椎管内麻醉课件

椎管内麻醉

Intra-spinalAnesthesia

4,椎管内麻醉

指病人神志保持清醒，但身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有不同程度的被阻断状态。局部麻醉（阻滞）全身麻醉4,椎管内麻醉局部麻醉（阻滞）分类

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸润麻醉(infiltration)

外周神经（丛）阻滞（peripheralnerveblockade)：股神经、坐骨神经、颈、臂、腰丛

椎管内麻醉（intra-spinalanesthesia）

硬膜外、蛛网膜下腔、骶管

LocalRegional4,椎管内麻醉术后镇痛分娩镇痛术中麻醉4,椎管内麻醉WhatisEpiduralorSpinal?－AnatomyWhycan

itmakeyoufeelpainless?－Mechanism,

PhysiologyWhenshoulditbeused?—Indications,ContraindicationsHow

todealwiththeproblems?－complicationsHowto

makeitwork?

－Technique需要掌握的内容4,椎管内麻醉椎管内麻醉

Intra-spinalAnesthesia

(CentralNeuralAnesthesia)为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidAnesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）4,椎管内麻醉4,椎管内麻醉脊柱骨骼---双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7，T12T7－肩胛下角连线与脊柱交点

L3-4－髂嵴最高点连线与脊柱交点椎管(Spinalcanal)---由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔

骶骨裂孔。一、解剖4,椎管内麻醉脊髓三层被膜---软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三条韧带(Ligaments)---

脊上韧带、脊间韧带、黄韧带4,椎管内麻醉蛛网膜下腔（subarachnoid

space）---为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：Ｌ３－４，称终池．为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epiduralspace）--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网．容积为25-30ml。为骶麻的注药部位．一、解剖4,椎管内麻醉脊髓、31对脊神经---

成人脊髓下端终止于L1-Ｌ２，新生儿止于Ｌ３椎体．每对脊神经由前后根组成．按功能分为感觉、运动和植物神经。一、解剖4,椎管内麻醉二、作用机制和生理变化（一）局部麻醉药结构：芳香族环－中间键－胺基团嗜神经性，作用可逆神经毒性和心脏毒性酯类酰胺类普鲁卡因Chlopro-普鲁卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine罗哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效时间快慢中快中中4,椎管内麻醉二、作用机制和生理变化（二）.局麻药作用部位和机理作用部位:

神经根作用机制:

穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导4,椎管内麻醉二、作用机制和生理变化（三）阻滞作用和麻醉平面的调节阻滞顺序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感觉Ｎ(sensorynerve)→运动Ｎ(motornerve)临床麻醉基本要求：

镇静、镇痛、肌松

1.交感神经，感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛

2.运动神经阻滞→肌松作用

3.无直接镇静作用，协同镇静药物的镇静作用4,椎管内麻醉分型直径髓鞘传导速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉关节传入传出神经运动A-β本体感觉A-γ3-6+15-35传出至肌梭神经肌肉张力A-δ1-4+5-25感觉传入神经痛、温、触B<3+3-15节前交感神经自主神经功能C0.3-1.3-0.7-1.3节后交感神经感觉传入神经痛、温神经纤维特点4,椎管内麻醉SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒缩躯体痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉顺序：血管舒缩n→冷、温觉→痛觉→触觉→运动n→压力觉→本体感觉4,椎管内麻醉麻醉平面-皮肤感觉消失的界限4,椎管内麻醉二、作用机制和生理变化（三）脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊Ｎ以外的影响）4,椎管内麻醉二、作用机制和生理变化4,椎管内麻醉低血压→呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞→尿潴留（urinaryretention）4,椎管内麻醉SA三、蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）SA（二）操作—体位：侧卧或坐位穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5

给药方法：单次推注（一）定义--又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。4,椎管内麻醉注药部位－蛛网膜下腔4,椎管内麻醉体位：侧卧，低头屈膝位or坐位选择穿刺点：L3-4;L2-3；L4-54,椎管内麻醉photo4,椎管内麻醉蛛网膜下腔麻醉4,椎管内麻醉SA（三）局麻药种类---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮

4,椎管内麻醉（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2’后起效,１０＇后固定2.

剂量：最重要．剂量大，平面广3.体位：药物随脑脊液扩散头低位时，重比重药向头扩散。(单侧腰麻．鞍麻)

4.注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位4,椎管内麻醉SA手术麻醉期间并发症—1.ＢＰ

HR

：补充血容量，麻黄素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧或辅助呼吸3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg4,椎管内麻醉SA术后并发症—1.

头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3.蛛网膜下腔感染：后果最严重。4.暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药4,椎管内麻醉SA（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（２－３ｈ）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。4,椎管内麻醉EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定义—将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。4,椎管内麻醉（二）应用范围手术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：单独使用与全麻联合术后疼痛分娩痛顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：腰腿痛癌痛镇痛Analgesia4,椎管内麻醉局麻药：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片类：Morphine, Fentanyl4,椎管内麻醉体位：侧卧，低头屈膝位or坐位选择穿刺点：切口中点相对应脊间隙（三）操作4,椎管内麻醉突破感回吸无脑脊液、血注气无阻力注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺负压现象4,椎管内麻醉EA

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5’后起效,15-20’后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：剂量、浓度4,椎管内麻醉EA术中并发症―全脊麻、毒性反应、ＢＰ

R

1.全脊髓麻醉：最严重发生原因-

硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因-

呼吸停止，循环抑制重在预防-

注药前回抽、试验量治疗

-

呼吸循环支持

4,椎管内麻醉EA2.

局麻药中枢神经毒性反应：发生原因—药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现—轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗—立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。预防—控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？4,椎管内麻醉3.心脏毒性反应(CardiovascularToxicity)

机制—阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张

临床表现—低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）

易感危险因素—妊娠，低氧血症，呼酸脂溶性低、效能低→心脏毒性低局麻药中以Bupi心脏毒性最强4,椎管内麻醉EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛

辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症－

1.血肿，脓肿后果严重-截瘫

2.PDPH、背痛，尿潴留，神经损伤同腰麻4,椎管内麻醉

局麻药过敏反应（allergyreaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常规皮试？不推荐4,椎管内麻醉EA(四）硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻4,椎管内麻醉ADVANTAGE:

LIMITATION:节段性阻滞可沿用至术后镇痛对全身系统功能影响相对小清醒有可能阻滞不全要求一定的技术水平清醒4,椎管内麻醉总结三间隙三韧带三被膜局麻药：*caine,三酯类，三酰胺三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。4,椎管内麻醉腰麻与硬膜外麻醉比较：SA CEA相同点

脊神经阻滞 禁忌证4,椎管内麻醉

向两侧

（节段性麻醉）

向头