维生素D的临床应用要点(潘建平20130908金域公司)贺小路

2024/7/9潘建平文档1维生素D的临床应用要点西安交通大学医学院儿少卫生与妇幼保健教研室潘建平jppan@126.com金域公司员工讲座（2013-09-08）2024/7/9潘建平文档2目录一、我国人群维生素D状况二、维生素D的临床应用三、现有的维生素D膳食参考摄入量(DRIs)及问题2024/7/9潘建平文档3

一、我国人群维生素D状况维生素D营养：

缺乏39.3%，不足32.4%，充足28.3%维生素D缺乏：北纬35度以北方地区（黄河以北)58.7%

北纬25-35度的中部地区（黄河与广东之间）10.0%

北纬25度以南地区（广东，海南）很少吴光驰.中国人群维生素D营养状况.中国妇幼卫生杂志,2010，1（1）:51-54.2024/7/9潘建平文档4

孕妇与新生儿维生素D缺乏北方：冬季孕妇严重维生素D缺乏：42.6%-74.1%

新生儿维生素D缺乏：冬季为89.4%，夏季为43.8%

北方地区新生儿佝偻病16.4%，北京冬季7.9%

血清血清25-OHD3水平:

辽宁(冬)：孕母8.36ng/ml新生儿8.96ng/ml

北京(冬)：孕母9.33ng/ml新生儿9.14ng/ml

成都(春):孕母14.38ng/ml新生儿16.39ng/ml★

浙江(春):孕母10.40ng/ml新生儿9.92ng/ml※(全年)：孕母13.20ng/ml新生儿12.40ng/ml※吴光驰.中国人群维生素D营养状况.中国妇幼卫生杂志,2010，1（1）:51-54★王京,毛萌等.孕妇和新生儿维生素D缺乏.WordJpediatr.20106,(3):8,15※庄学玲,竺智伟.孕妇和新生儿维生素D水平及其相关因素的分析.中华儿科杂志，2012.50（7）：498-5032024/7/9潘建平文档5婴幼儿及青少年维生素D缺乏婴幼儿VD缺乏12.5%VD不足43.7%学前及青少年VD缺乏44.4%VD不足38.9%2024/7/9潘建平文档6纬度与儿童维生素D营养1，血清25OHD3水平ng/ml：年龄：0岁19.64;

1~5岁21.58~18.9。

0岁39.50；2~5岁27.8。季节：0~5岁春13.9；夏21.7；秋21.3；冬20.2。２，维生素D营养状况：缺乏：49.4%；不足：36.3%；适宜：14.3%.●380N22.0%;46.6%;31.4%.※

300N3，不同季节维生素D缺乏率：春:75.6%；夏:39.9%；秋:43.3%；冬:48.2%。

25.0%;

28.0%;

20.0%;15.0%.86.0%★

450N

●

张会丰等，河北医大二院，达能营养第十四届学术年会，2011.11.长沙

※

ZhiweiZhu,ZhengyanZhaoetall，HighprevalenceofvitaminDdeficiencyamongchildrenaged1monthto16yearsinHangzhou,ChinaBMCPublicHealth2012,12:126★

曲建平，仰曙芬等，150名学龄前儿童佝偻病患病调查及X线与血25OHD3水平关系分析。中国儿童保健杂志，2011.19（8）：734-736.

2024/7/9潘建平文档7

中老年人维生素D缺乏中老年人：维生素D缺乏者60.0%

维生素D不足者20.0%老年骨折病人：多为维生素D缺乏严重缺乏15.9%~28.3%吴光驰.中国人群维生素D营养状况.中国妇幼卫生杂志,2010，1（1）:51-542024/7/9潘建平文档82012年11月25日，西安火车站，军人送战友专业2024/7/9潘建平文档9盛夏季节的儿童佝偻病

2010年08月01日西安市临潼农村2024/7/9潘建平文档102024/7/9潘建平文档11维生素D缺乏人口全球10亿人缺乏，相当于每6名中有1名！中国三分之一缺乏！美国一项调查数据显示：全美1-11岁儿童有650万维生素D缺乏2024/7/9潘建平文档123维生素D的需要量

2008年美国国家骨质疏松基金会（NOF）的《防治骨质疏松的临床指南》中推荐：

＞50岁的对象，每天需要摄入维生素D800～1000IU。

此剂量方能使血清的25（OH）D达到成人的平均水平，即超过30ng/ml（30毫微克/毫升）(75nmol/L)。

2024/7/9潘建平文档133维生素D的需要量

2008年11月,美国儿科学会对2003年提出的“预防佝偻病及维生素D缺乏指南”进行修订,将开始补充维生素D的年龄提前,并将补充的年龄段延长至青少年,预防的补充剂量也提高了1倍。

2024/7/9潘建平文档14

4、维生素D的来源

富含维生素D的食物不多，除了母乳、蛋黄、动物肝脏（如鱼肝油）和富含脂肪的海鱼（如三文鱼）等外，其他食物含维生素D量极少，植物性食物几乎不含维生素D。人体维生素D的需要量的80%～100%是由皮肤合成提供的[3]，但不是所有的紫外线都能使皮肤7-脱氢胆固醇合成为维生素D3，只有波长290～315nm的紫外线B才能有效合成维生素D3。2024/7/9潘建平文档15食物中维生素D的含量

一些动物性食品中维生素D的含量(IU·100g-1)食品含量食品含量黄油35沙丁鱼1500干酪12小虾150鳕鱼85牛奶0.3～4奶油50人奶0～40蛋黄(每个)25牛肝(生)9～40大比目鱼44小牛肝(生)0～15鲱鱼(罐头)330猪肝(生)40鲭鱼120鸡肝(生)50～65鲑鱼(罐头)220～440羊肝(生)202024/7/9潘建平文档165、维生素D容易缺乏原因

生长过快需求量大，生长过快导致相对不足缺乏户外活动缺乏阳光照射空气污染阳光照射不足疾病及药物影响慢性肝、肾病患者影响维生素D合成、代谢类固醇药物膳食不合理摄入不足不合理的钙磷浓度2024/7/9潘建平文档176、维生素D缺乏的高危人群

现状分析流行病学研究显示，维生素D不足的发生率为30%～50%，全球近10亿人维生素D缺乏或不足。自从血清25-(OH)D水平检测用于判断维生素D营养状况以来，新生儿、婴幼儿、孕妇及乳母等均被发现是维生素D不足的高危人群。2024/7/9潘建平文档18缺乏人群儿童中老年人孕妇亚健康人群更年期女性肝、肾病患者2024/7/9潘建平文档19

7、维生素D缺乏的危害

维生素D缺乏不仅导致钙的吸收利用降低,出现佝偻病、骨软化症、骨量减少及骨质疏松,而且可能导致免疫系统功能紊乱,长期缺乏维生素D可能增加癌症(如白血病、结肠癌、前列腺癌和乳腺癌等)、牛皮癣、糖尿病和自身免疫病(如多发性硬化、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮)、高血压等疾病的风险。

2024/7/9潘建平文档208、维生素D缺乏的主要危险因素

老年、女性、高纬度、冬季、肤色深等；某些影响阳光照射的服装和文化习俗；某些影响维生素D摄入的饮食习惯；是否服用维生素D强化食品或维生素D补充剂等。2024/7/9潘建平文档21二、维生素D的临床应用2024/7/9潘建平文档22孕妇与胎儿的维生素D营养Hoogenboezen的调查表明：维生素D及代谢产物25(OH)D3、1,25(OH)2D3都能被动或主动地通过胎盘进入胎体；

Ciements对大鼠实验发现：给妊娠大鼠注入经同位素标记的VD，妊娠14天后这些VD大量分布在胎鼠的肌肉及脂肪组织中；2024/7/9潘建平文档23孕妇与胎儿的维生素D营养Msllet对妊娠妇女作了两种维生素D投与法的比较：

一组从妊娠第７个月开始，每日投药1000Iu，另一组则在妊娠的第7个月一次性投入５mg(20万Iu）；出生时评价母血与脐血中25(OH)D3的浓度，发现二者有良好的相关关系，且一次性投入５mg者组较每日投入1000Iu者更高，且对母亲和及胎儿均无毒性作用。目前一些国家和地区已试行给第三孕期（后三个月）妊娠妇女大量维生素D以预防新生儿佝偻病，并已取得了良好的效果。2024/7/9潘建平文档24我们的研究数据（2012）

对孕母进行维生素D干预，对其产前、产时及其新生儿维生素D水平的影响。2024/7/9潘建平文档25研究对象从在西安市某医院产科进行产前检查的孕妇中，随机抽取80例作为观察对象，并随机分为干预组和对照组，每组各包括40例孕妇及其分娩的新生儿。干预组与对照组在年龄、采血时孕周、籍贯、居住地、文化程度、户口类别、家庭月收入等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。干预组及对照组新生儿均为单胎，足月分娩，胎龄、体重、Apgar评分、分娩方式、体格检查等方面差异均无显著意义（P>0.05）。2024/7/9潘建平文档26研究方法干预组于孕36-38周一次性肌注维生素D330万单位；对照组不进行补充，随访至分娩；分别于产前、产时对母、婴进行血清血检测及体格检查，分析比较维生素D的营养水平。2024/7/9潘建平文档27干预组和对照组孕母及新生儿

血清25-（OH）D值（nmol/L）统计值干预前干预后产前孕母产时孕母产时新生儿干预组对照组干预组对照组干预组对照组X±s19.79±1.3919.43±1.1133.01±1.9019.17±0.9227.98±1.8018.67±1.05t0.516.564.47P0.96<0.01<0.01

上表结果显示，干预前两组孕母的血清25-（OH）D值无显著性差异（P>0.05），干预组孕母产时及新生儿产时血清25-（OH）D与对照组两组差异有统计学意义P<0.01。2024/7/9潘建平文档28干预组及对照组母婴25-（OH）D水平2024/7/9潘建平文档29干预组和对照组孕母及其新生儿

血清25-（OH）D水平比较（%）2024/7/9潘建平文档30干预组和对照组孕母及其新生儿

维生素D缺乏程度比较（%）缺乏程度产前孕母产时孕母产时婴儿干预组对照组干预组对照组干预组对照组严重缺乏16.713.3010.03.3110.0缺乏63.366.616.780.036.770.0不足20.020.080.010.056.720.0充足003.303.30P0.834>0.050.000＜0.010.002＜0.01

上表可见，干预组和对照组血清维生素D缺乏水平比较：

产前孕妇无显著性差别，说明两组样本具有可比性。

产时孕母有显著性差别，提示肌注维生素D3干预有效，可提高孕妇的维生素D

营养水平。

分娩时婴儿有显著性差别，说明对孕妇肌注维生素D3干预，对新生儿维生素D血清值升高有效。2024/7/9潘建平文档31干预组和对照组孕母及新生儿

血清25-（OH）D（nmol/L）相关性分析项目所有母婴干预组母婴对照组母婴孕母婴儿孕母婴儿孕母婴儿X±s19.79±1.3919.07±0.8233.01±1.9019.17±0.9219.43±1.1118.67±1.05r0.9600.8600.979P0.0000.0000.000结果显示：三组母、婴血清25-（OH）D水平均高度相关。2024/7/9潘建平文档32维生素D的临床应用建议1新生儿、婴幼儿、孕妇、乳母补充维生素D。

2008年美国儿科学会（AAP）和2000年中国营养学会推荐：①新生儿需补充维生素D400IU/d，一直持续至儿童青少年阶段；②任何母乳喂养的婴儿，无论其是否辅助添加配方奶粉，均需补充维生素D400IU/d；③孕妇最后三个月每日至少补充维生素D400IU。2024/7/9潘建平文档33

2权威学术机构的治疗指南

2008年美国骨质疏松基金会（NOF）的“骨质疏松症防治的临床医师指南”推荐：补充适宜量的钙（至少1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d），并明确指出，Calcitriol（骨化三醇）(1，25(OH)2D)是未被美国FDA批准用于骨质疏松症治疗的药物。2024/7/9潘建平文档34权威学术机构的治疗指南2010年11月30日，美国医学研究所（IOM)发布报告，将绝大多数美国人每日维生素D的推荐摄入量提高2倍（从1997年的200IU/d增加到600IU/d)；同时，发布了钙的每日推荐摄入量（从1-3岁的700mg/d到51岁以上女性的1200mg/d）。该摄入量是专家评价了1000多篇研究和报道，并且听取了来自科学家的证据，才得出的结论，其依据是“人体维持骨骼强健所需的维生素D水准”。2024/7/9潘建平文档35美国医学研究所（IOM)

2010年11月30日发布年龄（岁）钙(mg)维生素D(IU)DRIULDRIUL0-6个月10006-12个月150060015001-3700250060025004-81000250060030009-1813003000600400019-5010002500600400051-70(男)10002000600400051-70(女）12002000600400071-1200200080040002024/7/9潘建平文档362008年欧洲骨质疏松症和骨病基金会的“欧洲绝经后妇女骨质疏松症的诊断和处理指南”推荐：一般骨质疏松症患者应补充钙（至少1000mg/d）和维生素D（800IU/d）。并明确指出，补充Calcifriol（骨化三醇）可能引起高钙血症和高钙尿症发生，长期高钙血症可能引起肾功能损害和肾结石发生，使用Calcitrol时应避免或小心膳食钙的补充。2024/7/9潘建平文档37

3维生素D3优于维生素D2

2008年Romagnoli等研究表明，不管是口服还是肌注，补充维生素D3提高的血清25-（OH）D水平几乎等于补充2倍量的维生素D2提高的水平。

2006年Houghton和Vieth

指出，维生素D2不应再被视为与维生素D3具有等同效用,因为维生素D2有非生理代谢和其半衰期较短，以及血浆中维生素D2代谢产物与维生素D结合蛋白所结合的量少的缘故。

2024/7/9潘建平文档38三、现有的维生素D

膳食参考摄入量(DRIs)及问题

1平均需要量（EAR）和推荐摄入量（RNI）

EAR和RNI是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中个体需要量的摄入水平。

EAR是满足50％、而RNI是满足97－98％个体。1997年以前很难肯定维生素D和健康的定量关系。现在我们已能测量血清25(OH)D水平，可以确定维生素D的EAR和RNI（RNI＝EAR＋2SD）。

2024/7/9潘建平文档39

1.1儿童

2006年Holick等报道儿童维生素D缺乏和佝偻病已成为中东、北非、亚洲部分地区、英国移民、荷兰、丹麦、挪威、西班牙、澳大利亚、新西兰和美国的少数群体的公共健康问题。目前加拿大和中国所有婴儿和儿童维生素D的RNI为400IU/d，以防止维生素D缺乏。2024/7/9潘建平文档40中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)年龄（岁）钙(mg)维生素D(µg)AIULRNIUL0-300-10-0.5-400-10-1-600200010-4-800200010207-8002000102011-1000200052014-1000200052018-8002000520501020孕妇（早期）520孕妇（中晚期）、乳母10202024/7/9潘建平文档41

1.2成年人

2007年Dawodu等报道在黎巴嫩、沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国（阿联酋）、孟加拉国、日本和芬兰高达26-84％的妇女的血清25-(OH)D水平<25nmol/L（10ng/ml）。近来许多研究证据显示，除非经常吃鱼油和过度暴晒，目前建议的维生素D的RNI200IU/d其实不够，需要提高到800IU/d。

2007年Holick等报道儿童与成年人每天服用维生素D3800IU以上，可以保证维生素D供给充足。2024/7/9潘建平文档42

1.3老年人

2006年Viljakainen等对49例65－85岁老年妇女剂量-反应研究后得出，老年人每日摄入量维生素D15µg（600IU

）可维持冬天血清25-(OH)D水平40-55nmol/L，但如要达到良好的水平（将血清25–（OH）D浓度由50提高至80nmol/L），则每天需要额外摄取维生素D约1700IU（42.5µg）。

2024/7/9潘建平文档43

1.4怀孕和哺乳妇女

有18％的英国孕妇、25％阿联酋孕妇、80％伊朗孕妇、42％印度北部孕妇、61％新西兰孕妇和60-84％非西方荷兰孕妇的血清25-(OH)D水平<25nmol/L，胎儿在宫内就开始维生素D缺乏。许多国家，包括阿联酋、伊朗、印度、英国、希腊和美国的最近研究显示母亲-婴儿出生配对流行维生素D缺乏率很高。

孕妇不补充维生素D，8周后就变成维生素D缺乏，新生儿很快发生维生素D缺乏。每天摄入维生素D400IU只能适度提高血清25-(OH)D浓度约7-12nmol/L。

乳母补充维生素D400IU/d，其奶维生素D含量从25IU/L上升到78IU/L，因此，孕妇乳母至少应补充维生素D400IU/d。2024/7/9潘建平文档442可耐受最高摄入量（UL）

2.1美国和中国确定的维生素D

UL

1997年美国食品营养委员会（FNB）选择1984年Narang等的研究结果，确定人的NOAEL和LOAEL分别为60mg(2400IU)和95mg(3800IU),取不确定系数UF为1.2,得到UL为50mg。

2000年中国营养学会认为“由于过量摄入维生素D有潜在的毒性，目前普遍接受维生素D的每日摄入量不超过25mg（Vieth，1999年），建议我国的儿童和成人的UL为20mg/d”（800IU）。

无可见有害作用水平(noobservedadverseeffectlevel，NOAEL)最低可见有害作用水平(lowestobservedadverseeffectlevel，LOAEL)

2024/7/9潘建平文档45

2.2美国营养责任委员会(CRN)对维生素D摄入风险再评估

2007年美国CRN对高剂量维生素D摄入的临床研究分析，参考维生素D摄入过量的临床研究不良反应报告和维生素D敏感人群，对维生素D摄入风险再评估，选择2003年Heaney等报告的维生素D无可见有害作用水平（NOAEL）=250µg(10000IU)，确定UF=1，得到美国UL为250µg(10000IU)。

2024/7/9潘建平文档46

2.3中国维生素DUL需要提高

近年来周建烈等建议：中国营养学会能否考虑修订中国的维生素D的UL,由20µg（800IU)提高到50µg（2000IU)。其理由：①美国食品营养委员会(FNB)（1997年）和欧共体食品科学委员会(SCF)（2002年）的UL都为50µg；②美国营养责任委员会(CRN)（2007年）的UL为250µg；③最近几年大量临床研究证明：摄入比以前更高剂量维生素D是安全有效的；④2000年中国制订的UL依据有点过时，可以考虑修订。

2024/7/9潘建平文档47“维生素D科学新认识”论坛时间：2010年7月2日地点：北京首都大酒店主办单位：中国营养学会国际生命科学学会中国办事处核心内容：维生素D的新功能；

DRI制定依据。2024/7/9潘建平文档48“维生素D科学新认识”论坛

会议认为：近10年来，对于维生素D功能方面的研究，取得了很多新的进展和新的认识。在维生素D与癌症和心血管疾病的预防、维生素D营养状况评价等方面取得了显著成果。关于其需要量问题也被科学界高度关注，对我国居民RNI的修订已成为中国营养学会本届理事会工作任务之一。大会上，杨晓光教授和荫士安教授在报告中分别指出：我国大约90%的儿童维生素D介于不足、缺乏和严重缺乏之间；女性的维生素D缺乏也超过了90%。资料来源：国际生命科学学会中国办事处通讯总第33期（2010年7-12月）第5-6页2024/7/9潘建平文档491、鼓励孕妇增加户外活动，适量补充维生素D以维持血清25-(OH)D>75nmol/L（30ng/ml）。

2、鼓励母乳喂养，并从婴儿出生数天内开始补充维生素D400IU/d（10微克/天）。母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化维生素D的配方奶，如果配方奶摄入量不足可考虑补充维生素D400IU/d（10微克/天）。

3、早产、低出生体重、双胎、多胎婴儿，出生早期应加大维生素D补充量，可给予维生素D800-1000IU/d（20-25微克/天）,3个月后改为400IU/d（10微克/天）。或选择特殊配方的早产儿配方奶，以及母乳强化剂等，详见《早产/低出生体重儿喂养建议》（见中华儿科杂志2009年第47卷第508-510页）。维生素D缺乏的预防

资料来源：中华儿科杂志2010年7月第48卷第7期2024/7/9潘建平文档50

增加户外活动有利于皮肤合成维生素D，但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤，目前不建议6个月以下婴儿在阳光下直晒。

儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒。2024/7/9潘建平文档51预防1，孕妇经常户外，补充ＶD400~1000IU。2，婴儿期母乳喂养，母乳不足改配方奶喂养及时添加辅食。3，户外活动：满6月后开始，逐渐增加到1~２小时，暴露头面，手足。夏日在阴凉处。4，补充ＶD：婴儿出生后开始至18岁每日400IU。婴儿配方奶喂养1000毫升／日以上改为200IU。早产儿，双胎儿，低体重儿每日800-1000IU，3月后改为400IU。5，补钙：4个月以后婴儿加辅食后可每日补钙元素100mg。2024/7/9潘建平文档52孕妇及乳母补充VD的重要性孕妇VD缺乏：易先兆流产，剖腹产。胎儿脑、骨及免疫功能发育障碍；婴儿易出现低体重，上呼吸道感染，哮喘，自身免疫疾病，Ⅱ型糖尿病，抑郁症，精神分裂症等。美国孕妇补充VD600IU/日，VD缺乏76%，新生婴儿81%,

建议孕妇补充VD增加到1400IU~2000IU。（MF.Holick）乳母每日补充VD800IU,乳汁几乎不含VD;补充4000IU至6000IU,乳汁含VD量能满足婴儿的需要。2024/7/9潘建平文档53

维生素D预防剂量比较我国预防量:

生后15日起每日400IU。最高可耐受量:800IU。美国儿科医学会2008年提出预防量：

母乳喂养婴儿生后数日开始每日400IU直至青少年。配方奶喂养婴儿奶量不足1000毫升者亦每日400IU。最高可耐受量：婴儿1000IU，1岁至成人2000IU。美国医学研究所2010年制定：儿童及成人每日600IU，70岁以上800IU。最高可耐受量：6~12月1500IU,1~3岁2500IU，

4~8岁3000IU，8岁以上4000IU。

*CarolLW,etal.PreventionofRicketsandVitaminDDeficiencyinInfants,Children,andAdolenscentsPediatricsVolume112,Number5,November2008*赵亚茹，马学梅.2008《婴幼儿及少年儿童维生素D缺乏和佝偻病的预防》解读分析，中国实用儿科杂志2009；24（3）：174-176

营养学报，2011,33（3），229~2332024/7/9潘建平文档54维生素D摄入推荐量

适宜量(AI)最高可耐受量(UL)0~1岁400~1000IU2000IU1~12岁1000~2000IU5000IU13岁~1500~2000IU10000IU肥胖以上剂量的3倍孕妇1400~2000IU10000IU乳母2000~4000IU10000IUMichaelF.Holick,TheVitaminDSolution2010,4第一版第219页2024/7/9潘建平文档55老年人服维生素D后血清25-OHD3水平

检测日期补充VD血清25-OHD3水平

2010.11.222800IU61天31.20ng/ml2011.2.22

153天30.00ng/ml2011.8.292600IU154天27.56ng/ml2011.11.113400IU35天

33.37ng/ml

2012.2.11

127天35.06ng/ml2012.5.21400IU62天

33.54ng/ml

2012.9.122400IU46天

36.40ng/ml

2013.1.15

204天

36.94ng/ml2013.4.11

296天

39.32ng/ml2024/7/9潘建平文档56

维生素D预防效果（一）

孕后期补充VD3后25-OHD3水平服VD剂量20万IU/月×3

40万IU/月×3未服VD组

25-OHD3水平27.2ng/ml25.6ng/ml4.8ng/ml

婴幼儿补充VD半年后25-OHD3水平服VD剂量400~800IU/日

10万IU/月20万IU/季未服VD组

25-OHD3水平

33.1ng/ml48.4ng/ml67.3ng/ml14.4ng/ml

青春期儿童冬春肌注VD后25-OHD3水平肌注VD量30万IU/季×2未用VD组

25-OHD3

33.3ng/ml14.3ng/ml

马贤才,王秀菊,等，维生素D干预试验在防治佝偻病中的应用研究第五届全国佝偻病防治学术会议论文集大连2002年6月138-1402024/7/9潘建平文档57

维生素D预防效果（二）VD2预防量预防方法观察数发病数5万IU/月出生15天-1岁1716（3.5%）10万IU/月出生15天-1岁1153（2.6%）对照组未服预防药6313（20.6%）每月一次服VD25万IU—

相当于每日服VD3555

IU

（三分之一）

每月一次服VD210万IU

—相当于每日服VD31111IU

（三分之一）曾对29例儿童进行49次血生化检查，143例儿童260次腕部X线检查以确诊有否诊佝偻病

吴光驰,薛沁冰.佝偻病的预防措施探讨中华儿科杂志1965：14（6）；441-4442024/7/9潘建平文档58VD摄入量与血清25(OH)D水平ng/ml

服VD（IU）

例新生儿3月婴儿婴儿＜30ng/ml

0~199188.62±1.8124.72±13.3561.1%200~399268.56±2.2044.95±15.1923.1%

400~800289.04±2.6953.59±13.977.2%＊

F值0.33022.667P值＞0.05＜0.001

＊服400~599IU组中25-OHD＜30ng/ml者：服400~599IU者10.0%，服600~800IU者未发现。2024/7/9潘建平文档59VD摄入量与血清25(OH)D水平

2024/7/9潘建平文档60WHO建议

小儿出生后2周-2周岁应每日补充维生素D400-800Iu2024/7/9潘建平文档61美国儿科学会2008建议

小儿出生数天后即应开始补充维生素D，每日400Iu，直至18周岁，除非每日配方奶>1000ml.2024/7/9潘建平文档62维生素D中毒

(vitaminDtoxicosis)：

长期大量服用维生素D时，应注意过量而引起中毒的可能。成人每日服用维生素D5万～15万IU可发生中毒．儿童每日用维生素D2万～5万IU,连用数周或数月可发生中毒。由于个体差异,有的小儿少于上述剂量亦可出现中毒现象。2024/7/9潘建平文档63维生素D中毒

(vitaminDtoxicosis)

血清25(OH)D：过量：

>250nmol/L（100ng/ml）。中毒：

>375nmol/L（150ng/ml）。资料来源：中华儿科杂志2010年7月第48卷第7期2024/7/9潘建平文档64维生素Ｄ推荐量与中毒量VD推荐量—400IU。最高可耐受量—800～2000IU。VD中毒剂量：每日：1，生理需要量的100倍，即400×100＝4万IU。

2，儿童2～5万IU，为推荐量50-120倍。

3,成人5-15万IU，为推荐量120-400倍。总量：3个月内约300万IU，国内统计120-240万IU。敏感者：约30万IU。注：VD3的毒性比VD2大10-20倍。2024/7/9潘建平文档65

维生素D中毒的症状

主要为低热、烦躁不安，食欲减低、恶心、呕吐、便秘，口渴、无力，四肢疼痛、皮肤脱屑、多尿、内脏钙盐沉着，严重者可发生肾功能不全而致死。2024/7/9潘建平文档66

以下情况易发生维生素D中毒：①对维生素D知识缺乏，误认为维生素D是营养药，多用无害；②维生素依赖性佝偻病，常需要超大剂量维生素D；③甲状腺切除术误伤甲状旁腺而导致功能障碍。骨质疏松而接受大剂量维生素D治疗者；④皮肤病患者短期内大量使用维生素D。2024/7/9潘建平文档67

3．维生素D中毒处理①立刻停用维生素D制剂。避免日照，限制钙盐摄入，加速钙盐排泄，可用速尿静脉注射．必要时重复应用；②口服氧氧化铝或泼尼松每日1.0～2.0mg/kg，连服7—10天，然后逐渐减量（肾上腺皮质激素与维生素D有拮抗作用，可抑制肠道对钙、磷的吸收，降低血钙）。③也可试用合成降钙素．首次40IU，以后每日50IU，肌内注射；④静脉注射依地酸钠，增加钙排泄。2024/7/9潘建平文档68

同时可使用利尿剂、大量饮水或输入1/2张5％葡萄糖生理盐水促进尿钙排出。此外．需注意水、电解质平衡。维生素D中毒所引起的骨骼改变，于治疗后3～6个月逐渐恢复，但肾功能的恢复则需1～2年。如有智能障碍者多呈不可逆改变。2024/7/9潘建平文档69

美国儿科学会营养委员会主席GreenFR医学博士谈到：“我们推荐加倍摄入维生素D，是因为有新的临床证据表明这将可能为婴儿带来终生的健康益处。额外补充维生素D很重要，是因为大多数儿童通过膳食本身将无法获得足够的维生素D”。我们呼吁：产科和新生儿科医护工作者要重视孕妇、乳母和新生儿的维生素D额外补充。

2024/7/9潘建平文档70

维生素D新概念对我们的启示

中国人群维生素D不足也可能普遍存在，大量看上去正常的人群需要补充，特别是高危人群包括新生儿、婴幼儿、孕妇乳母、老年人、住院病人、北方地区人群等更需要补充。各科临床医师在治疗疾病时应该经常关注是否有维生素D不足或缺乏的问题，测定其血清25-(OH)D水平，给于维生素D补充。2024/7/9潘建平文档71维生素D检测对于临床的指导意义妇产科母亲孕期预防产后一个月左右复查儿科鉴别维生素D缺乏性佝偻病与其他相关疾病根据检测结果制定治疗方案及观察疗效骨科骨质疏松治疗疗效监测风湿科糖皮质激素诱导的骨质疏松治疗疗效监测内分泌科骨质疏松治疗疗效监2024/7/9潘建平文档72检测周期建议LC-MS/MS检测25-OHD2和25-OHD3水平无需服药，保持锻炼和多晒太阳按医嘱口服或注射VD制剂，补充钙剂、微量元素立即停用VD制剂或钙剂，按医嘱进行药物治疗正常不足缺乏过量中毒采集静脉血1mL8周后重新检测一次，确认VD水平是否达到正常值2024/7/9潘建平文档73结果解读

2024/7/9潘建平文档74附：

美国内分泌学会

维生素D缺乏评估、治疗和预防的

临床实践指南全文在线发表于2011年6月6日《临床内分泌学与新陈代谢杂志》（JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism）2024/7/9潘建平文档75

指南认为，外周血血清25-羟维生素D水平低于20ng/ml者应被诊断为维生素D缺乏。2024/7/9潘建平文档76

指南专家组认为，在所有年龄组人群中维生素D缺乏均非常普遍，同时仅有少量食物含有维生素D。因此专家组指出，应当以推荐日摄取量、以及可耐受上限量，并依据年龄和临床实际情况进行维生素D补充治疗，从而预防心血管疾病、死亡或提高生活质量。2024/7/9潘建平文档77

专家组建议对有维生素D缺乏危险者，在初始实验室检查中采用可靠方法检测血清25-羟维生素D水平。推荐维生素D缺乏者采用维生素D2或维生素D3治疗，高危人群则建议饮食补充。

指南要点如下：2024/7/9潘建平文档781、诊断程序

⑴推荐对维生素D缺乏的高危人群进行维生素D水平筛查，但不推荐对无危险因素人群进行普遍筛查。