心律失常讲义课件

心律失常攀枝花学院医学院郎中云心律失常讲义教学要求1、了解心律失常的病因和发病机制，2、理解常见心律失常心电图特征、诊断3、掌握常见心律失常的临床表现、诊断和治疗原则心律失常讲义

概述

一、定义：心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律失常。二、传导系统解剖:心律失常讲义心律失常讲义

三、分类：两种分类方法按发生机理分（心电图分类）

（一）冲动形成异常1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。 2.异位心律:（1）被动性异位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。心律失常讲义

（二）冲动传导异常1.生理性:干扰及房室分离。2.病理性:（1）窦房传导阻滞；（2）房内传导阻滞；（3）房室传导阻滞；（4）室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征心律失常讲义临床分类：（一）快速性心律失常（二）缓慢性心律失常心律失常讲义心律失常发生机制一、冲动形成异常：1、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺2、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血Ca2+、洋地黄中毒等影响。3、冲动节律紊乱心律失常讲义二、冲动传导异常：折返激动。折返环形成的基本条件：1、心脏有两条以上途径形成潜在闭合环，2、其中一条发生单向阻滞，3、另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性，4、原先阻滞的通道再次激动开通，形成折返环。心律失常讲义

诊断-1

一.病史：（1）有心悸、胸闷、头昏、昏厥等临床症状；（2）有诱因；（3）频率、起止方式；（4）后果。二.体检：（1）心脏听诊：心率、心律、心音改变；（2）脉搏与血压；

（3）颈动脉窦按摩试验。三.心电图：

1.体表心电图。12导联分析P-QRS关系

2.食道心电图：更好显示P波，心房调搏亦可作诊断和治疗（SNRT、SACT）。

3.心内心电图

4.动态心电图：24-48h记录。心律失常讲义诊断-2四.运动试验：增加诊断心律失常敏感性。五.心室晚电位（信号平均技术）：

AMI后VT者阳性率73-92%。六.心内电生理：为有创检查，SSS、AVB、快速性心律失常，评价及治疗。心律失常讲义治疗病因治疗：去除病因或适当对症治疗药物治疗：（1）快速心律失常：消除快速心律失常的诱发因素，预防发作；中止持续性快速心律失常；控制心率，改善血流动力学。（2）慢速心律失常：增强自律性或（和）加速传导；抑制迷走神经等。电学治疗：电除颤、电复律、心导管射频消融和人工起搏等。手术治疗心律失常讲义

窦性心律失常心律失常讲义一、窦性心动过速（一）ECG：1、P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置；2、P-R间期0.12-0.20s；3、HR>100次/分。

特点：（1）窦速时HR多在100-180次/分，甚至达200次/分。（2）刺激迷走神经HR可逐渐减慢，停止刺激复原。心律失常讲义（二）临床意义：

1、多见于正常人：激动、运动、刺激性食物。

2、病理性：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等。

3、处理：一般不用处理，去除病因，必要时用β阻滞剂(心得安等)。心律失常讲义二、窦性心动过缓

（一）ECG：1、P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置；2、P-R间期0.12-0.20s；3、HR<60次/分；4、窦性心律不齐：P-P

间期之间差异＞0.12s。心律失常讲义（二）临床意义：

1、常见于健康人、睡眠状态、运动员等。

2、病理性：SSS、颅内压增高、缺氧、低温、甲减、药物等，下壁心梗。

3、处理：一般无需治疗，出现心排血量不足症状时，可提高心率；阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、起搏器。心律失常讲义三、窦性停搏（窦性静止）

（一）ECG：1、长间期内无P波；2、P-P间期无倍数关系；3、窦停后可出现逸搏或逸搏心律。心律失常讲义（二）临床意义：

1、迷走神经张力增高，或颈动脉窦过敏。

2、SSS。

3、冠心病、颅内压增高。４、药物：洋地黄、奎尼丁、β阻滞剂、高钾。５、较长时间窦停可出现晕眩、视朦、昏厥、抽搐等。６、处理：去除病因、提高心率、或起搏治疗。心律失常讲义

四、窦房阻滞（一）ECG：由于体表心电图无法显示窦房结电位，故Ⅰ度及Ⅲ度窦房阻滞无法诊断，与窦停伴窦性心律不齐时更难鉴别。

Ⅱ度窦房阻滞：文氏Ⅰ型：1、P-P间期进行性缩短，直至出现一次长P-P间期。2、长P-P间期短于基本P-P间期的两倍。心律失常讲义莫氏Ⅱ型：1、P-R间期固定，长P-P间期为基本P-P间期的整倍数。

2、窦房阻滞后出现逸搏心律。（二）处理：同SSS。4:3窦房阻滞心律失常讲义

五、病态窦房结综合征

（SickSinusSyndrome）

由于窦房结病变或周边病变，致冲动或传导异常，出现以缓慢心率为主伴或不伴快速异位性心律失常。心律失常讲义（一）病因1、冠心病、硬化与退行性变、淀粉样变、纤维化等病变。2、迷走神经张力增高。3、药物抑制、酸碱电解质紊乱、低K+

。心律失常讲义（二）临床表现1、主要器官供血不足症状：乏力、晕眩、视朦、昏厥或心悸、心绞痛等。2、心律失常：（1）心动过缓：窦缓、窦停、窦房阻滞、逸搏、AVB等。（2）异位性过速：PSVT、Af、AF、逸搏、AV。心律失常讲义（三）检查1、ECG或动态ECG：各种缓慢性或快速异位性心律失常、慢-快综合征。2、阿托品试验。3、食道调搏或心内电生理：（1）窦房结恢复时间SNRT>2000ms。（2）窦房传导时间SACT>100ms。（3）固有心率：静注心得安0.2mg/kg，10分钟再静注阿托品0.04mg/kg，然后测心率。正常值公式：118.1-（0.57

年龄），SSS<正常值。心律失常讲义（四）治疗

1、无症状可随访，不用抑制心率药物。2、有症状：药物(阿托品、麻黄素、氨茶碱等)、起搏器。心律失常讲义

室上性心律失常

心律失常讲义房性早搏起源于窦房结以外心房任何部位的早搏。心律失常讲义一、病因1、正常人：60%见于正常人，激动、紧张、饮酒、咖啡、茶、烟等。2、心脏病：心肌炎、各种心脏病。3、电解质紊乱：低K+、Mg++。4、药物：洋地黄、奎尼丁等抗心律失常药。5、手术刺激麻醉。心律失常讲义

二、ECG：1、提早P`波，与正常有异，或P`未下传（太早，遇AVN不应期）。

2、P`-R>0.12s。

3、QRS正常或伴差传。

4、代偿间歇不完全（逆传入窦房结，重新安排节律）。心律失常讲义三、治疗1、一般无需处理；2、病因、诱因处理，镇静；3、β-阻滞剂、异搏定、Ⅰ

类。心律失常讲义

阵发性室上性心动过速

心律失常讲义

一、类型：AVRT：W-P-W、隐性，约占60%；

AVNRT:约占35%；

AT:折返性或自律性增高，约占5%。二、病因：大多无器质性心脏病。心律失常讲义三、临床表现：1、心动过速突发突止，持续数分到数日；2、多有心悸、胸闷、焦虑不安、出汗；3、症状取决于持续时间长短、频率、原发病；重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、心衰、休克等。4、HR150-250次/分，心音一致，规则，刺激迷走神经1/3患者可突然终止。心律失常讲义四、ECG：（区别房速、AVNRT、AVRT）

1、HR150-250次/分，规则；

2、QRS形态正常，（伴室内差传或束支阻滞时增宽）；

3、如出现P，P与QRS恒定。4、辨认不清，可行食道ECG或心内电生理检查。心律失常讲义心律失常讲义房室结折返性心动过速心律失常讲义六、治疗：1、刺激迷走神经:（1）刺激咽部；（2）按压颈动脉窦；（3）Valsalva动作。2、药物：（1）异搏定5mg+5%G.S20mliv。（2）ATP10-20mg+N.S10mliv快。3）心律平35-70mg+5%G.S20mliv。心律失常讲义4）西地兰0.4mg+5%G.S20mliv。5）其他：胺碘酮、普萘洛尔、索他洛尔等。3、直流电复律：较安全，同步100-200ws。4、食道心房调搏：超速抑制，抗心动过速起搏器。5、RFCA或手术。心律失常讲义心房颤动一、病因：1、各种器质性心脏病：风心、冠心、甲心、心肌病、心包病等。2、感染、发热、术后、缺氧。3、老年心脏退行性变。4、特发性（功能性）。心律失常讲义二、临床表现：（一）症状：1、阵发性或持续性心悸、胸闷、乏力不适；2、房颤室率>150次/分时，可诱发心衰、心绞痛；3、房室收缩不协调，心排血量下降25%以上；4、心房血液淤滞，易形成血栓

栓塞。心律失常讲义

（二）听诊：（1）三个不一致（房颤）（2）Af听诊心率整齐时，可能为

A、恢复窦律；

B、房室传导比率固定的房扑；

C、快速心律失常：房速、室上速、室速；

D、慢而规则（30-60次/分），可能为结性或三度AVB。心律失常讲义三、ECG：AF：1、锯齿状F波、规则，250-350次/分；2、室律规则或不规则（2

1=150，3

1=100）；3、颈V搏动与心、心室率不一致，按摩颈A窦可使室率成倍改变；4、QRS形态正常或伴差传、束支阻滞。心律失常讲义Af：

1、P波消失，代之以f波，频率350-600次/分；

2、QRS不规则；

3、QRS形态正常或伴差传。心律失常讲义四、治疗：（一）急性房颤处理：1、应根据病人情况选择处理：出现急性心血管功能不全：首选电复律。心功能好，则先减慢室率：西地兰、异搏定、地尔硫卓、心律平和β-阻滞剂。2、W-P-W并房颤者禁用洋地黄及异搏定。心律失常讲义（二）慢性房颤：治疗目标有三：1.减慢心室率，改善症状；

2.转复心律；3预防血栓栓塞。治疗方法：1.减慢心室率：同急性房颤。2.转复心律：同步直流电复律：100-200J，不超过300J。

药物复律：首选奎尼丁，次为胺碘酮、索他洛尔。心律失常讲义

室性心律失常

心律失常讲义

室性早搏

一、病因：同室上性。二、临床表现：1、胸闷、心悸；

2、频发

心搏量

；

3、心衰+频发室早

昏厥、低血压、心绞痛、心衰加重、猝死。4、听诊：提早搏动、长间歇、S1亢进。间歇脉。心律失常讲义

三、ECG：

1、提前发生的QRS波群，时限>0.12s，畸形，继发性ST-T改变；

2、配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性。心律失常讲义

室早类型：联律、连发、多形、多源、

RonT联律心律失常讲义多源心律失常讲义

室性并行心律：室性起搏点独立规律发放冲动。（1）配对间期不恒定（2）间期有倍数关系（3）可有室性融合波。心律失常讲义四、治疗：首先要全面分析病情，区分功能性或器质性。鉴别：1、病史、体征、其他检查；

2、ECG上鉴别：心律失常讲义1、功能性：（1）室早不增加发生心脏性死亡的危险性，无明显症状，不必应用抗心律失常药。（药物致心律失常5-10%）（2）减轻思想负担，避免诱发因素，镇静。（3）药物：首选β-阻滞剂、美西律。心律失常讲义

2、具有病理意义的室早：临床上见于（1）急性心肌缺血：AMI头24h极易发生室颤，应高度重视。（2）急性心肌炎。（3）心力衰竭。（4）电解质紊乱，尤其是低血K+、低血Mg+2症。（5）药物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒。心律失常讲义

心电图表现：危险性室早：（1）室早>5次/分（2）多源、多形（3）连发、成对（4）RonT。

治疗:(1)一般首选利多卡因，50~100mgiv，10~15分钟可重复1~2次，有效时继予1~2mg/minivdrip维持。亦可用慢心律100~200mgiv。（2）缺血性心脏病患者首选胺碘酮，AMI后室性期前收缩应尽早运用β-阻滞剂（除非有心衰）（3）可用心律平、慢心律等。（4）心力衰竭合并室性早搏以治疗心衰为主。心律失常讲义

室性心动过速（VT）一、病因：1、各种器质性心脏病：冠心病、心肌病等；2、药物中毒；3、代谢障碍；4、Q-T延长综合征；5、特发性：（1）年青，（2）心脏（－），（3）血流动力学（－），（4）异搏定治疗效果好。心律失常讲义二、临床表现：（一）症状轻重与原发病、频率、持续时间等有关，多数严重。非持续性VT<30s，持续性VT>30s。除心悸、胸闷、出汗外，多有血流动力学改变：低血压、尿少、心绞痛、昏厥，易诱发室颤、猝死。（二）体征（听诊）：HR100-250次/分，心律轻度不整，心音强弱不一，如逆传心房，可见颈静脉V波。心律失常讲义三、ECG：1、三个以上室早连续出现；2、QRS宽>0.12s；3、室率100-250次/分，可不规则；4、A、V分离；5、心室夺获或融合波：单形性VT：形态恒定不变；多形性VT：形态多变；双向性VT：QRS方向交替变换。心律失常讲义心律失常讲义四、治疗：（一）、终止发作：1、首选：利多卡因，或慢心律iv；2、亦可试用：心律平、胺碘酮iv；3、持续性VT或出现明显血流动力学改变应尽快行同步电复律（50~100J）。（二）、预防复发：1、病因及诱因处理：改善缺血、PTCA、搭桥；2、药物：AMI：胺碘酮、ß-阻滞剂、心律平；Q-T延长：美西律、ß-阻滞剂，心率慢：阿托品；3、RFCA、手术切除病灶；4、自动除颤复律起搏器（ICD）。心律失常讲义

心室扑动与颤动一、病因：各种器质性心脏病、触电、溺水、窒息、麻醉等。二、临床表现：意识丧失、抽搐、紫绀、呼吸停止、心搏及脉搏消失、血压测不到。心律失常讲义

三、ECG：

四、治疗：按心跳骤停处理。

室颤：室扑：心律失常讲义房室传导阻滞定义：房室冲动传导延长或部分或完全不能传至心室。一、病因：

1、各种心肌炎、AMI、其他心脏病；

2、传导系统退行性变；

3、电解质紊乱：高K+；

4、药物中毒：洋地黄等；

5、其他：迷走神经兴奋性增高、运动员、家族性。心律失常讲义二、临床表现：

ⅠOAVB：无症状，S1

。

ⅡOAVB：心悸、乏力、头昏，心搏与脉搏脱漏，听诊心律不齐等。

Ⅲ

0AVB：疲乏、头晕、眼花、心绞痛、心衰、晕厥、猝死，心率慢而规则，40次/分左右，运动后增加不明显，大炮音。S1强弱不等脉压大。心律失常讲义三、ECG：

Ⅰ0AVB：P-R>0.20s，希氏束电图AH1或HV延长。

心律失常讲义Ⅱ0AVB：文氏现象：（1）P-R逐渐延长，直至QRS脱漏，周而复始；（2）R-R进行性缩短；（3）R-R<P-P2倍。心律失常讲义莫氏Ⅱ型：

P-R固定，QRS固定脱漏（2：1、3：2、4：3、5：4等，其中2：1最常见）。高度房室传导阻滞：3：1、4：1

心律失常讲义Ⅲ0AVB：（1）房室分离（2）室率<房率，40次/分左右，QRS形态正常或增宽。心律失常讲义四、治疗：

1、病因、诱因的处理、观察；

2、药物治疗：可选用阿托品、异丙肾上腺素或加激素；

3、临时或永久起搏器治疗。心律失常讲义

室内传导阻滞定义：指希氏束分叉以下部位传导阻滞。