稳定性冠心病治疗策略的变化教材

稳定性冠心病治疗策略的变化

--ESC2013指南解读CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04目录2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点稳定性冠心病的最佳药物治疗稳定性冠心病患者如何选择最佳药物CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04欧洲心脏病学会(ESC)发布

2013年稳定性冠心病管理指南ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04稳定性冠状动脉疾病(SCAD)的定义范围扩大更新内容简介ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

强调微血管功能障碍在冠心病发病机制中的作用根据验前概率来决定各种检查手段的价值，以决定是否进行该项检查强调冠状动脉CTA检查对中低度PTP患者的应用价值指出血运重建在减少死亡率方面与最佳药物治疗相比并没有优势稳定性冠脉疾病诊断及预后评估过程应综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能障碍及冠脉痉挛等因素CTA：CT血管造影；PTP:验前概率CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04药物治疗推荐ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

缓解心绞痛预防危险事件短效硝酸酯类，加上β受体阻滞剂或降低心率的CCB若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP若CCS心绞痛分级>2级，建议β受体阻滞剂+CCB-DHP调整生活方式控制危险因素+患者教育一线药物二线药物伊伐布雷定长效硝酸酯类尼可地尔雷诺嗪三甲氧苄嗪阿司匹林他汀类考虑ACEI或ARB+考虑血管造影→PCI-支架置入或CABG可加用或改用(某些患者作为一线药物)新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略：建议将β受体阻滞剂作为一线治疗药物尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04目录2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点稳定性冠心病的最佳药物治疗稳定性冠心病患者如何选择最佳药物CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04心率增高与心绞痛的发生率和严重性

以及更常见的局部缺血独立相关StegPG,etal.PLoSOne.2012;7(5):e36284.CLARIFY研究显示，心率

≥70bpm与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关研究入组33,438例诊断为冠心病的患者，随访5年44%的患者静息心率≥70bpmCON/2014/SLXXV3有效期:2015/04心率是冠心病患者

总死亡率和心血管死亡率的预测因素Coronary

Artery

Surgery

Study(CASS)研究显示心率是冠心病患者的总死亡率和心血管死亡率的预测因素CASS研究入组24913例疑似或诊断为冠心病的患者，随访14.7年DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26(10):967-74.HjalmarsonA,etal.EurHeartJSuppl.2007;9(supplF):F3-F7.CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04交感活性亢进

是冠心病患者心率增快的重要因素1.CruickshankJM.CardiovascularDrugsandTherapy,2002;16:457-470;2.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社心率是评价交感神经兴奋及用药反应性的良好指标CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04β受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进GrassiG.AmJHypertens.2010;23:1052-1060.中枢交感神经系统效果外周交感神经系统效果心脏交感神经系统效果

β受体阻滞剂↓↓↓↓↓↓减少↓↓显著减少降压药类别中心交感神经抑制剂67

α阻滞剂67噻嗪类利尿剂70

抗醛甾酮药73短效CA71长效CA71

β阻滞剂68ACE抑制剂69血管紧张素II受体阻滞剂没改变上升显著上升减少显著减少ACE，血管紧张素转换酶；CA，钙离子拮抗剂；SNS，交感神经系统中枢交感神经系统效果外周交感神经系统效果心脏交感神经系统效果CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04控制心率是冠心病治疗的重要目标

β受体阻滞剂或降低心率的CCB是一线选择对于改善预后的药物推荐，指南强调控制心率是冠心病治疗的重要目标β受体阻滞剂或降低心率的CCB是一线选择缓解心绞痛短效硝酸酯类，加上β受体阻滞剂或降低心率的CCB若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP若CCS心绞痛分级>2级，建议β受体阻滞剂+CCB-DHP一线药物二线药物ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04对于微血管功能障碍心绞痛

推荐使用β受体阻滞剂和尼可地尔ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

β受体阻滞剂可以有效控制心绞痛的症状，是微血管功能障碍心绞痛的一线选择尼可地尔也被推荐用于微血管功能障碍心绞痛治疗CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04目录2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点稳定性冠心病的最佳药物治疗稳定性冠心病患者如何选择最佳药物CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04比索洛尔是目前国内β1选择性

最高的β受体阻滞剂WellsteinAetal.JCardiovascPharmacol1986;8(Suppl.11):36-40;WellsteinAetal.EurHeartJ1987;8(Suppl.M):3–8

注：康忻®-富马酸比索洛尔片CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04应用比索洛尔控制心率安全可控1.KoshucharovaG.etal.JClinBasicCardiol2001;4:53-56;2.KirstenR,etal.JCardiovascPharmacol.

1986;8Suppl11:S113-21.可根据基线与目标心率水平，精确设定与调整比索洛尔剂量注：康忻®-富马酸比索洛尔片服药后时间3小时4周8周12周2.5mg↓9(72→63)NANANA5mg↓11(72→61)↓8.4(77.9→69.5)↓9(77.9→68.9)↓8.2(77.9→69.7)10mg↓19(72→53)↓11.2(80.9→69.7)↓13.2(80.9→67.7)↓13.6(80.9→67.3)以上试验结果仅供您在临床实践中作为参考服用比索洛尔后心率下降情况（次/分）CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04TIBBS研究:

比索洛尔显著减少冠心病患者终点事件vonArnim,etal.JAAC.1996;28:20-24*终点事件包括死亡、心梗和住院CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04比索洛尔在临床常用剂量时不阻滞β2受体β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.ß1ß2临床剂量5-10mg/d的血药浓度中度β1选择性的阿替洛尔在达到相当于临床剂量（100mg/d）的血药浓度时，β1受体的占有率80%，对β2受体的占有率为25%高度β1选择性的康忻在达到临床剂量(5-10mg/d)的血药浓度时,不与β2受体结合临床常用剂量时的血药浓度ß1ß2CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04应用比索洛尔可有效减少不良反应发生β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.选用高β1选择性的β受体阻滞剂可减少不良反应发生CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04尼可地尔——双重K通道开放剂

具有显著扩张人的微小冠脉作用TakahashiK,etal.JCardiovascPharmacol.2000;36(4):417-22.从27名CABG手术患者分离的微小冠脉（70-99um）CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04尼可地尔用于微血管功能障碍心绞痛的治疗心血管事件发生率全因死亡发生率充血性心力衰竭发生率17%35%33%1.IONAStudyGroup.Lancet.2002;359(9314):1269-75.2.JCAD-Nicorandilstudy，CirculationJ.2010;74:503-509.3.ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

尼可地尔已经欧洲药品管理局(EMA)批准用于预防和长期控制心绞痛在新指南中，尼可地尔被推荐用来治疗微血管功能障碍性心绞痛CON/2014/SLXXV3有效期:2015/04总结新指南对稳定性冠心病的管理进行了更新在治疗方面推荐：至少一种抗心绞痛药物加上改善预后的