围术期体位不当的相关并发症

围术期体位不当的相关并发症副标题前言手术体位主要是指手术患者为充分暴露术野所采取的卧姿。常见手术体位包括仰卧位、侧卧位、截石位、俯卧位、坐位、半坐位等，实际上临床医生在安置手术体位时容易忽视肢体的生理功能，忽视患者的舒适度，体位不当容易发生各种并发症。循环系统并发症◆理论概述体位改变后，由于重力的作用，可使体内静脉血液出现重新分布，造成静脉回心血量的增加或减少，甚至可以引起循环系统的严重障碍。在麻醉状态下，患者的交感神经系统被抑制，血管扩张，有效循环血量降低以及心肌收缩力受抑制，这不仅加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制了机体的代偿调节功能，例如临床常见的仰卧位低血压综合征。循环系统并发症另外，突然搬动患者甚至可诱发急性循环巨变、猝死等意外，尤其容易发生于术毕血容量不足或血管舒缩功能尚未完全恢复的患者，以及心肌明显劳损或贫血虚弱的患者。循环系统并发症◆病例分享一名女性患者行脊柱侧弯手术，上午八点入室，入室后常规监测血压、心电、脉搏血氧饱和度，动脉测压、中心静脉穿刺置管。术中给予丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定维持麻醉。术中出血1,500ml，术中输注浓缩红细胞、冰冻血浆、冷沉淀、血小板，回收自体血200ml，输晶体液2,500ml，胶体液500ml。循环系统并发症术毕，患者过床后发现发绀，指脉氧有细波、无数值，观察患者瞳孔发现双侧瞳孔散大，等圆（直径6～7mm），心电图显示逸搏心律，有创血压未见动脉波形，立即予以心脏按压，同时呼救，予以肾上腺素静注，两分钟左右患者恢复自主心律，心律120次/分，血压100/80mmHg，并继续治疗。患者病情稳定后送至重症监护病房（ICU）。患者术后第二天恢复意识，出院时患者神志清楚，运动感觉正常，伤口愈合良好。循环系统并发症该患者在术毕过床时发生了急性循环改变，如若当值麻醉科医师处理不及时，后果严重。手术结束患者过床时，大部分医生已经放松了警惕，这个病例告诉我们，麻醉科医师在患者过床时还是应当牢记“体位改变可能给循环系统造成的巨大影响”。呼吸系统并发症体位不当对呼吸系统的影响主要来自于两方面：第一，重力作用引起组织器官的移位以及体液的再分布，导致胸腔及肺容量的改变；第二，对患者施加的外部压力易造成器官功能的机械性障碍。呼吸系统并发症侧卧位时，下侧肺受到上侧肺和纵膈的压迫，使其活动受限，顺应性降低，其功能余气量显著低于上侧肺；头低足高时，膈肌向头端移位，膈肌上升使胸廓容积缩小，呼吸道阻力增大，顺应性降低；俯卧位时，气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布恰恰与此相反，更容易分布到下侧肺泡，引起通气/血流比例失调；麻醉后，胃食管连接部的特殊功能被削弱，胃内容物易受体位改变而导致反流误吸；侧卧位较仰卧位，特别是头低位时最易反流误吸。神经系统并发症体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压（MAP）和脑血管阻力的变化，MAP正常值在60mmHg以上。脑血流具有自动调节机制，但是麻醉期间缺氧、二氧化碳蓄积、脑肿瘤、创伤和麻醉药等因素可能影响自动调节机制。除仰卧位以外，任何体位改变都会使颅内压变化，尤其是头低30°并向左或右转、仰卧头屈曲时，颅内压增高会更加明显。神经系统并发症◆上肢神经损伤理论概述臂丛的位置较浅，且其近端被椎骨和椎前筋膜包绕固定，远端被腋窝筋膜包绕固定，因此臂丛特别容易损伤。臂丛损伤最常见的原因是直接压迫，拉伸，或重复性创伤。损伤的程度可能随压迫的严重程度和持续时间而变化。糖尿病、解剖变异、体位、自动血压袖带的使用、手术牵拉、术中低血压都与臂丛神经损伤有关。神经系统并发症◆上肢神经损伤病例分享病例一一名53岁的男性患者，因“反复上腹痛、皮肤巩膜黄染5月余”入院，初步诊断为胆汁性肝硬化，拟全身麻醉下行肝移植术。患者手术时为平卧位，手术顺利，时长12小时；术后患者即诉左腕背伸及手指抓握障碍、左手和前臂尺侧麻木；左手指屈伸肌肌力均为1～2级，左手爪形手畸形，左手和前臂尺侧感觉减退，神经电生理检查诊断为左侧臂丛神经下部损伤；经治疗后神经传导基本恢复正常。神经系统并发症病例二一名64岁的男性患者，因“肝癌”在全身麻醉下行右肝切除术，术中仰卧位及右倾斜位，手术时长6小时，术后第1天右臂外侧出现刺痛和麻木感，第2天右肩外展及右腕背曲困难，拇指、食指和前臂桡侧缘有麻木感，肱二头肌屈曲消失，肱三头肌伸展无力。神经系统并发症MRI示脊柱C3/C4～C6/C7有骨赘增生，臂丛及右侧斜方肌、右侧前锯肌、右侧冠臂肌呈T2高斑片状，诊断为手术过程中体位摆放不当导致臂丛神经损伤，术中患者右上肢90°外展，牵开器的使用也可能造成了对右侧臂丛干受到过度牵拉，从而造成臂丛损伤。经过药物及物理治疗，10周后运动及感觉恢复正常。神经系统并发症上述两个病例都是典型的由于体位放置不当造成的上肢神经损伤，此外，术中右上肢过度外展致桡神经损伤也屡见报道。除了臂丛神经损伤外，胸外科手术还可能出现腋神经损伤，持续袖带测压也会导致上肢缺血。因此，对于手术时间长、手术牵拉、使用牵开器、过度捆绑、使用肩托、手术医生倚靠、糖尿病以及低血压或低氧血症的患者，建议仰卧位上肢外展幅度不超过90°。神经系统并发症◆下肢神经损伤长时间截石位手术要将下肢置于腿架上呈外展外悬状，小腿自然下垂，严重影响下肢静脉回流，使局部血管内压力升高，小腿筋膜压力过高而造成小腿筋膜室综合征。患者一般表现为麻木、疼痛、足背动脉搏动减弱或消失。另外，腓总神经位置表浅，若体位摆放不当，容易造成损伤，表现为足下垂，脚趾不能背屈。下腹手术的过度牵拉会引起股神经和闭孔神经损伤，困难分娩时用产钳或髋关节过度屈曲也会引起闭孔神经损伤。特殊体位并发症◆俯卧位手术病例一一名84岁的女性患者，于全麻、俯卧位下行L4/L5减压术，术后出现胸部疼痛，心电图和心肌酶谱未见异常，肺CT血管造影显示无肺栓塞，胸部X线检查显示胸骨上部骨折。由于患者近期无创伤史，认为患者由于长时间行俯卧位脊柱手术导致胸骨骨折，且胸骨骨折是继发于骨质疏松的应力性骨折。特殊体位并发症对于俯卧位手术，临床医生应当在术中防止低血压，避免压迫眼球，限制肩膀的伸展和外旋，避免肘部受压，避免压迫大腿前部和腿部，避免长时间的手术垫软垫，长时间手术注意减压，避免直接对腹股沟施加压力。特殊体位并发症◆坐位手术对于坐位下的后颅窝手术、颈肩部手术，尤其要注意头颈部位置的固定。此外，要防范坐位下的严重并发症，注意脑灌注压，使用脑氧饱和度监测。因手术部位高于心脏水平，该体位下气体易进入静脉导致气栓，利用经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）实行心脏监测可及时发现。其他损伤及并发症◆眼损伤及失明眼损伤常见于俯卧位外科手术中，其风险因素包括手术时间过长、俯卧位增加眼内压和静脉压等，在俯卧位手术中我们应采取避免外力压迫、减少俯卧位时间、定时进行眼部检查等策略。特殊体位并发症◆牙齿松动俯卧位可致牙齿损伤。另外，仰卧位时，当消毒巾覆盖头部，医护人员可能压迫气管导管或挤压口塞导致牙齿松动、损伤。特殊体位并发症◆口唇部、面部压疮骨科及神经外科等长时间俯卧位手术容易引起唇部、面部压疮，并且固定气管导管的牙垫质地较硬，长期压迫舌及口唇，易形成舌及口唇部的压疮。特殊体位并发症◆变动体位对于容量不足、休克、血管迷走神经反射、胸腔肿瘤、积液致纵膈移位、心肺受压的患者，全麻下翻转、变动体位极易导致