医院医疗免责协议

医院医疗免责协议合同编号：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供医疗服务过程中涉及的免责事项达成如下协议：一、甲乙双方基本情况1.1甲方为具有合法医疗机构执业许可证的医院，地址位于________________，联系电话________________，法定代表人为________________。1.2乙方为自愿接受甲方提供医疗服务的患者，姓名________________，性别________________，年龄________________，身份证号码________________，住址________________，联系电话________________。二、医疗服务及免责事项2.1甲方根据乙方的病情，为乙方提供必要的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、检查、用药等。2.2甲方在为乙方提供医疗服务过程中，将严格遵守医疗法律法规和诊疗规范，尽最大努力保障乙方合法权益。2.3甲方在此特别声明：由于医疗活动的特殊性和不确定性，甲方在为乙方提供医疗服务过程中可能出现无法预见、无法避免、无法克服的意外情况，导致乙方遭受损害。在此情况下，甲方不承担任何法律责任。（1）乙方不配合甲方进行诊疗，导致医疗风险加剧；（2）乙方在未经甲方同意的情况下，自行离院或拒绝接受甲方建议的治疗方案；（3）乙方因个人体质原因，对甲方提供的医疗服务产生不良反应；（4）乙方因第三方原因受到损害，与甲方无关。2.5甲方在为乙方提供医疗服务过程中，如发生医疗纠纷，双方应友好协商解决；如协商无果，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。三、其他约定3.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。3.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。3.3本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________签订日期：________________一、附件列表：1.甲方（医院）执业许可证复印件2.乙方（患者）身份证复印件3.医疗服务的病历资料4.医疗费用清单5.医疗机构收费标准6.双方签订的补充协议二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定提供医疗服务，或服务质量不符合约定标准的。2.甲方未按照约定时间、方式提供医疗服务。3.甲方未按照法律规定保护乙方隐私和个人信息。4.乙方未按照约定配合甲方进行诊疗。5.乙方未按照约定支付医疗费用。6.乙方在未经甲方同意的情况下，自行离院或拒绝接受甲方建议的治疗方案。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。2.医疗服务：指医疗机构为患者提供的诊断、治疗、检查、用药等医疗活动。3.医疗纠纷：指医疗机构与患者之间因医疗活动产生的争议。4.违约行为：指合同一方未履行合同义务或履行合同义务不符合约定的行为。5.违约责任：指违约方因违约行为而应当承担的法律责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的医疗服务不符合约定标准。解决办法：乙方有权要求甲方改正，或向有关部门投诉、举报。2.问题：甲方未按照约定时间、方式提供医疗服务。解决办法：乙方有权要求甲方按约定提供医疗服务，或要求甲方支付违约金。3.问题：甲方未按照法律规定保护乙方隐私和个人信息。解决办法：乙方有权要求甲方停止侵权行为，并可要求赔偿损失。4.问题：乙方未按照约定配合甲方进行诊疗。解决办法：甲方有权要求乙方配合诊疗，如乙方拒绝配合，甲方有权终止合同。5.问题：乙方未按照约定支付医疗费用。解决办法：甲方有权要求乙方支付医疗费用，并可按约定收取滞纳金。五、所有应用场景：