小儿呼吸机通气困难撤机课件

小儿呼吸机通气的困难撤机问题广州市妇女儿童中心广州市儿童医院PICU杨镒宇2009-12-19小儿呼吸机通气困难撤机

关心问题

撤机指征困难撤机的发生如何走好下一步小儿呼吸机通气困难撤机

机械通气治疗作用与撤机指征

治疗性通气——呼吸功能及稳定原发病病情支持性通气——改善和稳定全身状态原发病治疗支持性通气——改善和稳定肺功能全身状态小儿呼吸机通气困难撤机

呼吸道相关问题的困难撤机儿科呼吸道相对隐匿病因所致的困难撤机小儿呼吸道解剖小儿呼吸道的特殊病变上呼吸道、中小气道与肺部病变相互影响肺实质与间质相互影响呼吸道内、外疾病相互影响呼吸道与全身相互影响各种呼吸机相关性肺炎不合理使用呼吸机小儿呼吸机通气困难撤机急、危重患儿系统呼吸道从鼻、咽和口腔开始我水肿了！小儿呼吸机通气困难撤机

各种呼吸机相关性肺炎不对称肺气肿ARDS小儿呼吸机通气困难撤机

针对呼吸机撤机失败的因素

开机参数预设不合理无通气后参数调整病情变化后无调整没有选好合适的呼吸机模式调整不对有创和无创通气方式选择不佳小儿呼吸机通气困难撤机BiPAPCPAP小儿呼吸机通气困难撤机

没有把握好调整呼吸机参数依据

肺功能指标变化生化指标变化：血气分析其它器官功能指标变化总体病情变化小儿呼吸机通气困难撤机肺原发问题以外的困难撤机1、呼吸道问题（除外原发呼吸道疾患问题）：小儿上呼吸道拔管后病变（上呼吸道炎性后遗问题、上呼吸道压迫缺血后问题）建立人工通道造成的上呼吸道创伤鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸形）上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电池，息肉、肿瘤、异物）2、循环问题：循环功能未稳定影响循环功能的相关疾病未控制3、其它器官功能不全或衰竭；4、总体病情；5、外科问题；6、其它问题：病因未名，中枢呼吸功能和气道自身保护功能未灰复，呼吸泵障碍问题未解决，电解质、能量代谢和内环境紊乱问题未解决、呼吸机依赖等。小儿呼吸机通气困难撤机

小儿上呼吸道拔管后病变声门上病变声门下病变声门水肿小儿呼吸机通气困难撤机

气管内外问题小儿呼吸机通气困难撤机

如何走好下一步1、彻底治疗原发呼吸道疾患要以各种彻底治疗原发呼吸道疾患方法开放气道，让肺泡充分复张、并维持稳定开放；其次，应兼顾评估多器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊治等各个方面。2、解决呼吸道问题（除外原发呼吸道疾患问题）（1）上呼吸道炎性后遗问题：足够的局部与全身抗炎；（2）上呼吸道压迫缺血后问题：适度处理疤痕、必要时重塑通道与恢复功能；（3）建立人工通道造成的上呼吸道创伤：适度处理疤痕、必要时重塑通道与恢复功能；（4）鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸形）：专科治疗、纠治；（5）上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电池，息肉、肿瘤、异物）：内窥镜导航、排查与治疗。小儿呼吸机通气困难撤机

如何走好下一步3、解决循环问题改善循环功能，治疗影响循环功能的相关疾病，如小儿先天性心脏病、不稳定心律失常等。4、治疗其它器官功能不全或衰竭针对MODS的保护性治疗和多器官功能支持治疗（multipleorganssupporttheraphy,MOST）。5、控制总体病情撤机前进行总体病情的评估与控制。小儿呼吸机通气困难撤机6、其它问题（1）撤机前找到和解决相应的疑难病因；

中枢呼吸功能气道自身保护功能和呼吸泵功能

（2）评估与恢复纠正电解质、能量代谢、内环境贫血、低蛋白血症（3）巧妙的处理呼吸机依赖问题。

如何走好下一步小儿呼吸机通气困难撤机

针对呼吸机——及时调整

通气后调整病情变化后调整器械调整模式调整通气方式调整:有创、无创：BiPAP,CPAP通气参数调整小儿呼吸机通气困难撤机针对基础的呼吸问题——

基础疗法，初级管理

1．开放气道（1）特殊体位引流（positiondrainage）嗅花位、复苏位、头低位、俯卧位、侧卧位、综合体位（2）不同部位的气道开放方法（3）合理吸痰、清除异物（4）肺部理疗2．气道治疗（1）湿化（2）针对气管壁充血（3）解痉小儿呼吸机通气困难撤机

体位引流与肺部理疗小儿呼吸机通气困难撤机

外科治疗指征（一）

广义指征：对呼吸系统的通气和/或氧合功能造成障碍，或对全身机体造成重大危害而保守治疗又无法改善或不能马上改善而又威胁生命的呼吸道或呼吸道以外疾病或病变。需要外科介入的呼吸道疾病或病变包括：鼻咽部腺样体增生，咽后壁脓肿，先天性管腔狭窄（声门下、气管、支气管），疤痕性狭窄，外伤性狭窄、断裂，烧灼伤，管腔异物（口咽、喉、气管、支气管，外源性、内源性），管腔占位病变（肿瘤、息肉、血肿、血块），邻近疾患：管腔外压性狭窄或梗阻（血管环畸形、纵隔占位病变、肺门占位病变）等。需要外科介入的肺部疾病或病变包括：坏死性肺炎、肺脓肿、肺不张、肿瘤、液胸、脓胸、血胸、气胸、腹压升高（气腹、积液、巨大占位病变、胃肠道衰竭）等。小儿呼吸机通气困难撤机相关手术操作与易忽视方面3．胸腔穿刺术与胸腔引流术：目的——？易忽视方面：解决压迫要早、实施引流要巧。4．环甲膜切开术、穿刺术：目的——？易忽视方面：能改善的通气量有限，维持时间有限。5．气管切开术易忽视方面：婴幼儿颈部相对短，皮下脂肪丰富使解剖不清，紧急状态下较难成功，建议在建立了气管插管后再予与实施。6．胃肠减压术与腹腔减压术？小儿呼吸机通气困难撤机

针对腹外科与其它外科问题

外科治疗指征（二）小儿呼吸机通气困难撤机治疗——

抗病毒药（短缺药物、战略储备）

短缺药物？、必要必须？唯一？中医中药小儿呼吸机通气困难撤机治疗——

抗病毒药（卫生部2009年04月29日）

《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》（二）药物治疗。1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg

Bid,疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。2．抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。小儿呼吸机通气困难撤机中医中药（卫生部2009年04月29日）

《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》（四）中医辨证治疗。

1.毒袭肺卫症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清热解毒，宣肺透邪。参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

2.毒犯肺胃症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。治法：清热解毒，化湿和中。参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

3.毒壅气营症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。治法：清气凉营。参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等小儿呼吸机通气困难撤机治疗——

抗病毒药（卫生部第一版，2009-05-09）

（二）抗病毒治疗。应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mgb.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mgb.i.d.；体重15-23kg者，45mgb.i.d.；体重23-40kg者，60mgb.i.d.；体重大于40kg者，75mgb.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。小儿呼吸机通气困难撤机中医中药（卫生部第一版，2009-05-09）

（四）中医辨证治疗（同《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》）

1.毒袭肺卫症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清热解毒，宣肺透邪。参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

2.毒犯肺胃症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。治法：清热解毒，化湿和中。参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

3.毒壅气营症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。治法：清气凉营。参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等小儿呼吸机通气困难撤机治疗——

抗病毒药（2009-07-02参与修改）

《广东省甲型H1N1医疗救治指引（试行）》四．甲型H1N1流感患者的处理原则1.轻症流感患者1）居家休息，保持通风；做好隔离防护；2）适量进食营养丰富、容易消化食物和增加饮水量；3）解热、镇痛药等对症治疗；4）可中医辨证治疗；5）不主张使用达菲等抗病毒药。2.住院一般病情患者1）卧床休息；2）补液，解热、镇痛药等对症治疗；3）监测生命体征和器官功能状况；4）氧疗；5）可使用达菲，必要时使用抗生素；6）处理并发症，维护器官功能；7）可中医辨证治疗。3.重症流感患者1）进入监护病房或ICU治疗；2）氧疗：一般采用鼻管吸氧，缺氧严重者可加大吸氧流量（保持SpO2≥90%以上；COPD患者要注意低流量吸氧原则）。病情严重和/或呼吸衰竭应尽早采用机械通气；3）采取综合措施改善器官功能障碍；维持内环境平衡；4）可使用达菲治疗；5）有合并细菌感染者，可针对性使用抗生素;积极治疗并发症和基础疾病；6）可中医辨证治疗。小儿呼吸机通气困难撤机治疗——

抗病毒药（卫生部第三版，2009-10-13）（二）抗病毒治疗。甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。奥司他韦：成人用量为75mgb.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mgb.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mgb.i.d.；体重15-23kg者，予45mgb.i.d.；体重23-40kg者，予60mgb.i.d.；体重大于40kg者，予75mgb.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。小儿呼吸机通气困难撤机中医中药（卫生部第三版，2009-10-13）

（四）中医辨证治疗轻症辨证治疗方案1.风热犯卫主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热基本方药：银花15g连翘15g桑叶10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷（后下）3g

生甘草3g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200

毫升。加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香；咽痛重加锦灯笼。常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。2.热毒袭肺主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒基本方药：炙麻黄3g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g知母10g浙贝母10g桔梗15g黄芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200

毫升。加减：便秘加生大黄；持续高热加青蒿、丹皮。常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。小儿呼吸机通气困难撤机中医中药（卫生部第三版，2009-10-13）

（四）中医辨证治疗。重症与危重症辨证治疗方案1.热毒壅肺主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。舌脉：舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。治法：清热泻肺，解毒散瘀基本方药：炙麻黄5g生石膏（先煎）30g杏仁10g知母10