11.28颞下颌关节疾病

第十章

颞下颌关节疾病2014.11颞下颌关节疾病的分类国外分类国内分类国外分类Schwartz（1956）Bell（1986）Debont&B.stegenga（1993）美国口颌面疼痛学会分类（1993）颞下颌关节紊乱病研究诊断标准（美国华盛顿大学牙医学院）Schwartz（1956）咀嚼肌紊乱病颞下颌关节器质性疾病BELL（1986）咀嚼肌紊乱（肌痉挛、僵直）关节盘干扰性紊乱（弹响，脱位）炎症性疾病（滑膜炎，高尿酸血症）慢性下颌运动困难（关节囊纤维化，强直）关节生长性疾病（发育异常、肿瘤）DE

BONT&B.STEGENGA

1993颞下颌关节本身疾病1）非炎症疾病（骨折，强直）2）生长发育性疾病（肿瘤）3）炎症（关节炎）4）结缔组织病（SLE）5）其他非颞下颌关节疾病：夜磨牙、肌痉挛，增生物美国口颌面疼痛学会一、颞下颌关节病：1）先天或发育性疾病2）关节盘紊乱疾病3）颞下颌关节脱位4）炎症5）骨关节炎6）关节强直7）骨折美国口颌面疼痛学会二、咀嚼肌疾病1）肌筋膜痛2）肌炎3）肌痉挛4）未分类的局限性肌痛5）肌纤维性挛缩6）新生物华盛顿大学牙学院双轴诊断I：躯体疾病：关节盘移位，关节痛，关节炎，关节病II：疼痛及精神心理状况国内分类颞下颌关节疾病的分类颞下颌关节紊乱病的分类张震康（1973）马绪臣（1997）马绪臣（2005）颞下颌关节疾病的分类颞下颌关节紊乱病肿瘤关节强直外伤脱位感染发育异常系统性疾病其他颞下颌关节紊乱病1973

肌肉功能紊乱(亢进-痉挛)结构紊乱(关节盘移位,附着松弛)器质病变(关节盘穿孔,破裂,髁状突破坏)

颞下颌关节紊乱病1997

咀嚼肌紊乱病(痉挛,肌筋膜痛)关节结构紊乱(关节盘移位,关节囊松弛,扩张)关节炎症(滑膜炎)骨关节病颞下颌关节紊乱病2005

躯体疾病评估咀嚼肌紊乱疾病结构紊乱炎性疾病骨关节病颞下颌关节紊乱病2005疼痛相关疼痛及功能丧失精神心理状况颞下颌关节疾病包括颞下颌关节紊乱病颞下颌关节脱位颞下颌关节强直第一节颞下颌关节解剖硬组织关节突关节结节髁状突软组织1.关节盘2.关节囊3.关节韧带4.血管和神经特点介于关节窝、关节结节与髁突之间，中部薄而周缘厚，上下周缘均覆以滑膜。由前向后分为五部:前带、中间带、后带、双板区。颞下颌关节解剖(temporomandibularjoint,TMJ)关节盘关节盘－卵圆形前带：前后方向排列的胶原和弹力f构成。前带前方有颞前附着和下颌前附着；其与翼外肌上头肌腱、关节囊融合合称关节盘的前伸部前带前伸部颞前附着下颌前附着关节盘中间带：最薄处，位关节结节后斜面和髁突的前斜面，前后方向排列的胶原和弹力f构成，但无血管分布，有关节症状者，血管分布也增加。是关节的负重区，也是关节盘穿孔

破裂的好发部位中间带关节盘－后带、双板区后带：最厚处，位髁突横嵴和关节窝顶间，其后缘位于髁突横嵴上方，若后缘移于横嵴前，为前移位弹响症。双板区：上层止于鼓鳞裂－

颞后附着，下层止于髁突后斜面后端

－下颌后附着，两层间疏松结缔组织是关节盘最好发穿孔破裂部位，关节区疼痛的主要部位之一。后带双板区颞后附着下颌后附着关节盘的附着颞前附着：关节结节前斜面下颌前附着：髁突前斜面颞后附着:岩鳞裂

和鼓鳞裂下颌后附着：髁突后斜面颞前附着下颌前附着颞后附着下颌后附着关节盘的附着关节盘的髁突内、外极附着：

通过关节盘的内、外侧韧带，将关节盘和髁突连接成盘－髁突复合体。有利髁突在盘下灵活转动。关节盘周缘的附着关节盘外侧韧带关节盘内侧韧带正常情况下，关节盘的中间带位关节结节后斜面和髁突的前斜面。后带位髁突横嵴和关节窝顶间，其后缘位于髁突横嵴上方，若后缘移于横嵴前，为前移位弹响症。后带中间带关节盘的功能使上下关节面吻合：关节盘与颞骨关节面和髁突关节面分别形成盘－髁关节和盘－颌关节。改变颞下颌关节运功的轴向：髁突的横轴、关节结节对额平面有一定的倾斜度，可使髁突向外偏转，关节盘承受侧方移位力，翼外肌收缩防止移位。吸收拉力颌压力：前后运动中经受前后拉力，咀嚼时对抗垂直压力。保持关节盘与髁突平衡：双板区中的弹力纤维与翼外肌上头相互平衡，一旦破坏致关节结构紊乱和弹响。营养、润滑和感觉功能:滑液和神经末梢。关节盘的特点和生物力学效应1.由纤维软骨组成，抗压碎力2.关节盘大于髁突，既灵活又稳定3.关节盘呈双凹形，可协调关节面，使关节运动灵活而稳定4.能调节关节滑动时关节间隙的变化，有利关节稳定5.下颌做铰链运动时，使两侧髁突顺利地做转动运动6.盘的前后方结构能保持关节盘和髁突在静止或运动时保持平衡关节囊和关节腔由纤维结缔组织组成，外层为纤维层，内层滑膜层。上前方附着于关节结节顶之前；上后方附着于鼓鳞裂；前内方与翼外肌上头融合；内、外侧附于关节窝边缘；下方止于髁状突颈部。囊外侧被颞下颌韧带加强，颞下颌韧带关节韧带颞下颌韧带－外侧韧带，分浅

、深层浅层起于颧弓向后止于颈部后缘和外侧深层起于关节结节向后于髁状突和关节盘外侧防止髁突向外侧脱位浅层深层颞下颌韧带蝶下颌韧带：起于蝶棘，止于下颌小舌。外侧有翼外肌、耳颞神经、颌内血管、下牙槽神经通过，内侧有翼内肌相邻。悬吊功能茎突下颌韧带：起于茎突，止于下颌角和下颌支后缘。防止下颌过度向前移位。关节韧带蝶下颌韧带茎突下颌韧带咀嚼肌咬肌翼内肌翼外肌颞肌舌骨上肌群颞下颌关节的运动开闭口运动前后运动侧向运动开闭口运动前后运动1.前伸运动：活动发生在关节上腔，覆牙合时，下颌先做小开颌运动，打开闭锁，然后滑动。2.后退运动：循前伸运动的相反方向。侧方运动1.工作侧：髁头转动，运动轴心为髁状突—下颌支后缘的垂直轴。2.非工作侧：髁头沿关节后斜面向前下内做滑动。第二节颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisordersTMD)

一.概述发病情况：青中年20~30岁，性别差异不大。1997年第二届全国颞下颌关节紊乱综合征研讨会在北京召开，国内专家经过讨论，认为为了便于国际交流，正式更名为颞下颌关节紊乱病。咀嚼肌紊乱病结构紊乱病二.病因

病因不清，目前学说很多。目前认为是多种因素共同作用所致，可能的因素有：精神因素：咬颌因素：如咬颌紊乱，第三磨牙错位，早接触等。免疫因素：关节负担过重：解剖因素：髁突小、关节过活动度过大易发生脱位等。其他因素：寒冷不良姿势等。三.临床表现TMD的发展一般分为三个阶段功能变化阶段—

早期 结构变化阶段—

中期关节器质性破坏阶段—

晚期

TMD病程长，一般几年或十几年，并反复发作。但此病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。临床上三大症状：1.下颌运动异常开口度异常：正常3.5~4.2厘米，平均3.7厘米。开口型异常：正常↓，异常。2.疼痛：开口运动和咀嚼时关节区或关节周围肌群疼痛弹响音。3.弹响：正常关节运动无弹响及杂音。

弹响音异常时可有

破碎音

摩擦音四．诊断依据1.病史及查体2.关节放射线平片或断层片

—

关节间隙改变3.关节造影主要是上腔造影

—

显示关节盘移位，穿孔。4.关节内镜检查-直观可发现早期病变5.MRI五

.临床分类分型（一）嚼肌紊乱疾病：咀嚼肌处持续性疼痛，开口困难。（二）关节结构紊乱疾病：可复性关节盘前移位：弹响，疼痛。不可复性关节盘前移位：无弹响，急性期开口受限，慢性期缓解。（三）炎性疾病类（四）骨关节病类六.防治原则1.以保守治疗为主，以对症治疗和消除致病因素的综合治疗。如理疗，热敷，镇痛，消炎为主，配合调颌，关节腔冲洗，封闭等。2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态，配合心理治疗。3.应对病人进行医疗知识教育，宣传（健康处方）。4.遵循一个合理的，合乎逻辑的治疗程序。5.治疗程序应先用可逆性保守治疗。如服药，理疗，封闭，颌板等。然后用不可逆的保守治疗如调颌，正畸等。最后用关节镜外科或行各种手术治疗，但应根据其具体情况决定治疗方案。第三节颞下颌关节脱位概念：分类：

1.按部位分：

单侧脱位

双侧脱位2按性质分：

急性脱位

复发性脱位

陈旧性脱位3按髁状突脱出的方向位置分：

前方脱位

后方脱位

上方脱位

侧方脱位一.急性前脱位病因：

1.大张口时，咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱。

2.解剖因素，关节结节过低或关节前斜面过陡。

3.外力。临床表现：1.下颌运动失常，呈开口状，流涎，语音不清，前牙呈反合，开合。2.下颌前伸，面颊变平，脸形相应变长3.耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓的下方可能触及脱位的髁状突。

因暴力所致的髁状突脱位应与髁状突颈部骨折相鉴别。治

疗：

1.原则：应及时复位，限制下颌的运动。

2.复位方法：手法复位（口内复位法和口外复位法），如有咀嚼肌的痉挛，关节局部水肿疼痛或病人不能配合，可用局部热敷，神经封闭后再复位。

3.限制下颌的运动：颅颌绷带固定下颌运动20天左右。开口度不宜超过1cm。

（二）复发性脱位（又称习惯性脱位）病因：

1.急性前脱位后未给予适当的治疗。

2.长期的关节囊松脱，翼外肌功能亢进，各附着韧带松脱。

3.老年人，肌张力失常，韧带松弛，关节结节低平。临床表现：

同急性前脱位，常表现为几个月一次或一个月几次甚至一天几次。治

疗：

单纯复位后限制下颌运动已不能达到治疗的目的，应于关节腔内注射硬化剂或手术治疗。（三）陈旧性脱位病

因：

急性前脱位或复发性脱位未能复位时间达数周以上（一般为两周）。临床表现：少见，其临床症状同前脱位。只是下颌可做一定程度的开口运动（形成假关节）。治

疗：

手法复位相当困难，一般应以手法复位为主，必要时应切除髁状突。第四节.颞下颌关节强直

一.概念：分类：1.关节内强直或称真性关节强直

—

关节强直2.关节外强直或称假性关节强直

—

颌挛缩二.病因：关节内强直：

1.炎症，中耳炎，骨髓炎，关节周围炎等

2.血源性化脓性关节炎

3.外伤（目前多见）

4.类风湿性关节炎（少见）关节外强直：1.坏疽性口炎（走马疳）以前多见。2.损伤（骨折，火器伤等）目前多见。3.颜面部重度烧伤。4.口腔内手术处理不当，形成瘢痕。5.放射治疗后，局部软组织广泛纤维变性。关节内强直：1.开口困难（其程度因强直的性质而不同）。2.面下部发育障碍畸形（小颌畸形和偏颌畸形）3.颌关系紊乱4.髁状突活动减弱或消失5.x-ray检查：平片上可见有三种类型：

第一种类型是正常关节解剖结构形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨质有不规则破坏，多为纤维性强直。

第二种类型是关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈球状。

第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突，颧弓，下颌切迹影像消失。临床表现和诊断：关节外强直：

1.开口困难，其程度因关节外瘢痕粘连的程度而有所不同。

2.口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。

3.髁状突活动减弱或消失。

4.x-ray检查：髁状突和关节间隙清楚可见，有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高，骨性颌间挛缩。混合性关节强直：即关节内强直和关节外强直同时存在。

五.治疗：

关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术，手术前必须清楚以下几个问题：关节内强直or关节外强直or混合性强直纤维性强直or骨性强直单侧强直or双侧强直哪一侧强直病变部位和范围麻醉方式的选择、能否插管（一）关节内强直术式：髁状突切除术—

适用于纤维性强直病例关节成形术—

适用于骨性强直病例1.截开的部位：应尽可能在下颌升支的高位形成。有利于关节活动。常选择的截开部位有两种：髁状突颈部截开形成假关节—

适用于骨粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存的病例。下颌切迹以下，下颌孔以上的部位截开

—

适用于骨粘连范围大，下颌切迹变得狭小或已消失的病例。如果粘连范围更广，截骨部位可在向下。手术原则：2.骨断面处理：尽可能修整成较小的圆形骨突，形成点于面的接触，利于下颌运动，又可减少复发的机会。3.保持截开的间隙：两种意见。广泛切除截开骨质1cm以上，避免再发。截开间隙保持在0.5~1.0cm之间，在间隙内将组织（如：大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、肋软骨等）或替代品（如：钛、不锈钢、高分子材料等）置入。4.双侧关节内强直的处理：最好一次