慢性病健康管理服务规范和实施方案课件

慢病健康管理服务规范和实施方案PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH亚浪目录/CONTENTS1相关定义2慢性病管理实施方案3高血压患者健康管理服务规范42型糖尿病患者健康管理服务规范第一部分相关定义诊断标准与分类PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH相关定义分类收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压

120 90正常高值120-13990-99高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度）160-179 100-1093级高血压（重度）≥190≥110糖尿病诊断标准1.糖尿病任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/LFPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L2.空腹血糖受损(IFG)OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L3.糖耐量减低(IGT)慢性病防控主要思路一般人群行为危险因因素：吸烟；膳食不合理；酗酒；缺乏运动；精神压力与紧张高危人群在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容患者在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容疾病管理疾病管理第二部分慢性病管理实施方案PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH工作目标收集慢病信息对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。工作范围和内容工作范围建立慢病档案发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主县卫生局尽快发文落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定范围在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。定期随访高高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表危险因素控制随着年龄的升高患病率随着升高。且发生冠心病的机率也增高，每增加10岁，患脑卒中增加1-4倍全民健康生活方式开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。相关要求全国高血压的知晓率仅仅不到高血压病人的二分之一，有一半的人不知道；治疗率低，不按规范服药；控制率低，不能规范治疗导致高血压病患病人数持续增加，居高不下。全国患病人数约1.6亿，死亡率居心血管疾病的首位，致残率每年约有150万脑卒中患者有100多万都丧失了劳动能力。地域特点北方高于南方，城市高于农村，但是近年来农村高血压患者也普遍增多。人群分布特点男性普遍多于女性，而且年龄越小患病比老年人更加明显，35-49岁人群高血压年增长率比其他年龄组都高。人群分类危险因素缺少体力活动脑力劳动都患病高于体力劳动者。血脂高胆固醇和低密度脂蛋白增高引起动脉粥样硬化，导致高血压。糖尿病的心血管疾病发病比血糖正常人的10倍以上其他因素胆固醇和低密度脂蛋白增高引起动脉粥样硬超重肥胖是脑卒中发病的独立因素遗传性家族史中有心血管疾病病史可增加高血压的发病危险不同人群管理指标要求人群

管理指标

启动年工作要求

第3年工作要求

高危人群

膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%第三部分高血压患者健康管理服务规范PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH服务对象及内容服务对象及服务内容1服务对象：辖区内35岁以上原发高血压患者2高血压筛查：对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压，日常门诊；对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理；对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。3进食低脂肪低盐饮食、多食高纤维膳食，特别是多吃水果和蔬菜；戒烟限酒，控制血糖等等。服务对象及内容随访管理1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预7.对所有的患者进行有针对性的健康教育服务对象及内容降压要平稳，药物开始用小剂量，逐渐递增，直至血压能控制在正常范围内。忌突然换药或忽服忽停，否则因血压大幅度波动易导致意外。故有人建议，对老年收缩期高血压患者，初始降压目标可将收缩压高于190毫米汞柱者降至160毫米汞柱以下，收缩压在160～179毫米汞柱之间者使之降低20毫米汞柱。高血压患者要坚持科学合理的生活方式，适量的运动，戒烟限酒，保持心理平衡。降压注意事项服务对象及内容如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况服务对象及内容高血压表现多样化有的毫无症状，甚至有的人一生都无症状，有的表现头晕头痛烦燥等早期症状病人有头晕头痛，口渴、乏力、心悸、心慌。逐渐发展有的病人有视力障碍、眼底充血，恶心、呕吐、多尿、夜尿、甚至血尿，蛋白尿，未经治疗后期可发展为心衰、肾衰、急性心肌梗死，动脉血栓形成等晚期症状可发展为心衰、肾衰、急性心肌梗死，动脉血栓形成等。服务要求服务要求1如何筛查和发现高血压患者：高血压病人中除5％左右（症状性高血压）可通过手术等方法得到外，其余90％以上的病人都是高血压病，这些病人是一种慢性病，往往需要长期或终身服药。2积极应用中医药方法持这种态度的人，是自己对自己不负责任的表现，是极端错误的，一定要予以避免。3服务入档案长期不服药者则由于血压长期处于高水平，其本身可促进或加速心、脑、肾等重要器官的损害，甚至引起致残或死亡。因此，要认清降压治疗的重要意义，积极、有效、长期地控制血压至正常或理想水平。第四部分2型糖尿病患者健康管理服务规范PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH２型糖尿病筛查管理2型糖尿病高危人群工作中发现，生活方式指导每年至少测量1次空腹血糖1次餐后2小时血糖2型糖尿病高危人群工作中发现，生活方式指导每年至少测量1次空腹血糖1次餐后2小时血糖2型糖尿病高危人群工作中发现，生活方式指导每年至少测量1次空腹血糖1次餐后2小时血糖２型糖尿病筛查管理随访管理1.评估是存在糖尿病危急症状：是转诊，否2.询问上次随访到此次随访期间的症状3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动4.询问患者疾病史、生活方式5.了解患者服药情况6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分类干预：7.对所有的患者进行针对性的健康教育糖尿病危急症状血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病２型糖尿病筛查管理患病人口众多目前高血压患者是发病率最高，对人民健康危害最大的疾病之一全国18岁以上成年人高血压患病率18.8%，每年新增患者约600多万,其中有150多万人死于由于高血压引起的中风。现患人数约为1.6亿,涉及几千万个家庭,平均每4个家庭就有1个高血压病人。居民知晓率、治疗率、控制率低，患病率、死亡率、致残率却很高。服务要求1发现2型糖尿病患者社区卫生诊断和门诊服务等途径2型糖尿病患者健康管理2由社区、乡（镇）医生负责应主动与患者联系，保证管理的连续性随访方式3门诊就诊、电话追踪和家庭访视等积极应用中医药方法4告知服务内容，患者愿意接受服务加强宣传5告知服务内容，患者愿意接受服务服务入健康档案6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案考核指标糖尿病患者健康管理率：发现指标1年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％2按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％3管理人群血糖控制率：效果指标=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％非药物治疗有：一般治疗（合理休息、适当镇静）、饮食治疗、运动等。早期、轻度高血压病人，应在用降压药物前可先试用非药物治疗。3－6个月后复查血压，如多次测量血压均在正常范围内，可继续非药物治疗，并定期测血压；如症状明显，则应同时应用降压药物。对于中、重度高血压病病人在采取降压药物治疗的同时，也要配合非药物治疗，才能有效地控制血压。谢谢观看PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH亚浪diseases慢-性-病健康讲座LECTURELectureonhealthmanagementofchronicdiseasesLectureonhealthmanagementofchronicdiseases主讲人：亚浪部门：1知部门Lectureonhealthmanagementofchronicdiseases目录LectureonhealthmanagementofchronicdiseasesCONTENT生活方式对疾病的影响01慢性病的危害02慢性病的防治03diseasesLectureonhealthmanagementofchronicdiseasesLectureonhealthmanagementofchronicdiseases生活方式对疾病的影响PARTIMPROVETHELEVELOFPOLITICALTHEORYANDIDEOLOGICALAWARENESS.IN2020,THE99THANNIVERSARYPARTYBUILDINGAND90THANNIVERSARY01diseases疾病谱的变化与医学模式的转变01在急性传染病是影响国人健康和致死的重要因素。成立以来我国有效控制了霍乱、鼠疫、天花、回归热、斑疹伤寒、黑热病等严重影响危害人民健康的烈性传染病。1962年消灭了天花，比全球范围内的灭绝提前了十多年。通过扩大计划免疫，消灭或基本控制了诸如脊髓灰质炎、白喉、百日咳和麻疹等传染病。对付传染性疾病已有行之有效的疫苗、抗生素、消杀灭（消毒、杀虫、灭鼠）等手段，被称之为“三大法宝”。生物医学模式疾病谱的变化与医学模式的转变01diseases上世纪六十年代后期疾病谱发生了明显变化：大城市首先出现慢性非传染性疾病取代传染性、感染性疾病成为主导死亡原因。新中国成立以来2005年，我国年患病人次为50.8亿，其中多为高血压、糖尿病和脑血管病等常见病和多发病。生物·心理·社会医学模式疾病谱的变化与医学模式的转变01diseases目前我国城乡居民疾病死亡谱的前4位一致，都为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和呼吸系统疾病。死因调查前十位分别是：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢病、其他疾病、泌尿生殖系统疾病、传染病和寄生虫病。传染病因死亡人数慢性非传染病因死亡人数据有关统计资料表明，慢性非传染性疾病目前所引起的死亡已占我国人口死亡数的2/3。也就是说，每3个死亡人口中，就有2个是死于癌症、脑中风、冠心病这一类非传染性疾病。0102疾病谱的变化与医学模式的转变01diseases人口迁移加大了城市人口拥挤、就业竞争，加大了工作生活压力，相关疾病如心脑血管病增加。现在人们面临的健康问题——慢性病滋生的催化剂工业化和生态破坏引起的环境污染加重，环境危害带来的健康问题日益突出。不良生活方式如吸烟、过量饮酒、饮食结构变化对人体健康影响越来越明显。疾病谱的变化与医学模式的转变01diseases我国符合世界卫生组织关于健康定义的人群只占总人口数的15%。与此同时，有15%的人处于疾病状态，70%的人处于亚健康状态。而慢性病的预防须从亚健康开始，由此可见慢性病预防的迫切性。根据调查材料测算，估计我国20岁以上人口中，超重者不低于2.4亿，肥胖患者达3000万以上。超重与肥胖，正成为影响我国人口健康的一大公害。2001年中国亚健康学术研讨会上医学专家介绍15%疾病15%健康70%亚健康diseasesLectureonhealthmanagementofchronicdiseasesLectureonhealthmanagementofchronicdiseases慢性病的危害PARTIMPROVETHELEVELOFPOLITICALTHEORYANDIDEOLOGICALAWARENESS.IN2020,THE99THANNIVERSARYPARTYBUILDINGAND90THANNIVERSARY02慢性病的危害02diseases指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。这些疾病主要由职业和环境因素，生活与行为方式等暴露引起，如肿瘤、心脏血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病等等，一般无传染性。慢性非传染性疾病慢性病心脑血管病、高血压、高血脂、肥胖和超重……恶性肿瘤、呼吸系统、消化系统、循环系统……其他慢性病、糖尿病、呼吸道疾病、消化道疾病……慢性病的危害02diseases高血压患病率为18.8%现患人数1.6亿糖尿病患病率2.6%现患人数2000多万血脂异常患病率为18.6%现患人数1.6亿肥胖肥胖率为7.1%现患人数6000多万超重为2亿15—64岁成年人慢性患病率高达52%，死亡已占30%，50岁以上人群慢性病患病率达110%（因为部分人患有2种以上的慢性病）慢性病的危害02diseases国务院办公厅文件揭示：我国每天约20000人死于营养不平衡导致的慢性病，占全部死亡的70%以上。慢性病的发展趋势非常严峻，十年中，糖尿病患病率上升了305%，高血压上升了176%，脑血管病上升了106%，冠心病、肿瘤上升了60%。将各种因素、各种慢性病不完全统计，至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。糖尿病305%高血压176%脑血管病106%冠心病肿瘤60%慢性病的危害02在2009年调查资料中，城市居民慢性病导致的残障率达16.79‰（大城市达18.92‰），中重度占54.8%，而在行走和起居方面中重度失能占50%以上。城市老年人口比例迅速增加，慢性病患病率日益增高，尤其是心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因。残障率达16.79‰重度失能占50%糖尿病人比非糖尿病人发生冠心病、中风、尿毒症、失明的可能性分别是3倍、4-10倍、17倍、25倍。慢性病的危害02糖尿病发病后10年，有30%-40%的患者至少会发生一种并发症。青年期发病的糖尿病患者到50岁时有40%发展为严重肾病，需要血液透析和肾移植，否则只能坐待死亡。我国每年死于高血压并发症在150万人以上，致残人数达百万之多。糖尿病并发症神经病变视网膜病变5年30%-40%10年60%-70%20年90%10年40%-50%15年70%-80%15年后10%严重损失2%失明慢性病的危害02diseases2005年全国约有855万人死亡685万死于各类慢性非传染性疾病，86万死于损伤与中毒，67万死于各类感染性疾病。慢性疾病是导致我国居民过早死亡和寿命损失的重要一环。世界卫生组织一项研究报告，2009年全球有5000万余人死亡，其中55%死于慢性非传染性疾病。在中国，83%的死亡是由慢性疾病导致的。慢性病的危害02diseases2005年全国约有855万人死亡心脑血管病是国人首位的死亡原因，每年导致260万人死亡。占人口总死亡率的40%，平均每24秒就有一个中国人被心脑血管病夺去生命。据流行病学调查显示我国有1/3的人中年早逝,这是社会进步的倒退。中年早逝慢性病的危害02diseases1997年糖尿病的直接费用（医疗支出）和间接支出（误工、劳动力损失）是951亿美元，而2002年用在糖尿病这上面直接和间接的支出是1320亿，而且还在继续上升，到2020年的时候，用于糖尿病的支出会增加到1920亿美元。12009年世界卫生报告显示，慢性病导致了45.9%的全球疾病负担，而中国已达到60%以上，慢性非传染疾病是今后我国居民主要疾病负担。2慢性病的危害02门诊费用60%住院费用71%药店零售药品61%劳动力的短期失能1322亿，占整个损失的62%劳动力的长期失能占慢性病负担的71%早死5343亿，占了整个早死导致死亡的60%社会支持和照顾543.74亿，占所有社会支持和照顾的62%

2005年直接经济负担（慢性病治疗）2005年间接经济负担占国家的卫生总费用得64%，大约是6200亿。占国家的间接经济负担的64%，大约是8570亿。慢性病负担情况慢性病的危害02世界卫生组织每年大约1700万人死于心脑血管病，约占全球死亡人数的30%。据估计，到2020年，该类死亡预计占死亡总人数的73%，占疾病负担的60%。全球有10亿人超重或肥胖，而且据世卫组织预测，如不立即采取行动，到2015年这一人数将上升至15亿以上。我国卫生部截至2009年年底，我国60岁以上老年人口近1.67亿，占总人口的12.5%，且以每年约3%的速度增长。老年人口是慢性病发生的主要群体，而慢性病快速增加与人口老龄化问题将产生叠加效应，进一步增加患病人数，严重加剧家庭和社会负担，进而成为制约我国经济社会全面、协调、可持续发展的重要社会问题。慢性病的危害02慢性病主要的致病因素如吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病和缺乏运动等在中国人群中的分布已经相当广泛预计在未来数十年内，慢性疾病导致的死亡数会持续上升。慢性病以其高发病、高致残、高死亡、高疾病负担和高危险因素流行的特征，成为世界面临的重要卫生问题。01我国正处于慢性病预防控制阶段的有利时期，应该树立科学发展观，强化慢性病防治观念，加大投入，加强政府部门合作，合理配置卫生资源，促进健康公平性，努力实现人人享有降康的小康社会目标。02慢性病diseasesLectureonhealthmanagementofchronicdiseasesLectureonhealthmanagementofchronicdiseases慢性病的防治PARTIMPROVETHELEVELOFPOLITICALTHEORYANDIDEOLOGICALAWARENESS.IN2020,THE99THANNIVERSARYPARTYBUILDINGAND90THANNIVERSARY03慢性病的防治03我国吸烟人数为3.5亿，被动吸烟危害的人数高达5.4亿。每年死于被动吸烟的人数超过10万。我国居民现在饮酒率为21%，年龄范围15-74岁。65.39%的饮酒者健康饮酒状况不合格。0.51%的饮酒者具有正确饮酒观念。我国成人高血压患病率为18.8%，现患人数1.6亿。我国成人血脂异常患病率为18.6%，血脂异常现患人数达1.6亿。肥胖率为7.1%，估计现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万。吸烟饮酒高血压肥胖危险因素慢性病的防治03危险因素的控制措施吸烟高血压饮酒减少烟草供应：消灭非法烟草贸易、加强跨国烟草制品贸易监测，减少烟草需求：提高烟草价格，实施烟草税收措施；立法禁烟；制订烟草成分及排放物检测、测量准则；宣传教育。不吸烟；坚持适量体力活动；合理膳食，适当限制钠盐及脂肪摄入，增加蔬菜与水果摄入；节制饮酒；保持正常体重，超重和肥胖者应减轻体重；心理平衡。允许饮酒最小年龄界定；高税高价；限制高度酒的生产和销售；谨慎发放酿酒销售酒的商家；加强对汽车驾驶员的酒精监测，严惩酒后驾驶、酗酒闹事等违法行为。改变膳食、增加体力活动、矫正引起过度进食或活动不足的行为习惯、鼓励摄入低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物，富含微量元素和维生素的膳食。超重与肥胖慢性病的防治0301.急性传染病在60年代以前是导致国人死亡的重要