不同程度的肾小球滤过率低下和血清肌酐、尿素氮升高。3.血常规：急性TIN时白细胞增多，特别是嗜酸性粒细胞增多；慢性TIN常合并正细胞、低色素性贫血，血红蛋白和红细胞压积降低4.影像学检查：B超检查急性TIN时双肾大小正常或增大；慢性TIN时双肾缩小、表面不光滑及回声增强。诊断和鉴别诊断：急性TIN:表现缺乏特异性，确诊需依赖肾脏病理诊断；慢性TIN：1诊断（1）下列情况时需考虑慢性TIN的有无：①原因不明的肾功能不全；②存在尿路梗阻或返流，有长期接触肾毒性药物或服用肾毒性药物病史；③伴有肾功能不全而无明显水肿和高血压；④轻度小分子蛋白尿，尿中β2微球蛋白、α1球蛋白及NAG增加；⑤尚未确诊的低磷血症、高或低钾血症及代谢性酸中毒；⑥原因不明的骨软化患者。（2）明确有无肾小管功能损伤（3）肾活检明确诊断（4）详细追问病史，完善临床检查：尽可能