骨科手术无菌术的管理方法及原则（骨伤科手术技能课件）

无菌术目录第一节无菌术的方法第二节手术区域的准备第三节手术人员术前准备第四节手术中的无菌规则和手术室的无菌管理重点难点一、手术区域的准备二、术中的无菌原则和无菌管理第一节无菌术的方法无菌术的方法（一）高压蒸汽法（二）煮沸法（三）火烧法（四）药液浸泡法（五）甲醛蒸汽熏蒸法高压蒸汽消毒锅和自动清洗机无菌术第二节手术区域的准备备皮时间急症手术需要在短时间内完成必要的术前备皮。择期手术可以充分地进行术前备皮方法术前三天作清洁消毒。患者手术范围内的毛发要剃净，修剪指（趾）甲，沐浴，对备皮区洗擦1～2遍，更换衣服和床单。足部手术用1‰新洁尔灭溶液浸泡足部约半小时术前二天作灭菌消毒。用2.5％碘酊、75％酒精按常规消毒，然后用无菌手术巾包扎。术前一天再作一次灭菌消毒包扎手术日不打开包扎手术巾，直接送手术室备皮范围

四肢手术的皮肤准备一般要超过手术部位的上、下各一个关节手部手术：上界超过肘关节，下界包括全手前臂部手术：上界达上臂的中部，下界包括全手肘部手术：上界平肩峰，下界达腕关节肩、臂部手术：上界的前方平甲状软骨，后方平乳突；下界平肋弓最低点，在臂部向下超过肘关节；前、后界均须超过躯干中线备皮范围足、踝部手术：上界超过膝关节，下界包括全足小腿部手术：上界过膝关节（大腿中段），下界包括全足膝部手术：上界至腹股沟，下界包括踝关节大腿部手术：上界超过髋关节，下界达小腿中部髋部手术：上界平肋弓，下界达膝关节，前、后均须超过躯干中线麻醉与体位除局部麻醉以外都是先由麻醉师进行基础麻醉后再摆放患者的体位止血带四肢手术时在消毒前应扎好止血带，皮肤消毒后由肢体末端向近端驱血，然后充气皮肤消毒消毒范围与术前皮肤准备范围基本一致步骤必要时用乙醚擦一遍手术区的皮肤，以脱去皮脂然后用2.5％～3％碘酊涂擦手术区一遍或用0.5%的络合碘涂擦手术区三遍皮肤消毒待碘酊干燥后，用75％酒精擦净皮肤上的碘酊（络合碘消毒可免除此过程）。涂擦碘酊及酒精或络合碘时要顺着同一方向进行，避免来回涂擦。或从手术区中心部开始逐渐向外围顺序涂擦。对有感染创面的皮肤消毒，则应自创面周围的清洁皮肤开始逐渐涂擦到伤口，对会阴部、供皮区、面部及小儿的皮肤消毒用0.5％络合碘，不可用碘酊和酒精皮肤消毒注意术区的皮肤消毒一般由第一助手在外科洗手结束后，未穿手术衣和未戴手套之前施行，皮肤消毒完毕后助手的手应再用络合碘消毒一次，再穿手术衣铺消毒巾目的给手术区营造并扩大无菌区域消毒结束后再进行铺巾铺消毒巾原则铺消毒巾时，既要保证手术野充分暴露，又要与相邻部位未消毒的皮肤严格隔离，以防手术野被污染。尤其是对多发性骨折和严重肢体畸形的患者，要保证在术中患肢和关节被动活动时，铺好的消毒巾不松动，也不会外露未消毒的皮肤。每一块消毒巾，均应由参加手术的洗手护士逐一递给铺巾的手术者各部位消毒巾的铺法手和腕部的铺巾法手和腕部的手术一般都在侧台上进行皮肤消毒后，先以中消毒巾铺侧台将小消毒巾一端反折1/3，以反折部分包裹肘部及以上的止血带，消毒巾钳固定最后以两块中消毒巾遮盖患者上半身和臂部以上，用消毒巾钳将其与铺在侧台上的小消毒巾固定各部位消毒巾的铺法

前臂和肘部的铺巾法先前与手部腕部铺巾法相同再用一块两层小消毒巾包住手腕部或手腕和前臂的一部分，并用无菌绷带包扎，也可将其套上消毒的棉织套。仅露出手术区域即可各部位消毒巾的铺法

臂部的铺巾法先铺侧台，消毒巾铺到患侧肩后，边缘要超过腋后线，再用两块中消毒巾先后铺在患者的胸部和肩峰以上，一侧边缘要下垂至手术台的边缘并用消毒巾钳固定用双层小消毒巾将患肢手部、前臂部包缠起来，用无菌绷带包扎使手和前臂穿出剖腹单洞口，在腋窝部按住洞口，打开剖腹单，一侧盖住侧台，一侧盖住手术台头架、患者胸腹部及下肢，收紧洞口并用巾钳固定各部位消毒巾的铺法肩部铺巾法患者仰卧于手术台，头颈转向健侧。在患侧的肩胛下垫一砂袋，使肩胛部与胸前壁等高，以便在延长切口和处理肩上、肩峰处病变时，不影响无菌操作助手站在健侧，使肩部及躯干部离开手术台面并稍向健侧倾斜。此姿势下，在肩胛后侧铺一到两层的中消毒巾。消毒巾的远侧边缘平脊柱，上侧边缘平发际耳垂，下侧边缘平肋弓，近侧边缘下垂手术台。而后使患者恢复仰卧位各部位消毒巾的铺法肩部铺巾法患侧上肢继续外展上举，在肩后部和背外侧纵行铺一小消毒巾；自腋窝后经腋窝顶至胸前铺一小消毒巾；自腋前侧至锁骨中1/3处铺一小消毒巾；自锁骨以上横铺一小消毒巾至肩峰后下部。在上述四条消毒巾的四个相互遮盖处用巾钳固定。再用一条消毒巾接过非手术人员放下的上肢，用消毒巾包缠好该上肢并用无菌绷带包扎固定各部位消毒巾的铺法肩部铺巾法用一剖腹单，使患肢穿出洞口，使洞口环绕固定在肩胛部，分别展开剖腹单的上部和下部，使其遮盖住患者全身。收紧洞口，巾钳固定各部位消毒巾的铺法足、踝及小腿中下段铺巾法患者仰卧，用一长方形枕头垫起患肢，使其稍高于健侧。当足部皮肤消毒后，由手术人员垫以无菌大纱布托住足跟接过由非手术人员放下的患肢，再消毒小腿部的皮肤各部位消毒巾的铺法足、踝及小腿中下段铺巾法用两层小消毒巾，包住患侧小腿中段以上的部分，并向上包住膝上部的止血带，于消毒巾外面再缠以无菌绷带，也可用巾钳固定用两块重叠在一起的中消毒巾铺在手术台的下半部，并遮盖住对侧的肢体，然后放下患肢最后以一块中消毒单铺盖在手术部位以上，并遮盖住患者的上半身各部位消毒巾的铺法膝部铺巾法患者仰卧位，由非手术人员自足跟部抬起患肢离开手术台面，皮肤消毒后，自臀部起铺一双层大消毒单于手术台的下半部；用两边对折成长条状的小消毒巾两条，分别环绕膝关节的上部和下部2～3周，用消毒巾钳固定各部位消毒巾的铺法膝部铺巾法由第一、二助手接过由非手术人员放下的患肢，放在手术台面，严密包缠住小腿中下段和足部，并用无菌绷带包扎用一剖腹单，使患肢足部和膝部穿出洞口，在膝上部按住洞口，并用消毒巾钳固定。而后分别打开剖腹单上、下部，用上部遮盖腹、胸、头部，并跨过头部支架，下部遮盖对侧下肢和手术台尾部各部位消毒巾的铺法大腿部铺巾法患者仰卧，用长形砂袋垫高患肢，并高于对侧下肢由非手术人员自踝部抬起伸直外展的患肢，离开手术台面。皮肤消毒后，自大腿根部向下铺一双层的中消毒巾，遮盖住对侧下肢和手术台尾部沿臀部横皱纹铺一小消毒巾，自臀横皱纹内侧（大腿根内侧）经会阴和腹股沟部至髂前上棘内上侧铺一小消毒巾，于髂前上棘处横铺一小消毒巾，于臀横皱纹外侧纵铺一小消毒巾，在上述四条消毒巾的四个角相遮盖处，分别用消毒巾钳固定各部位消毒巾的铺法大腿部铺巾法由第一、二助手用消毒巾严密包缠膝部、小腿和足部，或者在助手的帮助下将足插入枕套，枕套边缘由巾钳固定在一起，并用无菌绷带包扎用一剖腹单，使患肢足部、膝部穿出洞口，在大腿根部按住洞口，并用消毒巾钳固定，而后分别展开剖腹单上、下部，用上部遮盖住腹胸部和头部，并跨过头部支架，下部遮住对侧下肢和手术台尾部各部位消毒巾的铺法髋部铺巾法患者仰卧于手术台，用砂袋垫在患髋下面，使其抬高约30°角，便于手术操作。非手术人员站在患者的健侧，尽量抬高患肢，同时用力牵拉，使患侧臀部离开手术台面。然后进行皮肤消毒各部位消毒巾的铺法髋部铺巾法用两块重叠在一起的小消毒巾铺在臀后侧，消毒巾的内侧缘平脊柱，上侧缘达肋弓，下侧缘至大腿中部，外侧缘下垂手术台。用一小消毒巾折叠成四层，使其呈长条状兜在会阴部，消毒巾的两端在患侧髂嵴上方相遇，用消毒巾钳钳夹固定另用两块中消毒巾铺在手术台下半部并盖住健侧肢。消毒巾上侧缘达臀下皱襞处，下侧缘须超过手术台尾部各部位消毒巾的铺法髋部铺巾法第一、二助手用无菌巾自大腿中、上1/3交界处（手术部位）向下用无菌巾包住整个下肢，并用无菌绷带严密包缠，然后用剖腹单，使足部、膝部穿出洞口，将洞口拉到臀部，在髂嵴以上用手按着剖腹单的洞口上部，展开剖腹单的上、下部，上部遮盖腹、胸部和头架，下部遮盖健侧下肢和手术台下半部。收紧洞口，用消毒巾钳固定各部位消毒巾的铺脊柱部铺巾法患者俯卧于手术台，在胸前和两侧髂前上棘平面以下及两足踝前侧均用适当厚度的长方形软枕或砂袋垫起，以免压迫胸部和腹部各部位消毒巾的铺脊柱部铺巾法在预计要作手术的脊突纵线两侧约5～6cm处，各纵行铺一折边的消毒巾；在预计切口的上、下两端分别各横铺一折边的消毒巾。在上述四块消毒巾互相交盖处用巾钳钳夹固定再用三块消毒中单分别铺在切口的近侧、远侧和手术台的尾侧的托盘上各部位消毒巾的铺法脊柱部铺巾法将剖腹单洞口放在切口部位，而后展开剖腹单的上、下部，上部遮盖躯干上部和头架，下部遮盖躯干下部、两下肢和足部并下垂于手术台边缘无菌术

第三节手术人员术前准备

进入手术室人员，必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽、口罩进入手术室前要修剪好指甲，并除去甲缘下的积垢，换穿手术室的清洁衣、裤和专用鞋，戴上专用帽和口罩，手术帽应把头发全部遮住手术人员洗刷手方法三步法清洁洗手消毒洗手酒精浸泡双手（消毒洗手）手术人员洗刷手方法用普通肥皂和自来水清洗手部及前臂的污垢和皮脂用灭菌毛刷蘸取消毒肥皂液，依序由指端开始刷洗手部、前臂、肘部至上臂的下1/3。刷洗时要适当用力，甲沟、指蹼、指纹和掌纹等部位的刷洗尤须彻底，然后用清水将肥皂泡沫冲净。冲洗时将手稍朝上，使水经手部流向肘部，刷洗三遍，共10分钟。刷洗完毕后，用折叠成二层的无菌小手巾的正反两面拭干手、前臂和肘部手术人员洗刷手方法手、前臂和肘部浸泡在75％的酒精桶中，并随时用浸泡在酒精桶中的纱布轻擦双手及前臂，浸泡5分钟。浸泡完毕，双手及前臂在胸前临空举起待干现在大多数医院在刷洗手后用灭菌王或者碘伏擦手消毒穿手术衣和戴手套戴手套原则术者未戴手套的手只能接触手套内层戴手套后的手只能接触手套的外层穿手术衣和戴手套目前多为先穿手术衣，再戴无菌手套穿无菌手术衣时要注意选择空间较宽大的地方，可以面对器械台双手接过手术衣，提起衣领两端抖开全衣，使手术衣的内面对向术者，不要使其触及地面和其他物体将其充分抖开，看准袖筒入口，将手术衣向上轻抛，就势将两手插入穿出袖口外术者两上肢身前交叉，双手提起手术衣腰部衣带，护士拿过腰带末端在术者身后将其系紧无菌术第四节手术中的无菌原则和手术室的无菌管理

手术人员定位后，不能离开手术台，更不能随意走动。传递器械或物品时，不可经手术人员的背后传递术中控制人员的数量和人员流动。有资料显示人在静坐时每分钟可散布尘埃数为10万个，轻微活动时是100万个，快速步行时是1000万个手术人员的手、臂必须在手术区内做动作，不能离开手术区，不能下垂超出自己腰部以下或抬高超过肩部，不能触及手术台边缘任何人发现或被指出违反无菌技术时，必须立即纠正。术者脐平面以下区域，均视为有菌区，因此手术器械都不可放到该平面以下，如器械掉至该平面以下，须重新灭菌处理才能再用手术台上的布单或器械盘上的盘套，如果被灭菌盐水浸湿透，其无菌隔离作用已不存在，应另加铺消毒布单或更换盘套掉落在手术台边缘的器械或物品均应视为被污染，要重新消毒后才能使用。手术中已被污染的物品或器械应立即更换手术操作时要聚精会神，避免议论与手术无关的话题。不能朝向手术区咳嗽或打喷嚏，更不能让汗珠滴入手术区内手术过程中，手术人员的手应尽量不接触或少接触切口内的组织和手术器械的前段部分。对各种内固定器材或移植的骨片、肌腱等组织，应垫以无菌盐水纱布拿取或用器械夹持手术过