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文档简介

2023年病历书写基本规范考试试题(主治及以上)

1、病历书写应当客观............规范。

真实、准确、及时、完整(正确答案)

真实、精确、及时、整洁

真实、准确、即时、完整

2、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续记录。内

容包括上级医师查房、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果外,还包括(

)(多选)

A、会诊意见

B、医嘱更改及理由;(正确答案)

C、病情变化情况;

D、向患者及其近亲属告知的重要事项;(正确答案)

3、首次主治医师查房记录应在患者入院后()小时内完成。

A、72;

B、8;

C、48;

D、24;

4、我院住院超30天患者病历书写规定中,必须记录的内容包括()(多选题)

A、疑难讨论记录;

B、阶段小结记录;(正确答案)

C、科主任查房记录;(正确答案)

D、交(接)班记录;

5、上级医师查房记录包含、、o()(多选题)

A、首次主治医师查房记录;

B、主治医师日常查房记录;(正确答案)

C、科主任查房记录;(正确答案)

D、副主任医师查房记录;,二

6、首次主治医师查房记录内容包括()(多选题)

A、查房医师姓名(正确答案)

B、查房医师专业技术职务(正确答案)

C、补充的病史和体征(正确答案)

D、诊断依据和鉴别诊断的分析及诊疗计划(正确答案)

7、主治医师日常查房记录的时间间隔和内容表述正确的是()(多选题)

A、主治医师查房每周至少1次

B、主治医师查房每周至少2次(正确答案)

C、内容包括医师的姓名、专业技术职务(正确答案)

D、对病情的分析和诊疗意见等(正确答案)

8、会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分

别由医师和医师输血的记录。会诊记录应书写。

A、主管会诊在病程中

B、主治会诊另页

C、申请会诊另页

9、医嘱涂改在按照《四川省住院病历评分标准(2016年)》中之的扣分标准是。

()

A、扣3分/次;

B、单项否决丙级;

C、扣5份/次;

D、单项否决乙级;

10、转科记录表述错误的是()

A、指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室

和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。

B、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);

C、转入记录由转入科室医师于患者转入后8小时内完成。(正确答案)

D、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、

性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科

目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

11、手术记录应在手术结束后

小时内完成,手术记录应当由____医师书写,特殊情况下可由完成。

A、24手术者助手

B、12主刀医师助手

C、24主刀医师第一助手(正确答案)

12、术后首次病程记录应在术后完成。

A、12小时内

B、6小时内

C、即时

13、我院规定手术部位标示需要参加手术医师()、()三方共同参与。

A、患者患者家属

B、主刀医师管床护士

C、患者管床护士(正确答案)

14、非急诊情况下,若同一患者同一天一次备血量超过2000ml,需要

申请;上级医师审核,同意,审批后,方可备血。

A、主管医师副主任医师科主任(「确答三)

B、主治医师副主任及以上医师医务部

C、主治医师科主任医务部

15、疑难讨论记录是指()(多选题)

A、由科主任或者副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持;(正确答案)

B、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病历讨论的记录;(正确答案)

C、内容包括塔伦日期、主持人、参加人员姓名与专业技术职务、具体讨论意见及

主持人小结意见;

D、讨论记录需另起一页。

D、手术同意书需经治医师和术者签名;(正确答案)

16、会诊记录内容有哪些?()(多选题)

A、会诊意见。(正确答案)

B、会诊医师所在科别或者医疗机构名称。(正确答案)

C、会诊时间(会诊到达时间与会诊记录时间)。(正确答案)

D、会诊医师签名。(正确答案)

17、病历书写基本规范要求常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

()小时内完成。

A、48;

B、24;

C、6;

D、12

18、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录,对此描述不正确的是

()

A、抢救记录的抢救时间应当记录到分钟

B、因抢救危重患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小

时内据实补记

C、补记的抢救记录无需特殊注明(正确答案)

D、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加人员姓名及专业技术职称等。

19、试用期医务人员书写的病历,应当经过本的医务人员、并签名

A、医疗机构注册审阅修改(正确答案)

B、医院查看修改

C、医院审核修改

20、抢救记录应在抢救结束后()据实补记。

A、A小时内

B、6小时内

C、8小时内

21、有创诊疗操作记录应在操作结束后完成。

A、24小时内

B、即刻

C、6小时内

22、病程记录中需要记录的输血相关记录包括

()记录、()记录和()记录三部分内容。

输血前评估输血输血后效果评价(正确答案)

输血评估输血输血效果评价

输血前评估输血评价记录

23、在《四川省住院病历评分标准(2016年版)》中输血前没有完成输血前九项检

查属于单项否决病历。

乙级(正确答案)

丙级

C、不影响

24、24小时内入院死亡记录应当在患者

后24小时内完成。按照《四川省住院病历评分标

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