病历资料复制委托书

病历资料复制委托书合同编号：__________病历资料复制委托书甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗健康保险法》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方复制病历资料事宜，达成如下协议：一、委托事项1.1甲方因__________（注明原因），需委托乙方复制其病历资料。1.2乙方应按照甲方的要求，完整、准确地复制甲方的病历资料。二、复制病历资料的规格及数量2.1乙方应按照甲方的要求，复制病历资料的规格为：__________（注明规格）。2.2乙方应按照甲方的要求，复制病历资料的数量为：__________（注明数量）。三、费用及支付3.1双方确认，乙方复制病历资料的费用为：__________（注明金额）。3.2甲方应按照乙方的要求，通过__________（注明方式）支付复制费用。四、复制病历资料的时间及地点五、保密及权利义务5.1乙方应对甲方提供的病历资料予以保密，不得泄露给第三方。5.2乙方应保证复制病历资料的真实性、准确性，不得篡改、损坏、丢失甲方病历资料。5.3甲方应保证所提供的病历资料的真实性、合法性，不得侵犯他人的合法权益。六、违约责任6.1如乙方未按照本协议约定的时间、地点、规格、数量交付病历资料，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为复制费用的__________（注明比例）。6.2如甲方未按照本协议约定的时间、方式支付复制费用，乙方有权拒绝交付病历资料，并要求甲方支付逾期付款违约金，违约金为复制费用的__________（注明比例）。七、争议解决7.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。八、其他约定8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________（注明时间）。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方身份证明文件3.病历资料原件4.病历资料复印件5.付款凭证6.收据7.病历资料复制委托书签字版二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间、地点、规格、数量交付病历资料，视为违约。2.甲方未按照约定时间、方式支付复制费用，视为违约。3.乙方泄露甲方提供的病历资料，视为违约。4.乙方篡改、损坏、丢失甲方病历资料，视为违约。5.甲方提供虚假、非法的病历资料，视为违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指需要复制病历资料的患者或患者授权的代理人。2.乙方：指承担复制病历资料义务的医疗机构或其指定的第三方。3.病历资料：指患者在医疗机构就诊过程中产生的医疗记录。4.复制费用：指乙方按照甲方要求复制病历资料所收取的费用。5.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方延迟交付病历资料：解决办法：甲方有权要求乙方支付违约金，并有权要求乙方及时交付病历资料。2.乙方提供的病历资料不准确或丢失：解决办法：甲方有权要求乙方重新复制病历资料，并要求乙方支付违约金。3.甲方未支付复制费用：解决办法：乙方有权拒绝交付病历资料，并要求甲方支付逾期付款违约金。4.病历资料涉及患者隐私：解决办法：乙方应加强对患者隐私的保护，遵守相关法律法规，确保病历资料的安全。五、所有应用场景：1.患者需要复制自己的病历资料以便于就诊或理赔。