医疗质量管理与持续性改进制度

XXX社区卫生服务中心医疗质量管理与连续性改善制度一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与连续性改善纳入各项工作中。二、中心成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及连续性改善工作。三、中心医疗质量管理小组根据上级有关规定和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实行方案、考核办法。四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改善意见。有助于不断改善中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与连续性改善工作的真正贯彻。XXX卫生服务中心2023年1月12日凤岭北社区卫生服务中心医疗质量管理和连续改善方案一、指导思想医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、连续改善的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和连续改善机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和连续改善方案。二、组织领导中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改善措施。社区中心主任是医疗质量管理的第一负责人。医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改善措施。中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对诊室医疗质量进行检查和考核。中心实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务中心实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、核对制度、病历书写基本规范与管理制度、传染病管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真贯彻医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量连续改善机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强手术适应症、风险评估、操作规范、术后观测及并发症的防止与解决、医患沟通制度的贯彻。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充足；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实行规范的麻醉复苏全程观测，麻醉意外解决及时。

（三）着力贯彻医院感染管理各项措施。

贯彻贯彻《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效防止和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（四）以贯彻实行《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实行医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，连续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）中心主任作为医疗技术临床应用管理的第一负责人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

2、认真贯彻实行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的告知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的告知》，积极推动临床合理用药。

（1）临床药学室要认真贯彻处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采用措施推动合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术防止用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物防止性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的规定，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真贯彻。

（五）加强临床检查的质量控制。

1、贯彻贯彻《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检查项目的准操作规程和检查仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检查服务，临床检查项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检查项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（六）贯彻贯彻《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评选活动。

（七）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊征询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标记规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门诊的诊断与治疗、双向转诊等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采用有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检查、检查报告时间。（八）继续进一步开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，贯彻患者安全目的。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的规定，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采用有效措施，保证医疗安全工作的各项措施落到实处。

（九）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室重要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采用现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传（1）运用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思绪、新举措、新成绩，宣传家庭医生签约的好处，营造有助于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（3）宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理中心实行新业务、新项目准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能保证技术应用的安全、有效。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理

1．医疗业务科、护理组、行政科、药剂科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参与的全面医疗质量检查。

2．中心质量管理小组应制定科室医疗质量连续改善方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗