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文档简介

关于连续性血液净化治疗之基本概念和原理12连续性血液净化治疗一、概念及概述二、清除机制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及其他血液净化模式四、其他相关概念第2页,共82页,星期六,2024年,5月3第一部分概念及概述第3页,共82页,星期六,2024年,5月4CBP的概念CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质,对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。第4页,共82页,星期六,2024年,5月5起源及发展史第5页,共82页,星期六,2024年,5月6起源及发展史第6页,共82页,星期六,2024年,5月7起源及发展史第7页,共82页,星期六,2024年,5月8起源及发展史第8页,共82页,星期六,2024年,5月9起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)更为确切第9页,共82页,星期六,2024年,5月10CBP的优点平稳的血流动力学。持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡。不断清除毒素、炎症因子,溶质清除率高。有利于气体交换,缩短辅助呼吸支持时间。有利于营养和支持治疗。第10页,共82页,星期六,2024年,5月11CBP包括一系列的治疗方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA第11页,共82页,星期六,2024年,5月12与CBP有关的英文缩写HD:hemodialysis血液透析H/HF:hemofiltration血液滤过UF:ultrafiltration超滤A:absorption吸附C:continuous连续性D:day-time日间/间歇性A:artery动脉V:venous

静脉HV:highvolume高容量HF:highflux高流量P:plasma血浆第12页,共82页,星期六,2024年,5月13CBP包括一系列的治疗方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA连续性动—静脉血液滤过连续性静脉—静脉血液滤过连续性动—静脉血液透析连续性静—静脉血液透析连续性动—静脉血液透析滤过连续性静脉—静脉血液透析滤过动—静脉缓慢连续性超滤静脉—静脉缓慢连续性超滤连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附第13页,共82页,星期六,2024年,5月14透析模式:血液透析血液滤过超滤吸附血管通路:动脉-静脉静脉-静脉第14页,共82页,星期六,2024年,5月15第15页,共82页,星期六,2024年,5月16第二部分清除机制第16页,共82页,星期六,2024年,5月17CBP的清除机制溶质的清除:弥散(diffusion)对流(convection)吸附(absorption)水的清除:超滤(ultrafiltration)渗透()第17页,共82页,星期六,2024年,5月18溶质的清除第18页,共82页,星期六,2024年,5月19弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子,在限定的空间内自由扩散,以达到相同的浓度,最终,分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析(dialysis)中多采用纤维素膜第19页,共82页,星期六,2024年,5月20弥散模式图第20页,共82页,星期六,2024年,5月21对流在跨膜压(TMP)的作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动(超滤),液体中的溶质也随之通过半透膜,这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过(hemofiltration)中多采用合成膜第21页,共82页,星期六,2024年,5月22对流模式图第22页,共82页,星期六,2024年,5月23弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后,血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水,血流动力学稳定因此,临床中多使用血液滤过模式back第23页,共82页,星期六,2024年,5月24吸附溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上,从而达到清除的效果应用于血液灌流、免疫吸附等模式中第24页,共82页,星期六,2024年,5月25吸附模式图第25页,共82页,星期六,2024年,5月26全血吸附第26页,共82页,星期六,2024年,5月27血浆吸附第27页,共82页,星期六,2024年,5月28全血与血浆对比优点:无需分离血浆,操作简单缺点:血小板破坏,生物相容性差第28页,共82页,星期六,2024年,5月29吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第29页,共82页,星期六,2024年,5月30BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理:超滤:水在压力差(跨膜压)作用下跨膜移动。渗透:水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。第30页,共82页,星期六,2024年,5月31第三部分CVVH、CVVHD、

CVVHDF、SUCF及

其他血液净化模式第31页,共82页,星期六,2024年,5月32CVVH—连续性静静脉血液滤过HF:模拟正常人肾小球的滤过原理(血液滤过器),以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等,为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质,保持体内环境的平衡,需在滤器前或后补充相应的置换液(模仿肾小管重吸收功能)。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。第32页,共82页,星期六,2024年,5月33QBQE=

QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理对流(吸附)清除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filterreplacementfluid第33页,共82页,星期六,2024年,5月34实现的CVVH装置:血液滤过机器(床边CRRT机)血液滤过器置换液管路第34页,共82页,星期六,2024年,5月35床边CRRT机多泵系统血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵液体平衡控制系统加温系统空气捕获器(静脉壶)监控系统无透析液装置第35页,共82页,星期六,2024年,5月36血液滤过器高通量血液滤过器。中空纤维型血液滤过器

滤过膜要求:生物相容性好,截留分子量明确(通过中、小分子物质),高水分通透性、高溶质滤过率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。第36页,共82页,星期六,2024年,5月37置换液概念:滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等,超滤率增加后,为保证液体平衡,需补充与细胞外液相似的液体,称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品,需自行配置,个别血透机可以制备直接进入血液,必须无菌、无致热原!!第37页,共82页,星期六,2024年,5月38实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入,或单独加入,以免与钙、镁形成沉淀第38页,共82页,星期六,2024年,5月39置换液离子浓度mEp/L第39页,共82页,星期六,2024年,5月40置换液补充途径前稀释法:在滤器前的动脉管道中输入后稀释法:在滤器后的静脉管道中输入第40页,共82页,星期六,2024年,5月41前稀释:优点:减少滤器凝血,超滤率大缺点:经过滤器的血液被稀释,置换液用量需增加15%(50-70L/次)适用于:UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人,减少抗凝剂用量后稀释:优点:无血液稀释,可减少置换液量(20~30L/次),溶质清除率高缺点:UFR有限,可能增加凝血危险。适用:所有无特殊需要的CRRT治疗置换液的前稀释和后稀释第41页,共82页,星期六,2024年,5月42第42页,共82页,星期六,2024年,5月43第43页,共82页,星期六,2024年,5月44CVVH管路血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵

置换液泵置换液

废液肝素泵

滤器

超滤泵漏血检测装置超滤压监测

静脉压监测

空气捕捉器和检测器空气检测夹第44页,共82页,星期六,2024年,5月45CVVHD连续性静静脉血液透析HD:利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特性,借助膜两边的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外。通过弥散的原理清除溶质通过超滤的原理清除水分需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡第45页,共82页,星期六,2024年,5月46血液透析装置:血液透析机水处理系统透析液血液透析器管路第46页,共82页,星期六,2024年,5月47QBQE=

QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理弥散清除溶质QD(1,000-2,500ml/h)第47页,共82页,星期六,2024年,5月48透析与血滤的比较血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来清除水和溶质的,比血透(通过弥散的原理)更接近生理性血滤在保持内环境和血流动力学稳定,维持脑灌注,清除中大分子等方面有血透无法比拟的优势.临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率,生存率均较血透组高,且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势第48页,共82页,星期六,2024年,5月49透析器与滤器低通纤维素膜的特点生物相溶性差不能杜绝液中细菌进入血液中,即反超现象。无吸附功能。对中分子清除能力差。高通合成膜的特点较好的生物相溶性。阻止反超现象。较强的吸附能力(如AN69膜)。对中分子物质的清除率高。第49页,共82页,星期六,2024年,5月50IHD与CBP常用的治疗参数

IHD(ml/min)CBP(ml/min)血液量250-350150-200透析液流量500-80015-35(CVVHD)治疗时间3-4h24h/d膜的通透性低高抗凝短时持续总超滤量10-3015-35(CVVH)净超滤量10-301-2尿素清除率200-25015-35第50页,共82页,星期六,2024年,5月51CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过概念:CVVHDF是在血液透析基础上,采用高通性透析滤过膜,提高超滤率,同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法,是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。第51页,共82页,星期六,2024年,5月52CVVHDF结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要置换液和透析液第52页,共82页,星期六,2024年,5月53QBQE=

QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理对流和弥散联合清除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)第53页,共82页,星期六,2024年,5月54血液透析滤过原理图第54页,共82页,星期六,2024年,5月55RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution第55页,共82页,星期六,2024年,5月56SCUF定义:将血液引入滤器后,单纯依赖增加负压,扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。等渗脱水无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)

包括难治性充血性心衰容量负荷过多第56页,共82页,星期六,2024年,5月57QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治疗容量负荷过多,无溶质清除第57页,共82页,星期六,2024年,5月58SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流

弥散对流血管通路静-静动-静静-静动-静静-静动-静静-静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置换量(L/d)01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min)弥散00014-1614-1618-2018-20对流

2-57-1015-172-52-51010-13各种CBP技术的主要特征第58页,共82页,星期六,2024年,5月59其他几种CBP的模式CHFD:连续性高流/通量透析HVHF:高容量血液滤过CPFA:连续性血浆滤过吸附血浆净化疗法:血液灌流(HP)血浆置换(SPE)免疫吸附(IA)双重血浆滤过(DFPP)

1.应用高通量滤器2.弥散、对流、吸附3.透析液逆向输入4.两个泵控制超滤率5.不用置换液1.每天置换液输入量超过50L2.增加血流动力学稳定性3.炎症介质清除率高1.血浆滤过器分离血浆2.滤过的血浆进入吸附装置3.净化的血浆返回体内第59页,共82页,星期六,2024年,5月60heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHD第60页,共82页,星期六,2024年,5月61血液灌流原理图第61页,共82页,星期六,2024年,5月62血浆置换原理图第62页,共82页,星期六,2024年,5月63血液双重滤过原理图第63页,共82页,星期六,2024年,5月64血浆吸附原理图第64页,共82页,星期六,2024年,5月65血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第65页,共82页,星期六,2024年,5月66血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第66页,共82页,星期六,2024年,5月67血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第67页,共82页,星期六,2024年,5月68血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第68页,共82页,星期六,2024年,5月69血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第69页,共82页,星期六,2024年,5月70血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第70页,共82页,星期六,2024年,5月71第五部分其它相关概念第71页,共82页,星期六,2024年,5月72透析率:评价透析器的效果超滤率:评价滤器的效果影响弥散的因素:溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力血液与透析液流速、透析器效率、温度影响对流的因素:膜特性、消毒、血液成分、液体动力学温度第72页,共82页,星期六,2024年,5月73纤维膜和合成膜的比较第73页,共82页,星期六,2024年,5月74

纤维膜合成膜第74页,共82页,星期六,2024年,5月75有关膜器的相关概念第75页,共82页,星期六,2024年,5月76有关膜器的相关概念膜器的临床分类:低通量透析器:Kuf<

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