护理跌倒不良事件原因分析

—例跌倒护理

不良事件分析汇报人：XXX○001事件回顾

O

002处理措施○

003事件反馈O

004标准化护理001事件回顾口20xx年xx月xx日下午xx点，患者独自在走廊行走。清洁人员刚刚拖完地板，地面很滑。他不小心摔倒，左肢着地。负责护士立即报告值班医生检查患者肢体活动情况。经过评估，患者主诉左髋部疼痛难忍。按照医生的指示，立即进行了左股骨的前后位和侧位X光检查。结果显示：左侧股骨粗隆间骨折。请咨询骨科医生并提供皮肤牵引和择期手术治疗。使用充气床垫预防压疮，安抚患者及家属，指导其卧床休息，并再次告知家属相关安全注意事项。护士会加强检查，进一步观察病情变化，家属也会加强陪伴。如果发现其他症状，会及时通知医生积极治疗。口该事件给患者带来痛苦，给家属带来负担，影响了患者及家属对医院的潜在投诉，造成了一定的不良影响。病人基本情况介绍口患者，女，xx岁，于20xx年xx月xx日因发现尿检异常5年余，近日

查血肌酐220umol/L,为求进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠

心病、心绞痛病史18年。口入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素：评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告知并签字。事件经过

事件回顾负责护士做了相关教育，患者及家属也表示理解并签名，但没有引起足够重视。事发时，清洁人员刚刚拖完地板，地板很滑。虽然已经放置了警示牌，但并没有及时进行口头提醒。尽管近年来国内外关于住院患者跌倒预防的报道较多。对住院跌倒患者进行风险评估，筛查高危患者，并进行反复健康教育。然而，住院跌倒患者预防跌倒的依从率仅为30%。%,导致跌倒事件仍在发生。

护士长调查事件发生后，及时对患者进行治疗和安抚,并及时报告护理不良事件。zu

织全体护士分析原因，制定整改措施，修改《患者入院、住

院、出院须知》。强化安全管理，增强安全教

育实效；同时，要求保洁人员对此次事件进行反思和思考，并以此为教训，增强安全意识。积极与物业公司协调解决家属提出的赔偿问题

处理措施>高龄>不够重视》忽略陪护的重要性家属因素护士因素节假日期间人员少

>安全宣教不到位>主动服务意识不强>拖把过湿，地面湿滑

》标识有效性差》认知能力差

>身体虚弱》依从性差原因分析病人

因素物业

因素002整改措施整改措施主要措施：1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。由于老年人行动能力和自理能力较差，

一些老年人主观上认为“我能行”,高估自己的行动能力，有较强的自理愿望。因此，对患者及家属的提醒和监督应更有针对性、强化健康教育效果。交接时与家属沟通并进行指导。告诉值班护士，家人会24小时陪伴你，下床时支持你，外出前告知护士。2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通。建立相邻床位相互提醒机制。及时与医生沟通治疗及康复情况。责任护士在工作的同时，要做好病房环境管理工作，发现地板受潮或有其他安全隐患要及时处理。护士长重点监督对跌倒高危人群的教育引导措施。整改措施主要措施3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。与物业做好沟通，提高保洁人员的安全意识。该部门zu

织开展预防跌倒的应急演练。该部门强化考核，重点考核和交接。质量控制团队成员继续跟踪跌倒评估和措施并提供及时反馈。护士不仅要注重对高危患者的教育，还要持续跟踪观察患者的行为是否正确，进行有针对性的指导，制定入院患者的健康教育程序，明确跌倒的健康教育时机，时刻强调预防跌倒。整改措施主要措施4、多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。护士长与物业团队沟通良好，共同监督保洁人员的工作质量。同时，对所有员工进行培训，告知工作人员，如果地面有水或污水，立即通知保洁人员进行清洁。物业管理公司需要定期对保洁人员进行培训和考核。新员工上岗前必须经过培训并取得资格。领导不定期检查、督促。物业公司公布保洁人员作息时间，护士与保洁人员沟通固定拖地时间，告知患者拖地期间减少外出。物业管理公司制定了地面清洁作业标准操作规程，规定清洁地板上必须放置“谨防地板滑”警示牌。使用湿拖把清洁地板的某一区域时，应先将地板干拖。物业管理公司对拖地工具统一清洗、消毒、烘干，保证地巾湿度均匀。清洁人员不仅要在拖地后放置警示牌，而且当看到病人走动时，也要及时进行口头提醒。确保人人都是监督者、003事件反馈事件反馈口患者于xx年xx月xx日接受了左侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。病情好转，于xx年xx月xx

日出院。口病房内进行100%跌倒风险评估。交班时，护士长或质控组长对跌倒高危人员进行日常评估和督导。对关键问题及时反馈，每周对集中问题进行总结。口也证明，防止病人跌倒是一项系统工程，需要护理人员、医生、后勤部门、物业部门等各个部门的通力合作。在今后的工作中，还需要对目前采取的措施进行质量监控。要进行。口此次不良护理事件发生后，我们认真检查病房环境，查阅相关科室资料，对缺陷和安全隐患信息进行整改和补充。我们还一切做好预防工作，尽早采取有效措施，消除安全隐

患。安全重在预防，主动控制，最大限度消除隐患，减少损失。004标准化护理加强沟通，了解患者的病情、用药史详细填写跌倒评估单，与实际相符做好患者及家属的宣教、指导进一步做好防跌倒的措施入院评估(≤2小时)和入院宣教高危患者及时登记、交接班床边做好相应的警示标识

标准化：强调科室预防跌倒流程患者安全10大目标口严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性口提高用药安全口严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱口严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误口严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求口建立临床实验室“急危值”报告制度口防范与减少患者跌倒事件的发生口防范与减少患者压疮事件的发生口主动报告医疗不良事件口鼓励患者参与医疗安全护理安全美国医学会调查显示：向更加安全医疗体