胆系、胰腺和脾脏影像诊断课件

胆系病变影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆道系统解剖（示意图）胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断正常胆囊为卵圆形或梨形，大小为长7cm～10cm，宽3cm～5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利正常胆管显影密度均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然。肝总管长约3cm～4cm，内径约0.4cm～0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4cm～8cm，内径0.6cm～0.8cm。胆系正常X线表现胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系正常CT表现胆囊位于肝脏左内侧段（方叶）的下外侧胆囊窝内。胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰，壁菲薄，厚度约2mm～3mm，光滑锐利。左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影，直径3mm～5mm，位于门静脉主干的前外侧。胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影，正常直径为3mm～6mm。胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断前：胃、横结肠、大网膜后：下腔静脉、胆总管、肝门静脉、腹主动脉右：十二指肠左：脾门脾静脉行于胰腺的后方，脾动脉行于胰腺的上缘。胰腺的解剖胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胰腺正常CT表现胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质胆系、胰腺和脾脏影像诊断胰腺正常CT表现胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为1／2～1，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2／3～1／3。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断脾脏正常CT表现脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状

胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎胆系、胰腺和脾脏影像诊断急性胆囊炎

为一常见急腹症。通常由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞，引起胆囊管阻塞，胆汁淤滞，胆囊内压力增高，压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障碍导致炎症发生。胆系、胰腺和脾脏影像诊断临床与病理临床表现为急性发作的右上腹痛，放射右肩部，为持续性疼痛并阵发性绞痛，伴有畏寒、高热、呕吐。病理表现为三种类型。单纯性急性胆囊炎，胆囊粘膜充血，水肿，胆囊轻度肿胀；化脓性急性胆囊炎，胆囊壁弥漫性白细胞浸润形成广泛蜂窝组织炎，胆囊肿大，胆囊壁增厚，浆膜纤维素性脓性渗出，发生胆囊周围粘连或脓肿；坏疽性急性胆囊炎，胆囊高度肿大，胆囊壁缺血，坏死，出血，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎。胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现：1、最常见的CT表现是胆囊明显增大，直径大于5cm。2、胆囊壁弥漫性增厚（超过3cm)是胆囊炎的重要依据，胆囊壁增厚呈弥漫性、向心性。3、胆囊周围可见一圈低密度环，系胆囊周围组织水肿所致。4、由于炎症渗出，胆囊周围可有液体潴留。5、若并发坏疽、穿孔，则胆囊窝部形成有液平面的脓肿，肝胆界面不清。化脓性和坏疽性胆囊炎可蔓延到邻近肝脏，形成肝内脓肿。增厚的胆囊壁有明显均匀的强化，增强时间较长。胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断

慢性胆囊炎：多由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没有明显的急性过程。发病过程常与胆结石并存和互为因果。症状不典型，常出现腹胀不适、上腹部隐痛、厌油腻、消化不良等。长期、慢性炎症反复发作，胆囊黏膜萎缩，粗糙不平；胆囊壁纤维组织增生而增厚、钙化；胆囊缩小，或积水而肿大。胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现1

胆囊体积多缩小，但亦可增大。（前者代表胆囊纤维化萎缩，后者代表胆囊积液）胆囊壁均匀或不均匀增厚。有时可见囊壁钙化。4常合并有胆囊结石。5

增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化。

胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断注意胆囊壁的钙化和囊内的结石？胆系、胰腺和脾脏影像诊断插图胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系结石发生在胆管内的称胆管结石，发生在胆囊内的称胆囊结石，统称为胆结石症。疼痛、呕吐提示并发炎症或结石嵌顿按化学成分可将胆石分为3种类型：1、胆固醇类结石；2、胆色素类结石；3、混合类结石。高密度结石（CT值25HU以上）等密度结石（CT值0-25HU）低密度结石（CT值0HU以下）胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT正确诊断率达95%，可显示2mm的结石超声检查敏感度很高，成为临床诊断胆石症的首选方法腹平片可发现阳性结石胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆囊结石有3种类型，3种基本密度。胆囊炎胆石症胆囊结石的临床症状与结石的大小、位置、胆囊有无梗阻、并发症的轻重等因素有关。间歇期主要为右上腹不适和消化不良等胃肠症状。急性期可发生胆绞痛、呕吐和轻度黄疸。伴发急性胆囊炎时可出现高热、寒战等。胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现

与其化学性质存在密切关系。其CT值与胆固醇含量呈负相关，与胆色素和钙含量呈正相关。1高密度和略高密度结石绝大多数为胆色素类，少数为混合类结石，CT可明确显示之。2等密度结石，在不口服胆囊造影剂的情况下，CT不能发现。3低密度结石表现为胆囊中出现的低于胆汁密度的大小不一透亮影，是胆固醇类结石的特点.胆系、胰腺和脾脏影像诊断4环状结石表现为结石边缘呈一高或略高密度环状区，中心有低密度区。5胆石症的病人多合并胆囊炎，可伴相应的CT表现。胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆管结石胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性是指结石原发于胆管系统，继发性是指胆囊内的结石迁移至胆管所致。胆总管结石所引起的病理变化主要取决于结石所造成的梗阻程度以及有无继发感染的发生。胆系、胰腺和脾脏影像诊断一、肝内胆管结石肝内胆管结石是指发生于左、右肝管汇合部以上的结石。其化学性质以胆红素钙结石为主。临床表现

肝内胆管结石的临床表现很不典型，间歇期可无症状，或仅有上腹不适。胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现（1）肝内胆管结石多种多样，以管状、不规则状为常见，典型者在胆管内形成铸形状结石。（2）结石的密度与胆汁相比以等密度到高密度不等，以高密度结石为多见。（3）结石位于肝内较大胆管者，远端小的分支扩张。合并感染和长期发复发作。（4）肝内胆管结石常合并胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石。胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断二、肝外胆管结石肝外胆管结石多发生于胆总管，原发性居多。临床表现

胆总管结石的典型临床表现为胆绞痛、发热、寒战和黄疸，即Charoat三联症。胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现（1）间接征象：胆总管梗阻，CT显示梗阻近端胆管系统扩张。（2）直接征象：根据结石密度、大小和在管腔内的位置，可见胆总管内高密度影，可能充满整个管腔，周围无低密度胆汁影；或周围环绕低密度胆汁影，形成“环靶”征；或低密度胆汁以新月形围绕高密度结石，形成“半月”征。胆系、胰腺和脾脏影像诊断1-1胆系、胰腺和脾脏影像诊断手术：胆总管增粗，直径约2cm，壁增厚，内可扪及2x3cm大小结石1粒。予结石取出术。1-2胆系、胰腺和脾脏影像诊断男性，80岁。上腹部绞痛1天。2-1胆系、胰腺和脾脏影像诊断2-2胆系、胰腺和脾脏影像诊断2-3胆系、胰腺和脾脏影像诊断2-4胆系、胰腺和脾脏影像诊断2-5胆系、胰腺和脾脏影像诊断2-6胆系、胰腺和脾脏影像诊断5-1胆系、胰腺和脾脏影像诊断5-2胆系、胰腺和脾脏影像诊断5-3胆系、胰腺和脾脏影像诊断5-4胆系、胰腺和脾脏影像诊断5-5胆管末端结石

胆系、胰腺和脾脏影像诊断插图胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆管癌临床与病理肝外胆管癌，80％腺癌，分为结节型、浸润型、乳突型，浸润型最常见。症状主要为进行性黄疸、脂肪泻、陶土样大便和上腹包块，胆囊肿大等胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现：主要为胆道梗阻改变，可根据胆管扩张的范围、部位，推断梗阻的部位在梗阻部位做薄层扫描，细致观察扩张胆总管末端形态变化，对诊断极为重要。薄层扫描可显示胆管走行区局部结节状肿块，或胆管壁的不规则增厚。增强扫描，明显强化。胆系、胰腺和脾脏影像诊断肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。1、上段胆管癌：可见肝门部肿块2、中、下段胆管癌：胆囊增大、上段胆管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块3、增强明显强化4、肝门部可有淋巴结转移胆系、胰腺和脾脏影像诊断1-4胆系、胰腺和脾脏影像诊断1-5术后病理为胆总管癌。胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胰腺病变影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断急性胰腺炎慢性胰腺炎胆系、胰腺和脾脏影像诊断1、急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）（1）概述AP的发病率国外报道：年发病率50/10万。胆道疾病或过量饮酒。重症急性胰腺炎病死率高居不下,达30-40%。胆系、胰腺和脾脏影像诊断（2）分型水肿型：胰腺充血水肿，体积增大，炎性细胞浸润胰腺，腹腔内有少量渗出液。出血坏死型：腺泡和脂肪坏死，血管坏死出血。

胆系、胰腺和脾脏影像诊断（3）病因多数病因明确，常见病因：胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。特发性胰腺炎：5～25％病因不明。不同国家/地区的病因构成不同。胆系、胰腺和脾脏影像诊断（4）临床表现

本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等。血尿淀粉酶测定均高于正常。胆系、胰腺和脾脏影像诊断Grey-Turner征胆系、胰腺和脾脏影像诊断急性单纯性胰腺炎【影像学表现】

CT表现：轻型病人CT可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大胰周渗液胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺均匀增强，无坏死区域MRI表现：胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断

CT表现出血坏死型1体积：常明显增大，且为弥漫性。2密度:很不均匀，坏死区域的CT值比水肿更低，出血广泛时，密度普遍升高，可能掩盖坏死。3胰腺边缘轮廓：由于炎性渗出，胰腺边界模糊不清。４胰周改变脂肪坏死、积液肾、前筋膜增厚胆系、胰腺和脾脏影像诊断病例1女性，37岁，突发腹痛一天就诊，急诊平扫上腹部胆系、胰腺和脾脏影像诊断病例1胆系、胰腺和脾脏影像诊断F,65Y,腹痛一天,继往有胆囊结石病史,血胰淀粉酶不高，血象高.手术探查：急性坏死性胰腺炎病例2胆系、胰腺和脾脏影像诊断病例2胆系、胰腺和脾脏影像诊断病例2胆系、胰腺和脾脏影像诊断胆系、胰腺和脾脏影像诊断2、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）

急性胰腺炎迁延、反复发作慢性胰腺炎病理：广泛纤维化、结缔组织增生腺泡及胰岛萎缩胰管和间质可有钙化和结石形成假性囊肿形成症状：反复上腹痛、恶心呕吐，饮酒和饱餐后诱发。脂肪泻、体重减轻糖尿病胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现：1胰腺体积慢性胰腺炎腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩可以是局灶性或是弥漫性，有时CT仅见扩张的主胰管，无明显的腺体组织。弥漫性萎缩也见于老年性改变和糖尿病患者。2胰腺密度腺体以萎缩为主要表现时伴或不伴脂肪取代，前者腺体密度基本正常，后者腺体密度明显下降，甚至呈负值。腺体体积增大者，密度普遍减低或存在局限性低密度灶。

胆系、胰腺和脾脏影像诊断3胰管扩张多数病例可显示不同程度的胰管扩张，有的呈均匀管状，或以局部较显著；也可能狭窄与扩张交替存在；还可能是主胰管和次级胰管均明显扩张，呈串珠状。4胰管结石和胰腺实质钙化，为慢性胰腺炎的可靠CT征象。5假性囊肿胆系、胰腺和脾脏影像诊断病例1胆系、胰腺和脾脏影像诊断病例1胆系、胰腺和脾脏影像诊断病例1慢性胰腺炎伴多发假性囊肿胆系、胰腺和脾脏影像诊断胰腺癌胆系、胰腺和脾脏影像诊断胰腺癌的三大特点胆系、胰腺和脾脏影像诊断2、病理

发病部位胰头部60％体部25％尾部5％弥漫性或多灶性10％胆系、胰腺和脾脏影像诊断3、胰腺癌的病因胆系、胰腺和脾脏影像诊断4、胰腺癌的临床表现胆系、胰腺和脾脏影像诊断胰腺癌的临床表现胆系、胰腺和脾脏影像诊断CT表现

直接征象：胰腺肿块或局部增大，胰腺外形改变，边缘呈分叶状，胰腺正常光滑连续的曲线被中断。较小的肿瘤（直径≤2.0cm）局限于胰腺内，可不造成胰腺轮廓改变。平扫：等密度或略低密度肿块，肿瘤直径较大时（直径大于5cm）可表现为混合密度。坏死、液化时，则呈更低密度。胆系、胰腺和脾脏影像诊断增强扫描：胰腺癌由于少血管，大多数癌肿强化不明显，呈低密度，正常胰腺实质强化均匀，呈中等或高密度。胰腺癌一般少见钙化胰头癌肿瘤使胰腺管排泄受阻，故胰体尾部常有不同程度的萎缩改变。胆系、胰腺和脾脏影像诊断间接征象胰腺周围血管或脏器受累、侵犯的改变：胰腺和血管间的脂肪层消失；血管被肿块部分或全部包绕；血管形态不规则，变细、僵硬、边缘不整血管不显影或有癌栓形成。胆系、胰腺和脾